Discussão
Três aspectos distintos merecem nossa consideração: epistaxe, topografia da aura e história natural. / p>
Este é o terceiro relato de epistaxe induzida por enxaqueca, mas o primeiro envolvendo aura. A epistaxe apareceu entre o pico de severidade da cefaléia e o início de sua resolução, semelhante às descrições anteriores. Portanto, pode ser considerado um sintoma da fase de resolução da enxaqueca. Esse perfil cronológico é compatível com um dos conceitos clássicos de resolução da enxaqueca (estado lítico ou resolução por secreção) que pode incluir vômitos, diurese, lacrimejamento, sudorese ou epistaxe. A co-ocorrência de cefaleia latejante e epistaxe pode ser devida à ativação do sistema trigeminovascular, causando vasodilatação de ramos dependentes das artérias carótidas interna e externa. No entanto, essa hipótese atraente apresenta uma fraqueza epidemiológica: a enxaqueca é comum, mas as descrições de enxaqueca com epistaxe são raras. A falta de casos semelhantes relatados é intrigante. A escassez pode ser decorrente da desvalorização desse sintoma ou da falta de anamnese guiada. Curiosamente, as descrições de pessoas que sofrem de enxaqueca com epistaxe podem ser encontradas em sites não científicos.
A inclusão de uma pergunta específica sobre epistaxe nos questionários dos centros de pesquisa de cefaléia nos permitiria estimar a prevalência, o momento e as características desses episódios durante as crises de enxaqueca, contribuindo para um melhor entendimento dos mesmos.
A aura apresentava uma topografia peculiar, inconsistente com a semiologia neurológica analítica clássica. A afasia motora era acompanhada de fraqueza, mesmo quando era na mão esquerda. A coexistência de sintomas de afasia e aura na mão não dominante foi previamente documentada. É bem sabido que a paresia da mão é praticamente universal na SHM, enquanto os membros inferiores e a face são afetados apenas na metade dos casos. Nesse caso, o membro inferior foi acometido por fraqueza na ausência de déficits afetando a face ou o membro superior. A localização da cefaleia não era contralateral à aura, conforme descrito anteriormente. Este conjunto de evidências sugere que a depressão alastrante pode iniciar de maneira estereotipada no córtex occipital (escotoma cintilante típico) e se espalhar silenciosamente anteriormente ou afetar o córtex cerebral de maneira desigual. O córtex frontal medial (ou estruturas subcorticais) foi afetado em episódios de aura crural e as áreas somatossensoriais e motoras primárias da convexidade foram relativamente poupadas. Esses achados apoiam o conceito de que os fenômenos fisiopatológicos da enxaqueca são bilaterais e pan-cerebrais, independentemente da lateralidade de suas manifestações clínicas caprichosas.
A história natural desta doença tem algumas peculiaridades. Começou com MA aos 20 anos de idade e apenas 15 anos depois o paciente apresentou três episódios de SHM seguidos de remissão progressiva (canto do cisne da enxaqueca). Pode-se argumentar que se trata de uma coincidência de dois tipos de enxaqueca. No entanto, o escotoma cintilante, que é estereotipado e distinto, é comum aos episódios MA e SHM. Supondo que o paciente sofra de uma única doença, o presente caso parece demonstrar que o aparecimento de auras complexas requer interações improváveis entre condições ambientais e endógenas em indivíduos com predisposição genética.
Curiosamente, o filho do paciente teve episódios semelhantes de MA. Alguns parentes assintomáticos de pacientes SHM podem ser geneticamente afetados, mas não sujeitos a gatilhos fortes o suficiente. Será interessante ver se nosso diagnóstico evoluirá para enxaqueca hemiplégica familiar, que geralmente ocorre em casos ‘esporádicos’.