PMC (Português)

Discussão

Considerando a raridade relativa das radiculopatias C8-T1 em comparação com a síndrome do túnel cubital, 123 suspeitamos que existe uma disparidade paralela na experiência com essas condições entre os cirurgiões de coluna. A sobreposição de manifestações clínicas complicam ainda mais o diagnóstico.236 Com relação à disfunção motora, muitos recursos educacionais (livros, artigos de revisão, sites da Web, etc.) ou tabelas e figuras neles encontradas descrevem pouco mais do que os padrões “clássicos” de preensão / flexor de dedo e abdutor de dedo fraqueza para lesões C8 e T1, respectivamente.569101112 Esta abordagem simplista é insuficiente para a diferenciação de radiculopatias C8-T1 e síndrome do túnel cubital. Os meandros da anatomia do nervo ulnar são essenciais para chegar ao diagnóstico correto e para o uso adequado de estudos diagnósticos como como EMG, NCS e imagem de ressonância magnética. Realizamos este estudo para avaliar a capacidade dos cirurgiões de coluna em diferenciar radiculopatias C8-T1 da síndrome do túnel cubital.

Nossos resultados sugerem que mesmo aqueles que podem se considerar especialistas na cirurgia da coluna cervical pode ter conhecimento inadequado dos miotomos e dermátomos C8 e T1. Menos de dois terços (63%) de 24 ortop cirurgiões da coluna édica e neurológica foram capazes de caracterizar a distribuição sensorial do nervo ulnar. Nenhum conseguiu identificar corretamente os músculos intrínsecos da mão que são inervados pelas raízes nervosas C8-T1, mas não pelo nervo ulnar.

O nervo ulnar fornece sensação à metade medial do quarto dedo, todo o quinto dedo e borda ulnar da mão (Fig. 1) .13 Esta distribuição sensorial aplica-se aos lados palmar e dorsal da mão e dos dedos.13 Em contraste, o nervo mediano serve à palma medial, bem como a toda a superfície palmar e dorsal distal dos 3,5 dígitos laterais.13 O nervo ulnar não fornece sensação ao antebraço medial, que é inervado pelo nervo cutâneo antebraquial medial.13 C8 e T1 suprem o nervo cutâneo antebraquial medial através do cordão medial do plexo braquial, surgindo entre pescoço e extremidade superior proximal (Fig. 2) .13 Portanto, uma lesão ulnar no cotovelo – um local comum de compressão ou trauma – resultaria em anestesia da mão e dedos ulnar, mas não do antebraço.313 Além disso, perda de sensação iso localizado na palma da mão ventral e o quinto dedo é suspeito de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.13 A sensação dorsal é fornecida pelo ramo sensorial dorsal do nervo ulnar, que se ramifica aproximadamente 5 a 6 cm proximal ao estiloide ulnar.13

Em relação às funções motoras servidas pelo C8 –T1 raízes e nervo ulnar, todos menos cinco músculos intrínsecos da mão são inervados por este último.13 O abdutor e flexor curto do polegar, oponente do polegar e dois lumbricais laterais são inervados por C8-T1 via nervo mediano, entrando na mão através do túnel do carpo. 13 O mnemônico AbOF the Law pode ser útil – o abdutor (Ab) e flexor (F) pollicis brevis, oponens pollicis (O) e lumbricais laterais (Law) estão “acima da lei” que os músculos intrínsecos da mão são ulnar-inervados. Ao examinar especificamente esses cinco músculos (fig. 3), pode-se diferenciar entre a síndrome do túnel cubital, que deixa sua força motora intacta, e as radiculopatias C8-T1, que resultariam em fraqueza. Por exemplo, o abdutor curto do polegar eleva o polegar em torno da articulação metacarpofalangiana a 90 graus em relação ao plano da palma (Fig. 3B). Sua força é testada pelo examinador tentando aduzir o polegar no mesmo plano ou paralelo à palma da mão. Os lumbricais geram flexão nas articulações metacarpofalangeanas e extensão nas articulações interfalangeanas (Fig. 3C). O flexor curto do polegar dobra o polegar na articulação metacarpofalangeana aproximadamente no mesmo plano da palma da mão (Fig. 3D), e o oponente permite que o polegar entre em contato com o quinto dedo (Fig. 3E). Por último, apesar desses padrões de inervação motora canônica, a possibilidade de vias neurais anômalas mediano-ulnares, como uma anastomose de Riche-Cannieu ou Martin-Gruber, deve ser mantida em mente. 1415

Embora todos os médicos pesquisados estivessem atualmente praticando cirurgiões de coluna, este estudo revela um grau surpreendentemente baixo de conhecimento sobre a diferenciação entre radiculopatias C8-T1 e túnel cubital síndrome. Em grande parte, esses resultados podem ser atribuídos ao componente da coluna vertebral, ou à falta relativa dele, empregado na escola médica moderna e nos currículos de treinamento de residentes. Curiosamente, os detalhes mais precisos, embora cruciais para o diagnóstico, da função da mão, no que se refere a distúrbios da coluna vertebral, são frequentemente negligenciados. De fato, mesmo a educação básica em medicina musculoesquelética parece faltar nos Estados Unidos, apesar da enorme carga socioeconômica que essas condições colocam no país.161718 Recentemente, Scher et al demonstraram uma escassez substancial de conhecimento sobre as condições comuns de cirurgia de extremidade superior / mão e residentes de medicina de emergência.16 Felizmente, parece que aumentar o tempo dedicado à educação dos membros superiores na escola de medicina (de aproximadamente 7 para 21 horas) melhora a confiança no desempenho de exame físico relevante.19 Recomendamos acréscimos análogos aos currículos de coluna. Além disso, os autores dos livros didáticos também devem se esforçar para fornecer instruções adequadas sobre o exame físico. Os riscos inerentes ao ensino de técnicas de exame excessivamente simplistas podem, em última análise, não compensar seus benefícios, incutindo uma falsa sensação de segurança no examinador.

É nosso entendimento que este é o primeiro estudo a avaliar diretamente aspectos fundamentais de conhecimento anatômico entre uma coorte de cirurgiões de coluna. Em nossa estimativa, as questões utilizadas foram abrangentes e diretas. Consequentemente, esses resultados podem fornecer informações sobre deficiências específicas na educação médica atual. Ainda assim, esta investigação não é sem limitações. Um pequeno número de cirurgiões foi consultado. Portanto, deve-se ter cuidado antes de generalizar esses achados para a comunidade de cirurgiões de coluna em geral. Além disso, os participantes estavam participando de um curso de coluna cervical, de modo que o estudo pode carecer de validade externa ao tentar generalizar seus resultados para os cirurgiões que se concentram na patologia toracolombar. O pequeno número e a falta de dados demográficos relativos especificamente aos que responderam à pesquisa impediram qualquer análise estatística aprofundada do desempenho. Os participantes também tiveram pouco incentivo para responder com o melhor de suas habilidades e não havia meios de avaliar a confiança de cada cirurgião em suas respostas. Na prática, um cirurgião deveria se sentir desconfortável com um diagnóstico ou a importância de um déficit neurológico , um texto confiável, recurso da Internet e / ou colega poderia ser facilmente consultado antes de prosseguir. Essas alternativas não foram utilizadas durante a aplicação de nosso questionário.

Em conclusão, mesmo atualmente praticando cirurgiões ortopédicos e neurológicos da coluna cervical pode não ter conhecimento completo da neuroanatomia ulnar e C8-T1. Para evitar erros de diagnóstico, todo cirurgião de coluna deve estar intimamente ciente das sequelas motoras e sensoriais das radiculopatias C8-T1. Claro, não esperamos que nossos colegas busquem a cirurgia sem o corroboração de imagem avançada, mas a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são caras e não sem risco para o paciente. Além disso, EMG e NCS podem facilitar o diagnóstico adequado de radiculopatias C8-T1 e síndrome do túnel cubital, 2356 mas essas e outras modalidades semelhantes não devem servir como desculpa para uma familiaridade inferior com a anatomia fundamental.