DISCUSSÃO
Nossos resultados enfatizam que a dor residual deve ser vista como um desfecho essencial ao investir no resultado da cirurgia de hérnia. Após 24 a 36 meses, quase 30% dos pacientes relataram alguma forma de dor ou desconforto e cerca de 6% de todos os pacientes relataram dor inguinal de tal intensidade que atrapalhou sua concentração nas atividades da vida diária durante a semana anterior ao acompanhamento . Em contraste, a incidência cumulativa de 6 anos de reoperação por recorrência foi relatada como 4,5% .4 Além disso, essa dor causou incapacidade social, interferindo em atividades como caminhar, ficar de pé e sentar em 11,3% a 14,2% dos tratados cirurgicamente pacientes. A prevalência de dor de longo prazo nesta população de pacientes suecos está de acordo com os dados relatados por Bay-Nielsen e Poobalan3,8, mas difere substancialmente da experiência de Condon9, que descobriu que a dor crônica ocorreu em menos de 1%.
Das variáveis que foram independentemente associadas a um risco aumentado de dor residual, ou seja, idade, nível de dor antes da operação, técnicas envolvendo abordagem anterior e complicações pós-operatórias, apenas a técnica operatória e as complicações podem ser potencialmente controladas pelo cirurgião. As complicações pós-operatórias foram associadas a um risco aumentado de dor de longo prazo em nosso estudo. Outros não encontraram essa ligação.10 Na maioria dos estudos, entretanto, 3,8,11–15 complicações não parecem ser avaliadas em relação à dor residual. Nossos resultados indicam que as complicações pós-operatórias podem servir como uma variável intermediária importante, 16 útil em sistemas de melhoria sistemática que visam diminuir o risco de dor pós-hipertensiva a longo prazo. No entanto, deve ser enfatizado que as associações relatadas neste estudo observacional não representam necessariamente relações causais. Embora ninguém contestasse a conveniência de reduzir as complicações pós-operatórias, dados de ensaios clínicos randomizados suficientemente grandes são necessários para provar que tais esforços também reduziriam o risco de dor a longo prazo.
Operações por abordagem posterior (ou seja, operações laparoscópicas e abertas posteriores) mostraram, em ou estudo, causar menos dor do que operações por incisão na virilha. Nosso estudo não teve poder suficiente para detectar vantagens clinicamente importantes de métodos de reparo específicos. Portanto, diferenças podem muito bem existir. Quando combinadas em uma categoria, as técnicas cirúrgicas que não envolvem dissecção da virilha foram associadas a uma menor prevalência de dor residual após 24 a 36 meses, em comparação com as técnicas que requerem dissecção da virilha. Em vista do caráter ad hoc desta análise, no entanto, recomenda-se uma interpretação cautelosa. Os resultados de recentes ensaios clínicos randomizados comparando o reparo laparoscópico TEP ou TAPP com o reparo de tela livre de tensão aberta são conflitantes. Alguns estudos resultaram em uma prevalência mais baixa de dor pós-operatória no grupo laparoscópico, 12,13,17 enquanto outros não mostraram nenhuma diferença entre os braços de tratamento.11,14 Nosso achado, se verdadeiro, deve ser pesado contra um risco possivelmente aumentado de recorrência com tais técnicas, conforme indicado em alguns estudos.11,18
Em nosso estudo, um alto nível de dor pré-operatória indicou um risco aumentado de dor de longo prazo, conforme relatado também por Poobalan et al8 e Courtney et al.15 Isso pode sugerir que a doença da hérnia já era complicada antes da cirurgia em alguns pacientes; alongamento, aprisionamento e / ou inflamação dos nervos locais são mecanismos concebíveis, mas a suscetibilidade psicológica ou o aumento da sensibilidade à dor também podem desempenhar um papel. Além disso, a dor antes da operação também pode ter se originado de outras condições além da hérnia e persistirá após a operação. Uma terceira possibilidade é que variações interindividuais na maneira de comunicar sentimentos subjetivos podem ter afetado o relacionamento observado. Uma inclinação geral para relatar dor e outras sensações de forma exagerada provavelmente persistirá antes e depois da operação, assim como a propensão para ser estóico. No entanto, uma interpretação cautelosa desses resultados é necessária, uma vez que a resposta à questão da dor pré-operatória é a lembrança do nível de dor pelo paciente. A complexidade da dor inguinal é sublinhada pelo fato de que uma proporção substancial de pacientes também relatou dor de virilha contralateral não tratada. Estudos de intervenção randomizados são necessários para responder à questão se investigações pré-operatórias especiais e / ou manejo personalizado, por exemplo analgesia e anestesia especialmente adaptadas ou técnicas cirúrgicas atraumáticas particularmente, podem diminuir o risco de dor a longo prazo entre pacientes com doenças altos níveis de dor pré-operatória.
Os pontos fortes de nosso estudo incluem a abordagem de base populacional e o grande tamanho da amostra, embora muito pequeno para estimativas precisas em relação a fatores como técnica operatória. A prevalência de dor residual após a cirurgia de hérnia estimada neste estudo é considerada como um espelho dos resultados de base populacional na Suécia, uma vez que os cuidados de saúde baseados em hospitais, na prática, são baseados na população e se referem apenas a áreas de captação hospitalares mutuamente exclusivas. Uma desvantagem importante é que não incluímos pacientes que foram submetidos a nova cirurgia inguinal durante o período de acompanhamento de 24 a 36 meses. De acordo com o registro, a proporção da coorte do ano 2000 que foi reoperada durante nosso período de acompanhamento foi de 1,5%. Algumas dessas reoperações podem ter sido motivadas por dor inguinal com ou sem recorrência perceptível da hérnia, o que pode levar a uma subestimação da prevalência de dor pós-operatória intensa. Outra limitação é a falta de avaliação clínica dos pacientes que referiram dor residual. Embora o questionário contivesse perguntas que foram elaboradas para capturar recorrências óbvias, alguns dos pacientes com dor residual ainda podem ter uma hérnia recorrente.
A cirurgia de hérnia até agora tem se concentrado em tentativas de reduzir o risco de recorrências, mas a prevenção da dor de longo prazo pode exigir outras abordagens. Até certo ponto, entretanto, os esforços para reduzir a taxa de recorrência provavelmente coincidem com aqueles necessários para evitar a dor residual. Consistente com essa suposição é o fato de que as complicações pós-operatórias são um importante fator de risco tanto para recorrência19 quanto para dor de longa duração. Embora não comprovado em estudos controlados, uma técnica meticulosa na dissecção provavelmente diminuirá o risco de recorrência, bem como de dor. Ao considerar outros aspectos da cirurgia, como a escolha do reparo, o risco de dor a longo prazo pode ter que ser pesado em relação ao risco de recorrência. Além disso, medidas cuidadosas para controlar a dor em pacientes mais jovens e pacientes com alto nível de dor pré-operatória são campos potenciais importantes de melhoria e pesquisa. Uma etapa óbvia necessária para possibilitar a melhoria em relação ao endpoint de dor de longo prazo é incluir a avaliação da dor após alguns anos em sistemas de garantia de qualidade para cirurgia de hérnia.