PMC (Português)

CIRURGIA

Apesar dos sintomas e sinais serem típicos, o primeiro plano de tratamento deve ser o tratamento conservador e a cirurgia deve ser realizada quando o tratamento conservador não é bem sucedido. Em outras palavras, é necessário considerar a cirurgia pelo menos 3 meses após o início dos sintomas.

Existem poucos artigos de revisão sobre hérnia de desportista. Salvador Morales Conde discutiu o diagnóstico e os métodos de tratamento para desportistas com dor inguinal crônica e sugeriu que a cirurgia só deveria ser realizada em caso de insucesso do tratamento conservador. Após a operação, o esportista retorna ao esporte cerca de 3 meses depois. A maioria dos casos cirúrgicos permite o retorno à atividade completa sem dor (33).

As opções de tratamento cirúrgico são laparoscópica (TEP ou TAPP) e reparos de hérnia inguinal abertos (com ou sem tela) (Tabela 2). A superioridade da técnica laparoscópica ou da técnica aberta, realizada por mãos experientes, não foi demonstrada até o momento. Foi relatado que todos os métodos de tratamento cirúrgico produzem bons resultados em 60–80% dos casos; entretanto, requerem um longo tempo de recuperação pós-operatória (34). O tratamento cirúrgico deve ter como objetivo superar a pressão anormal no canal inguinal e fraqueza na parede posterior por meio de reparo com ou sem tela. A ausência de estudos prospectivos randomizados comparando as técnicas laparoscópica e aberta é motivo de discussão sobre o tratamento. Os estudos realizados geralmente investigaram o tratamento conservador e a prevenção da dor inguinal relacionada ao adutor.

Os métodos TEP e TAPP laparoscópicos são procedimentos com resultados semelhantes aos da cirurgia de hérnia aberta (dor pós-operatória, retorno à atividade regular, taxa de recorrência) (2). Foi relatado que 90% dos esportistas submetidos à cirurgia laparoscópica são capazes de retornar aos esportes com sucesso dentro de 1-3 meses (35-37).

Paajanen comparou (38) a cirurgia laparoscópica (TEP) e o tratamento conservador (2 meses de fisioterapia ativa, injeção de esteróides, anti-inflamatórios não esteróides) em um estudo prospectivo randomizado onde foi relatado que a dor inguinal crônica diminuiu após o mês 1 e os esportistas poderiam retornar aos esportes no mês 3 (p < 0,001). No entanto, deve-se ter em mente que 10% dos pacientes neste grupo receberam tenotomia aberta pré-operatória. Em outro estudo onde o TEP foi realizado, foi relatado que 58% dos esportistas não apresentaram anormalidades anatômicas durante a cirurgia e 93% deles retornaram aos esportes no mês 1 (35). Na técnica aberta, uma tela que é fixada principalmente nos músculos móveis e sem alongamento, estruturas fixas é colocada laparoscopicamente na parede inguinal e no tubérculo público do ângulo posterior e fornece suporte firme para o tendão conjunto danificado. Desta forma, a pressão muscular nesta área vulnerável é reduzida em desportistas em exercício. Considera-se que a dilatação do balão resulta em aumento do tecido cicatricial na área neuralizada e dolorida e contribui para o alívio da dor com esse efeito. Colocar a tela atrás do tendão conjunto e do osso púbico teoricamente oferece um suporte mais forte em comparação com o reparo aberto de hérnia anterior. A técnica pré-peritoneal é menos traumática do que a intra-abdominal ou anterior. Dor pós-operatória e complicações da ferida são menores em comparação com a técnica aberta. Garante baixa morbidade e rápido retorno à atividade esportiva plena (35). Além disso, pensamos que a dissecção lateral realizada durante a TEP garante a identificação de hérnia sutil ou em estágio inicial, e que a neurólise causada pela dissecção contribui para um maior alívio da dor. Acreditamos que uma tela colocada via TEP é mais vantajosa do que uma técnica aberta, pois fornece suporte mais fisiológico e menos traumático para a estabilidade pélvica. Como uma técnica minimamente invasiva em mãos experientes, o TEP reduz o tempo necessário para um retorno completo à atividade esportiva. Graças aos métodos TAPP ou TEP, pequenos defeitos diretos ou indiretos que não puderam ser identificados clinicamente podem ser identificados por uma inspeção cuidadosa do orifício miopectineal (Figura 4,, 5) .5). Além disso, o cirurgião pode observar outros potenciais locais de hérnia femoral ou obturadora (23).Van Veen (36) especificou que a patologia poderia ser identificada em 80% dos pacientes por meio da técnica TEP, e que a colocação de tela na parede posterior com o objetivo de fortalecê-la partindo do pressuposto de que há dano sutil mesmo em casos com nenhuma patologia detectável produziu bons resultados clínicos em desportistas com dor inguinal idiopática. Eles relataram que uma hérnia de início recente foi identificada em 65% e hérnia inguinal verdadeira em 35% dos pacientes em uma série de 55 desportistas. Estudos recentes recomendam que o tratamento cirúrgico deve ser selecionado como o primeiro método de tratamento, pulando o tratamento conservador para tratar a dor inguinal em desportistas (39). Pode-se afirmar que nossa própria prática também está em paralelo com a literatura nesse sentido. Apenas 40% dos pacientes para os quais oferecemos tratamento conservador puderam retornar às suas atividades esportivas normais. Observamos que a grande maioria desses pacientes necessita de tratamento cirúrgico. Estamos convencidos de que o tratamento cirúrgico terá um papel muito mais estabelecido no tratamento da hérnia do esportista.

Hérnia incipiente detectada durante TEP

Fraqueza na fáscia transversa durante TEP (a) e colocação de malha (b)

Muitos cirurgiões reconheceram que a terapia laparoscópica, que tem uma popularidade crescente entre os tratamentos cirúrgicos, garante um retorno eficaz e mais rápido à atividade esportiva completa (87–92% dos pacientes em 2–8 semanas) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) afirmou em seu estudo que 97% de seus pacientes retornaram à atividade esportiva plena em 2–3 semanas. Além disso, em nossa experiência, todos os nossos 20 pacientes com hérnia de esportista que tratamos com técnica cirúrgica voltaram às atividades leves no final da semana 2-4 e atividades esportivas completas no final da semana 6. Já que os esportistas prestam atenção ao período de remissão após a cirurgia, a intervenção laparoscópica pode ser o método mais apropriado. Embora o método TAPP produza resultados semelhantes, concluímos que TEP é mais vantajoso do que TAPP, uma vez que causa menos dor e tem menor risco de causar danos aos órgãos intra-abdominais. No entanto, a TEP pode não ser realizada devido a cirurgia de próstata ou cirurgia abdominal inferior anterior. Embora o método de portal único seja preferido com questões estéticas, a duração da cirurgia é mais longa em comparação com o TEP padrão (39).

A crítica à técnica laparoscópica afirma que a patologia está na origem do reto abdominal no osso púbico e tendão conjunto, e que a pressão sobre os nervos ilioinguinal e genitofemoral precisa ser eliminada, o que só pode ser garantido com uma abordagem anterior (1). Porém, em um dos estudos recentes, Lloyd respondeu a essas críticas afirmando que era possível superar os sintomas relacionados à patologia do ligamento inguinal por meio da incisão laparoscópica do ligamento, colocação de tela e reforço da virilha. Ele também especificou que a patologia era semelhante a “cotovelo de tenista” e os sintomas poderiam ser resolvidos com a mobilização do ligamento do tubérculo púbico (40).

Para esportistas com sintoma de dor persistente na região inguinal após cirurgia e tendocalcinose, conforme observado na ultrassonografia, uma tenotomia do músculo adutor longo é recomendada. A tendinite adutora pode ser observada em pacientes com estabilidade pélvica perturbada juntamente com parede inguinal fraca (36). Rossidis (8) recomenda que TEP e tenotomia adutora longa aberta de rotina deve ser realizado simultaneamente. Ele relatou que isso permitiu aliviar o estresse no músculo reto abdominal com o fortalecimento da parede inguinal posterior e tenotomia para que o retorno precoce ao esporte fosse possível por meio da reabilitação pós-operatória. Alguns cirurgiões também realizaram um procedimento laparoscópico onde eles incisou o trato iliopúbico de sua origem, mobilizou o nervo ilioinguinal e posteriormente colocou uma tela (43, 44). A tenotomia pode ser necessário posteriormente para aliviar a dor causada por tendinopatia adutora. Além disso, o reparo profilático também pode ser feito durante a TEP em virilhas contralaterais assintomáticas (39). A hérnia do esportista é tratada por métodos laparoscópicos e abertos com base na preferência, experiência e domínio do cirurgião. Não há estudos prospectivos randomizados que indiquem se algum dos métodos é superior a outros. É possível dividir as cirurgias abertas em suturas e com telas. Os reparos com tela aberta são variações da técnica de Lichtenstein. Os reparos de sutura são intervenções que muitas vezes são realizadas em caso de hérnia de esportista. Os reparos de sutura abertos passaram a ser preferidos com menos frequência hoje, uma vez que levam a mais dor por obliterar o defeito da hérnia e criar tensão e exigir mais analgesia.Uma vez que o cirurgião precisa de estabilização na pelve anterior para hérnia de esportista, a origem do músculo reto abdominal é frequentemente alargada e a tensão é criada (fixação do reto abdominal ou reto / espaço do tendão conjunto), ou o reparo de sutura é realizado para fortalecer o inguinal posterior parede, entretanto, apresenta período de remissão mais longo do que o reparo sem tensão com tela (2). Para a hérnia de esportista, os métodos de cerzido Shouldice, Bassini, Mc Vay e Maloney são usados de maneiras modificadas (2). Meyers (45, 46) realizou uma cirurgia de plicatura suturando a extremidade ínfero-lateral da fáscia do reto abdominal ao púbis e ligamento inguinal. Ele considerou contrair e endurecer as estruturas ao redor do púbis na origem do reto abdominal. Além disso, ele também tinha como objetivo eliminar o desequilíbrio da musculatura pélvica realizando tenotomia nos adutores contraídos em alguns pacientes. Ele realizou 5.500 cirurgias em um grupo de 8.500 pacientes e relatou que 95,3% dos esportistas retornaram ao esporte no terceiro mês do pós-operatório. Muschaweck e Berger (47, 48) relataram a técnica de reparo “mínimo” da fáscia transversal sob anestesia local. Muschaweck se concentrou neste ponto na prática, pois considerou que a razão essencial por trás da dor na hérnia de esportista era a pressão no ramo genital do nervo genitofemoral. A protuberância ou defeito na parede inguinal posterior é esticado e o tecido mole permanece intacto. Se o ramo do nervo genitofemoral parece patológico ou sob pressão, é ressecado. Em 20% dos pacientes, esse nervo foi ressecado e o exame histológico encontrou fibrose perineural em 100% (47). Um colar muscular é feito da fáscia da parede oblíqua interna para reparar a fáscia transversal sem tensão e proteger os nervos contra irritação mecânica. A extremidade do reto abdominal é suturada ao púbis e ori apropriado a tração muscular é restaurada (47). Muschaweck e Berger (47, 48) trataram 129 pacientes usando a técnica de reparo mínimo entre 2008 e 2009 e relataram que 78,9% deles ficaram sem dor no dia 14 e seus escores de dor diminuíram de 6 para 1 na semana pós-operatória 4. Eles afirmaram esse retorno total aos esportes foi de 83,7% no final da semana 4 e sugeriu que sua técnica era segura e eficaz.

Os reparos de tela anterior abertos (reparo de Lichtenstein) são um método de reparo sem tensão e os esportistas podem retornar à plena atividade ao final de 5–8 semanas. Pode ser realizada por meio de anestesia local ou sedação, e também pode ser adicionada uma ressecção do nervo ilioingual. Brown relatou que tratou com sucesso 98 jogadores de hóquei com uma taxa de sucesso de 97% usando telas de PTFE. Uma vez que identificaram tecido cicatricial e impacto do nervo no nível oblíquo externo, eles rotineiramente realizaram a ressecção do nervo (49). Garvey (19, 50) recomendou reparo da parede inguinal posterior (Maloney darn hernioraphy), reparo do tendão conjunto (técnica de Hyde com sutura de Prolene), tenotomia parcial do adutor longo transverso e mobilização do nervo obturador para reconstrução da virilha. Além disso, ele afirmou que a tenotomia reduziu a dor relacionada à carga e não resultou em perda significativa da função de outros músculos adutores (magnus, brevis, pectineus); no entanto, a perda de força adutora resultou em desequilíbrio de poderes na sínfise púbica, perturbando assim a estabilização pélvica e relatou que os resultados a longo prazo deste método não eram claros.

Em nossa clínica, 37 pacientes, que eram todos do sexo masculino, com média de idade de 22,5 anos (18–31) foram avaliados entre 2011–2014 com o diagnóstico de hérnia de esportista. Realizamos reparo laparoscópico em 20 pacientes com base no diagnóstico de hérnia de esportista (TEP: 16, TAPP: 4). A dissecção pré-peritoneal não pôde ser realizada em 4 pacientes devido a uma cicatriz de incisão de Mc Burney e o TAPP foi escolhido. A decisão de correção de hérnia laparoscópica foi tomada para 15 pacientes desde que a dor inguinal emergente com exercício foi retomada após o tratamento conservador de 12 semanas, e para 5 pacientes desde que seus sintomas retornaram no ano seguinte, embora seus sinais clínicos tenham regredido após o tratamento conservador, e o reparo foi executado. As decisões para a cirurgia foram tomadas no conselho multidisciplinar do desportista herniário, composto por equipes de ortopedia e fisioterapia Dezessete pacientes responderam ao tratamento conservador e o tratamento cirúrgico não foi aplicado nesses pacientes. Nossos pacientes começaram seus exercícios na semana 4 após a cirurgia e retomaram suas atividades esportivas normais no final das semanas 6–8. Ao final de um período de acompanhamento de 18 (6–38) meses em média, determinamos que todos os nossos pacientes continuaram suas carreiras esportivas profissionais sem dor inguinal (Tabela 3). Preferimos o método TEP laparoscópico em nossa clínica para o tratamento de hérnia de esportista e acreditamos que esse método é mais seguro e eficaz.