Era uma vez uma regra de 30 apnéia usada pelo Medicare para determinar a candidatura ao tratamento de pressão positiva nas vias aéreas (PAP). A origem desta regra é um tanto obscura, mas provavelmente foi baseada nos estudos iniciais de apneia obstrutiva do sono (AOS) no início dos anos 1970.1 Para caracterizar as manifestações da AOS em comparação com um grupo de controle, o critério de inclusão foi estabelecido como sendo pelo menos 5 apneias / h durante uma polissonografia de 6 horas – portanto, 30 apneias. Esta regra não reconhecia a existência de hipopneias e complicou a definição prática de distúrbios respiratórios do sono, pois rapidamente ficou claro que muitos pacientes expressavam padrões polissonográficos caracterizados por hipopneias – sejam elas quais forem – em vez de apneias.2 Durante a divisão Em estudos noturnos, os técnicos do sono literalmente contavam as apnéias até que o limite fosse alcançado, quando a titulação do PAP pudesse começar. Freqüentemente, havia tempo insuficiente restante para identificar com sucesso o tratamento PAP eficaz. Houve também ocasiões em que as hipopneias foram classificadas como apneias para facilitar o tratamento necessário, na esperança de que os registros não fossem auditados. Mais importante ainda, usando a regra de 30 apnéia, muitos pacientes não se qualificaram para o pagamento do tratamento necessário por meio de seu provedor de seguros.
O primeiro esforço abrangente para definir hipopnéias foi publicado em 1999.3 Este relatório concluiu que era não é necessário “distinguir hipopneias obstrutivas de apneias porque ambos os tipos de eventos têm fisiopatologia semelhante.” Essa definição um tanto vaga e talvez excessivamente flexível não resolveu a controvérsia relacionada à regra da apnéia 30. Em 2001, o Comitê de Revisão de Prática Clínica da Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) publicou um documento de posição que recomendava critérios específicos para a definição de hipopneia.4 A definição avançada foi a usada no Sleep Heart Health Study: 30% ou mais redução no fluxo de ar ou movimento da parede torácica acompanhada por uma diminuição na dessaturação da oxihemoglobina de ≥ 4%. Embora esta definição não tenha sido rigorosamente baseada em evidências por padrões atuais, considerou-se que o uso desses critérios resultaria em alta concordância interobservador, e parecia razoável com base nos primeiros achados do Estudo de Saúde do Coração e Sono. Esta definição foi finalmente reconhecida pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) para reembolso resultando na aprovação da regra da apnéia 30.
Em 2007, o AASM publicou seu manual abrangente para a pontuação de f sono e eventos associados.5 O manual incluiu uma regra de pontuação de hipopneia “recomendada” que corresponde à definição do Comitê de Revisão de Prática Clínica e propôs uma nova regra de pontuação de hipopneia “alternativa” com base na queda ≥ 50% no fluxo associado a ≥ 3 % de diminuição na saturação ou excitação. Em 2012, uma atualização das regras de pontuação foi publicada.6 A regra alternativa foi elevada a uma regra recomendada e a regra recomendada anteriormente foi mantida para os pacientes que requerem reembolso de CMS. Houve vários estudos subsequentes que demonstraram diferenças significativas no índice de apnéia-hipopnéia resultante (IAH) com base nos critérios de pontuação usados.7-9 Esta definição vacilante confusa criou uma situação um tanto bizarra, e talvez perturbadora, em que a gravidade de o diagnóstico de distúrbios respiratórios do sono, e talvez sua presença ou ausência, é determinado pela cobertura de seguro do paciente.
O artigo de Won et al.10 nesta edição do Journal of Clinical Sleep Medicine fornece uma perspectiva útil sobre a questão da definição de hipopneia, incluindo dados de resultados com base em dois critérios de pontuação diferentes. O estudo foi um estudo de coorte observacional retrospectivo de três centros médicos do Veterans Affairs. Um total de 1.400 pacientes foram incluídos na análise. Como esperado , usando critérios de hipopneia com base em ≥ 3% de dessaturação ou um despertar identificou 175 pacientes adicionais com diagnóstico de distúrbio respiratório do sono entre 468 anteriormente neg estudos do sono ativo. Observou-se que o uso dos critérios de 3% isoladamente (excluindo despertares) identificou apenas 36,6% desses pacientes. Essa observação implica que muitos pacientes não seriam diagnosticados pelo teste domiciliar do tipo III. O estudo demonstrou que, usando os critérios que requerem dessaturação ≥ 3% ou um despertar, identificou um grupo de pacientes que apresenta sonolência diurna excessiva, mas não parece ter risco aumentado de doença cardiovascular. Os autores também sugerem que outras características polissonográficas que não são capturadas por um IAH resumido podem ser importantes para a estratificação de risco. Um artigo recente que identifica a importância da duração do evento respiratório pode ser mais preditivo de mortalidade do que o IAH.11 Talvez de forma não intuitiva, parece que quanto menor a duração do evento, maior a mortalidade por todas as causas.
O estudo por Won et al.é o primeiro artigo que sugere uma justificativa para o uso de ambos os critérios na avaliação de resultados de polissonografia para definir melhor os estados de doença. Essa perspectiva pode ser, em última análise, a solução para a confusão causada por definições funcionais concorrentes de hipopnéia.