PMC (Português)

Problema: os médicos que trabalham em unidades obstétricas podem se sentir seguros em administrar sulfato de magnésio intravenoso (IV) para o tratamento de trabalho de parto prematuro e pré-eclâmpsia. No entanto, muitos erros, alguns fatais, foram relatados com este medicamento. A maioria desses erros foi resultado de falta de familiaridade com faixas de dosagem seguras e sinais de toxicidade, monitoramento inadequado do paciente, erros na programação da bomba e confusões entre sulfato de magnésio e ocitocina.

Um relato detalhado dos erros com sulfato de magnésio foi publicado.1 Em poucos anos, os autores, que estiveram envolvidos em uma revisão contínua de acidentes obstétricos nos Estados Unidos, acumularam 52 relatos de overdoses acidentais de sulfato de magnésio. Simpson e Knox descreveram 12 casos em detalhes, revelando eventos precipitantes comuns.1 A seguir estão alguns cenários de seu artigo:

Uma enfermeira reiniciou acidentalmente uma infusão de sulfato de magnésio em vez de iniciar uma nova infusão de ocitocina após a mãe ter dado à luz. Embora a infusão tenha sido administrada durante o trabalho de parto prematuro, ela permaneceu conectada no local em Y da paciente – apesar do fato de que a infusão foi interrompida e não estava mais sendo administrada. A solução de oxitocina foi conectada à linha IV do paciente, mas a solução de sulfato de magnésio foi iniciada por engano. A mãe não respondeu e permaneceu em estado vegetativo persistente.

Antes de uma paciente ser transferida para a unidade pós-parto, a enfermeira havia acidentalmente substituído a solução de Ringer com lactato esgotada da mãe por um saco de sulfato de magnésio sem rótulo que havia sido preparado por outra enfermeira para um paciente diferente. Como a mãe tinha pré-eclâmpsia, uma solução de sulfato de magnésio já estava sendo infundida quando a segunda solução foi suspensa. Depois que a paciente foi levada para a movimentada unidade pós-parto com falta de pessoal, ela mais tarde foi encontrada em parada respiratória e desenvolveu encefalopatia anóxica.

Uma enfermeira preparou um saco de sulfato de magnésio (40 g / L) e começou uma infusão a 200 mL / hora para administrar uma dose em bolus de 4 g (100 mL) ao longo de 30 minutos. Após permanecer com o paciente por 20 minutos, a enfermeira foi chamada de repente. Ela voltou 25 minutos depois para descobrir que a paciente havia recebido uma dose de ataque de 6 g. A paciente estava ruborizada e nauseada, tinha respiração superficial e não conseguia mover as extremidades. Preocupado com a toxicidade, o médico solicitou um teste da solução, que revelou uma concentração de 80 g / L. A enfermeira havia lido incorretamente os rótulos dos frascos e adicionado muito sulfato de magnésio à bolsa de soro. O paciente realmente recebeu uma dose de ataque de 12 g; felizmente, ela se recuperou sem danos permanentes.

Uma enfermeira pegou dois sacos de solução de Ringer com lactato do estoque e adicionou 40 g de sulfato de magnésio a um saco. Depois de administrar uma dose em bolus de 6 g, ela começou a infusão de 3 g / hora e pendurou uma solução de manutenção de solução de Ringer com lactato a 300 mL / hora. Várias horas depois, o paciente relatou sentir-se vermelho e nauseado. A enfermeira disse a ela que esses sintomas eram esperados. Após um curto período de tempo, a enfermeira observou o paciente dormindo. Posteriormente, os familiares descobriram que o paciente não respirava e não tinha pulso. Os esforços de ressuscitação não tiveram sucesso. Uma análise revelou que a solução de manutenção (300 mL / hora) continha 40 g de sulfato de magnésio e o saco rotulado como sulfato de magnésio continha apenas solução de Ringer com lactato. A etiqueta de mistura foi colocada na embalagem errada da solução de Ringer com lactato.

Recomendações de prática segura: no artigo, Simpson e Knox observaram que o paciente é transferido para unidades com níveis mais baixos de pessoal, ambientes caóticos e atribuições de enfermagem mutáveis foram os fatores mais comuns entre vários erros que resultaram em morte. Para reduzir o risco de danos ao administrar sulfato de magnésio a pacientes obstétricas, todos os profissionais de saúde devem considerar o seguinte:

1. Soluções pré-misturadas. Os enfermeiros não devem misturar soluções de sulfato de magnésio. Em vez disso, deve estar disponível uma concentração padrão de soluções pré-misturadas comercialmente disponíveis para doses em bolus e infusões de manutenção. Simpson e Knox também sugerem o uso de soluções pré-misturadas de 20 g / 500 mL (não 40 g / L) para reduzir a lesão no caso de um incidente de fluxo livre. Concentrações fora do padrão devem ser evitadas. As doses em bolus devem ser administradas em infusões pré-misturadas, separadas; eles não devem ser administrados a partir da infusão de manutenção.

2. Linhas de etiqueta. O tubo IV deve ser rotulado próximo à bomba IV. Quando as infusões são iniciadas ou quando a taxa é ajustada, o tubo deve ser traçado manualmente desde a bolsa IV até a bomba e, em seguida, até o paciente para verificação.

3. Protocolos .Os protocolos de dosagem e administração e conjuntos de pedidos padrão para o sulfato de magnésio devem ser estabelecidos. Simpson e Knox também sugerem padronizar a unidade de medida usada para prescrever sulfato de magnésio (gramas, mEq) e relatar valores laboratoriais (mg / dL, mEq / L, mmol / L). Uma bomba de infusão, de preferência uma “bomba inteligente” com alertas de faixa de dose operacional, é preferível. Se o medicamento for descontinuado, a bolsa de infusão e o tubo devem ser removidos imediatamente do local de acesso do paciente, bomba e pólo IV para evitar infusão acidental posterior . A bolsa deve ser descartada de maneira adequada.

4. Verificações duplas. Uma verificação dupla independente do medicamento, concentração, taxa de infusão, configurações da bomba, conexão do tubo e paciente deve ser necessária antes da administração de sulfato de magnésio IV. Os sistemas de código de barras no local de atendimento também podem ser usados para verificar o medicamento, a dosagem e o paciente. Ao transferir os pacientes, a enfermeira que recebe e a enfermeira que transfere devem verificar o medicamento, a concentração e a fixação da linha e configurações da bomba ao lado do leito comparando-as com a ordem original.

5. Monitoramento. Os sinais vitais do paciente, a saturação de oxigênio, os reflexos tendinosos profundos e o nível de consciência devem ser monitorados . Monitoramento da freqüência cardíaca fetal e a atividade uterina materna também é essencial se o medicamento for usado para trabalho de parto prematuro. O paciente deve ser avaliado quanto a sinais de toxicidade (por exemplo, alterações visuais, sonolência, rubor, paralisia muscular, perda de reflexos patelares) ou edema pulmonar. Se esses sinais forem observados, um médico deve ser notificado. Durante a administração do bolus, um membro da equipe deve permanecer ao lado do leito do paciente para supervisionar o monitoramento contínuo. Intervalos de avaliação subsequentes de 15 minutos são sugeridos para a primeira hora, 30 minutos para a segunda hora e, em seguida, a cada hora.

6. Avaliação da toxicidade. Se houver preocupação com a toxicidade, testes de laboratório podem ser necessários. No entanto, Simpson e Knox alertam que os níveis tóxicos podem variar entre os pacientes. Assim, uma avaliação clínica é tão importante quanto a determinação dos níveis séricos de magnésio. Os pacientes e seus cuidadores devem ser instruídos sobre os sinais de toxicidade a serem relatados.

7. Proporções de pessoal. Os padrões de pessoal devem ser suficientes para permitir o monitoramento adequado nas unidades de pré e pós-parto.

8. Preparação para emergências. Devem ser estabelecidos procedimentos padrão para que os funcionários respondam a emergências causadas por overdoses. Sugere-se estocar gluconato de cálcio na unidade, com instruções para uso em pacientes com depressão respiratória.