PMC (Português)

Discussão

Antecedentes

As fraturas Le Fort constituem um subconjunto de lesões que resultam em descontinuidade da face média, uma estrutura composta pela maxila, bordas orbitais inferiolaterais, esfenoides, etmóides e zigomas. A fratura desses ossos pode resultar em ruptura dos contrafortes faciais, que fornecem força e rigidez ao esqueleto facial. O esqueleto facial contém quatro contrafortes verticais emparelhados: os contrafortes laterais, mediais e posteriores da maxila e mandibulares verticais posteriores e quatro contrafortes verticais emparelhados: o maxilar superior, maxilar transversal inferior, mandibular superior e contrafortes mandibulares transversais inferiores (Figura 2). A ruptura dessas estruturas rígidas pode produzir a instabilidade do meio da face e uma potencial deformidade facial associada às fraturas Le Fort.

As fraturas Le Fort I são fraturas horizontais da maxila anterior que ocorrem acima do palato e dos alvéolos e se estendem através da parede nasal lateral e das placas pterigóides. Essas fraturas resultam na mobilidade da maxila dentada e do palato duro a partir do meio da face e estão associadas a maloclusão e fraturas dentárias (Figura 3).

As fraturas Le Fort II têm forma piramidal e envolvem sutura zigomático-maxilar, sutura nasofrontal, processo pterigóide do esfenóide e seio frontal. Essas fraturas causam rompimento dos contrafortes medial, lateral, transversal superior e posterior da maxila e produzem descontinuidade das bordas orbitárias inferomediais. O envolvimento da órbita observada em tais fraturas pode levar ao desenvolvimento de complicações, incluindo lesão muscular extra-ocular, hematoma orbital, ruptura ou impacto do globo ocular e lesão do nervo óptico. Além disso, danos ao contraforte maxilar medial foram associados a epistaxe, rinorréia do líquido cefalorraquidiano (LCR), lesão do ducto lacrimal e do saco, lesão do tendão do canto medial e obstrução da drenagem sinusal (Figura 3).

As fraturas Le Fort III envolvem os ossos nasais, paredes orbitais medial, inferior e lateral, processos pterigóides e arcos zigomáticos, o que resulta na separação completa da face média do crânio. Essas fraturas afetam os contrafortes maxilar medial, maxilar lateral, transverso superior da maxila e maxilar posterior. Semelhante às fraturas Le Fort II, elas podem estar associadas a complicações orbitais e rinorréia do LCR (Figura 3).

Embora essas fraturas sejam definidas pela coleção de ossos envolvidos, Patil et al. descobriram que apenas 24% das fraturas Le Fort seguiram os padrões de fratura descritos classicamente. Neste estudo, a maioria das fraturas da face média (56%) se assemelhavam parcialmente aos padrões clássicos de fratura Le Fort, mas foram associadas a fraturas adicionais da face média, incluindo naso-órbito-etmoidal, palatino, zigomático-maxilar ou fraturas dento-alveolares. Outros 20% das fraturas faciais foram cominuídas e não seguiram as linhas de fratura Le Fort. Como a maioria dessas fraturas foi causada por MVCs, as altas forças envolvidas podem ser responsáveis por esse desvio dos padrões de fratura descritos classicamente. Esse desvio indica a necessidade de um sistema de classificação revisado que inclui fraturas unilaterais, cominutivas, pan-faciais e fraturas associadas da base do crânio e dentição mista.

Em 2008, Carinci et al., propuseram um sistema de classificação que usa sete unidades regionais da face média (MRU): uma única unidade nasal e duas unidades alveolares, paranasais e zigomáticas pareadas. Usando este sistema, as fraturas são classificadas pelo número de MRUs envolvidos (Tabela 5). As fraturas Le Fort I são classificadas como F2 ou F3 (duas fraturas alveolares), enquanto as fraturas Le Fort II e III são classificadas como F4. As fraturas Le Fort II contêm cinco MRUs (duas alveolares, duas paranasais e uma nasal) e as fraturas Le Fort III contêm todas as sete MRUs. Esse sistema de classificação mostra que há uma alta correlação entre o número de MRUs envolvidas, o número de intervenções cirúrgicas necessárias e o número de complicações pós-cirúrgicas desenvolvidas.

Etiologia

A velocidade do trauma tem sido associada ao tipo e à gravidade das fraturas Le Fort. Mecanismos de trauma de baixa velocidade, definidos como queda da própria altura ou agressão sem corte, foram responsáveis por 56% das fraturas Le Fort I. Mecanismos de trauma de alta velocidade, definidos como quedas de mais de um andar ou MVCs de alta velocidade, foram mais intimamente associados às fraturas Le Fort II e III. Fraturas Le Fort de alto grau também foram associadas a taxas aumentadas de lesões concomitantes na cabeça e pescoço que mais comumente envolviam fratura de crânio (40,7%), traumatismo craniano fechado (5,4%) e lesão da coluna cervical (5,4%).

MVCs, agressão e quedas foram as etiologias mais comuns de fraturas faciais (Tabela 4). Nos países em desenvolvimento, os MVCs representaram uma proporção maior de fraturas em comparação com todas as outras causas. Trauma facial que ocorreu secundário a agressão comumente resultou em fraturas isoladas de baixa energia nasais, orbitais ou ZMC, entretanto fraturas Le Fort I, II e III foram identificadas em 6%, 5%, 3% dos casos. Quedas que resultaram em trauma facial tiveram uma incidência de 43,9% de fraturas Le Fort, ocorreram em uma altura média de 7,3 metros e foram associadas a lesões nas extremidades, cabeça ou tórax em 9,8% das vezes. Traumas faciais relacionados ao esporte tiveram maior frequência de fraturas Le Fort em esportes de alta velocidade, como mountain bike e esqui. Especificamente, Maladière et al. descobriram que havia um aumento na incidência de fraturas Le Fort em ciclistas de montanha quando comparados aos ciclistas (15,2% vs. 3,7%), provavelmente devido à alta velocidade e terreno perigoso associado ao mountain bike em comparação ao ciclismo.

Por outro lado, fraturas maxilofaciais de baixa velocidade normalmente ocorriam no ambiente de esportes de contato, como futebol e rúgbi.

O uso de drogas e álcool foi documentado em 28-45% dos traumas que resultam em fratura facial e foi associado a tipos de fratura Le Fort mais graves. Um estudo descobriu que triagens positivas para uso de drogas ou álcool estavam presentes em 13,6%, 18,1% e 52,1% das fraturas Le Fort I, II e III. Outro estudo identificou triagens positivas para drogas e álcool em 52% dos pacientes com fratura Le Fort III grave e / ou cominutiva em comparação com 32% nos pacientes com fratura Le Fort I e II.

Diagnóstico

O diagnóstico das fraturas Le Fort é feito através do exame físico e utilização de imagens. É importante observar que, embora os achados do exame físico, como olhos de guaxinim e mobilidade do meio da face apoiem o diagnóstico de fratura de Le Fort, eles podem nem sempre estar presentes e não devem ser usados para o diagnóstico. Além disso, os provedores devem evitar assumir simetria bilateral ou encerrar o processo de diagnóstico após a identificação de uma única fratura Le Fort, já que esses padrões clássicos de fratura nem sempre são seguidos quando a lesão está associada a traumas de alta velocidade.

Vários radiológicos características devem desencadear avaliações adicionais para fraturas Le Fort. A característica mais importante é a presença de uma fratura do pterigóide, que é encontrada em todos os tipos de fraturas Le Fort. Outros sinais que devem levar o profissional de saúde a investigar mais a fundo os sinais de fratura Le Fort incluem fraturas da parede nasal lateral, borda orbital inferior, parede orbital lateral e arco zigomático.

Derrames dos seios paranasais podem ser a indicador útil para determinar se uma fratura Le Fort está ou não presente. Em pacientes com trauma facial secundário a MVCs, um sinal sinusal claro (CSS) foi associado a uma falta de fratura em 73%. Embora a falta de derrame dos seios paranasais não exclua uma fratura médio-facial (sensibilidade de 76,7%, especificidade de 73,2%), as fraturas Le Fort I, II e III foram associadas a derrames dos seios paranasais em 100% dos casos.

Ao visualizar as fraturas Le Fort, a TC 2-D é preferível à TC 3-D porque fornece mais detalhes das linhas de fratura e lesões associadas aos tecidos moles. No entanto, a TC 3-D é capaz de identificar fraturas Le Fort que não são obviamente vistas em cortes 2-D únicos e pode ser útil para o planejamento cirúrgico. Multidetector CT (MDCT) é considerada a modalidade de imagem de escolha porque produz imagens de alta resolução e também permite renderização 3-D. Isso facilita a identificação de pequenas linhas de fratura e a diferenciação de tecido mole e lesão óssea.

Manejo

A hospitalização foi necessária para 84,5% dos pacientes com fratura maxilofacial. As porcentagens de pacientes com fratura Le Fort I, II e III levados diretamente para o centro cirúrgico foram 9,1%, 27,3% e 26,1%, o tempo médio de internação para cada paciente foi de nove dias, e cada paciente foi submetido a uma média de 1,7 operações.

A traqueostomia é uma forma eficaz e segura de garantir o controle das vias aéreas em casos de trauma facial grave. Um estudo descobriu que a traqueostomia foi necessária em 22,4% de todos os pacientes com fratura Le Fort e 43,5% dos pacientes com fratura Le Fort III. A necessidade de traqueostomia foi associada a resultados piores, pois a taxa de mortalidade para pacientes que não necessitaram de traqueostomia foi de 0%, enquanto a taxa de mortalidade para aqueles que necessitaram de traqueostomia foi de 7,2%. A traqueostomia geralmente pode ser evitada com a utilização de técnicas de intubação por fibra óptica. As contra-indicações para intubação endotraqueal incluem lesão concomitante da coluna cervical ou lesões por explosão que afetam a face. A intubação retromolar, ou intubação orotraqueal fixada no espaço retromolar, permite a fixação mandibulomaxilar intraoperatória e a oclusão dentária. A intubação submentoniana permite o acesso desimpedido do meio da face e da cavidade oral. A intubação nasotraqueal no contexto de fratura facial é contra-indicada, pois pode resultar em infecção do seio nasal, enfisema mediastinal e, mais importante, intubação intracraniana acidental.

Os objetivos para o tratamento cirúrgico das fraturas de Le Fort incluem a restauração da projeção facial , altura e oclusão adequada. A preservação da estrutura do meio da face depende do reparo do contraforte vertical e a restauração da estética do meio da face é obtida por meio do reparo dos contrafortes horizontais. O reparo cirúrgico tradicionalmente segue a sequência de colocação da barra do arco, exposição da fratura, redução da fratura, reparo da má oclusão, fixação da placa e reparo do tecido mole. Esta revisão constatou que as fraturas Le Fort exigiram redução aberta e fixação interna em 60% dos casos, 30% dos casos foram tratados de forma conservadora e os 10% restantes dos casos não necessitaram de tratamento. A fixação aberta para fraturas Le Fort no contraforte zigomático, sutura zigomático maxilar e sutura frontozygomatic fornece fixação estável e reposicionamento anatômico suficiente quando indicado. As fraturas Le Fort são freqüentemente acompanhadas por fraturas do palato duro, unidade dentoalveolar e da mandíbula. Isso cria outro conjunto de desafios ao tentar o reparo, já que a oclusão normal deve ser restaurada antes que a parte superior da face média possa ser ancorada na maxila. Além disso, se houver fraturas concomitantes do complexo zigomático-maxilar, naso-órbito-etmóide ou do seio frontal, a reconstrução da barra frontal deve ser concluída antes que ocorra a ressuspensão da parte média da face.

Após a revisão da literatura, a maioria As fraturas Le Fort I foram acessadas cirurgicamente por meio de uma abordagem do sulco gengivo-bucal, enquanto as fraturas Le Fort II e III muitas vezes exigiam abordagens subciliares ou transconjuntivais adicionais. A abordagem coronal oferece ampla exposição do arco zigomático nas fraturas Le Fort II e III, mas pode resultar em complicações secundárias à dissecção de estruturas neurovasculares.

Abordagens cirúrgicas minimamente invasivas fornecem um método alternativo para o tratamento cirúrgico das fraturas Le Fort tipos II e III, uma vez que podem ser acessadas por meio de abordagem lateral da sobrancelha, vestibular intraoral e abordagem subciliar. Todos os 10 pacientes com fraturas Le Fort tratados por esta abordagem em um estudo de 2010 tiveram resultados estéticos eficazes – nenhuma complicação foi observada.

O reparo endoscópico do arco zigomático permite a dissecção da fáscia temporal profunda para proteger os nervos faciais. Uma abordagem endoscópica não é indicada se as fraturas concomitantes exigirem a elevação de um retalho coronal para reparo. Abordagens minimamente invasivas requerem maior tempo operatório, treinamento específico e equipamento especializado, mas vale a pena considerar o potencial de conservar a neurovasculatura facial ao tratar fraturas de Le Fort.

A preferência do cirurgião pelos diferentes sistemas de galvanização varia, mas geralmente as placas de 1,5-2,0 mm são adequadas para a fixação dos contrafortes.Placas menores podem ser usadas na borda infraorbital, raiz nasal, região frontozygomática e arco zigomático onde menos força é necessária e enxertos ósseos podem ser usados para cobrir defeitos ósseos presentes nos contrafortes. O manejo das fraturas envolvendo o palato duro tem sido tradicionalmente realizado com uma tala palatina e barras em arco, entretanto Hendrickson afirma que a fixação interna rígida pode eliminar a necessidade de tala palatina e fornecer maior estabilidade e precisão para o alinhamento.

A fixação rígida permanente tem sido implicada em casos de mau desenvolvimento do esqueleto. Até 12% dos implantes de titânio usados para fraturas faciais requerem remoção, geralmente devido ao hardware palpável, dor, afrouxamento ou migração da placa ou parafuso, infecção, deiscência ou sensibilidade térmica. O hardware biodegradável é uma alternativa que fornece estabilidade suficiente para facilitar a consolidação da fratura, mas é reabsorvida com rapidez suficiente para evitar uma reação de corpo estranho. Uma vantagem adicional do hardware biodegradável é que ele não requer remoção se se soltar. Outras técnicas cirúrgicas menos comuns, incluindo osteotração com fio de parafuso, técnicas de halo de tripa e moldura de caixa e fixação com fio, foram observadas em nossa revisão da literatura. A osteotração com fio de parafuso (SWOT) é tradicionalmente usada no tratamento de fraturas faciais inferiores, porém tem sido aplicada com sucesso nas lesões de Le Fort. As técnicas de moldura de halo Crewe e moldura de caixa também têm sido utilizadas para permitir a fixação rígida tripla para fraturas Le Fort II ou III sem a necessidade de incisões. A fixação de fios também é uma alternativa promissora em países em desenvolvimento, onde o hardware pode ser proibitivamente caro.

Em um ensaio clínico randomizado, não houve diferença significativa na taxa de infecção entre os pacientes tratados com 24 horas de antibióticos pós-operatórios e aqueles tratados com 5 dias de antibióticos pós-operatórios. Infecções pós-operatórias foram detectadas em 4% de todos os pacientes com zigoma e fratura de Le Fort, com igual número de infecções ocorrendo nos grupos de um e cinco dias. Todas as infecções por fraturas Le Fort foram associadas a fraturas Le Fort I tratadas por redução aberta de fixação interna (ORIF) por meio de uma abordagem intraoral. Fatores como índice de massa corporal (IMC), tipo de implante, presença de fraturas múltiplas e história de tabagismo não tiveram impacto nas taxas de infecção pós-operatória.

Lesões concomitantes

Os pacientes com fraturas faciais devem ser avaliados para possíveis lesões na coluna cervical e na cabeça, especialmente quando a lesão foi sofrida por um mecanismo de alta velocidade. As fraturas de Le Fort, especificamente, foram associadas a fratura ou luxação da coluna vertebral (1,4%) e lesão da medula cervical (1%). Fraturas Le Fort de alto grau (tipos II e III) foram associadas a um risco aumentado de 2,88 e 2,54 vezes de lesões intracranianas concomitantes e de pacientes com fratura facial que requerem intervenção neurocirúrgica, 70% sofreram fraturas Le Fort III.

Lesões oculares, incluindo edema periorbital, equimoses subconjuntivais, quemose, diplopia, hemorragia retrobulbar, compressão do nervo óptico, midríase traumática e descolamento de retina foram associados a 8,3% e 6,7% dos casos de fratura Le Fort II e III. Das lesões oculares associadas às fraturas da face média, 4,5% necessitaram de intervenção cirúrgica oftalmológica para deslocamento da lente ou reparo do globo ocular rompido. Descolamento de retina levando à cegueira esteve presente em 0,84% desses pacientes. Devido ao potencial de lesão ocular, um exame ocular completo é necessário ao avaliar um paciente com fratura da face média.

Lesões dentárias estão associadas a fraturas Le Fort em taxas mais altas do que quando comparadas a todas as fraturas faciais (47,7% vs. 23,2%.). Provavelmente, isso é atribuído ao fato de o complexo zigomático ser o osso facial mais suscetível a fraturas, porém requer um insulto maior (devido à sua localização) para que ocorra lesão dentária. O trauma facial fechado foi associado a lesões carotídeas internas em 1,2% dos casos e, especificamente, lesões da artéria carótida interna foram encontradas em 6,9%, 5,6% e 3,0% dos pacientes com fraturas Le Fort I, II e III. A Associação Oriental para a Cirurgia do Trauma (EAST) recomenda a triagem de lesão carotídea interna em pacientes assintomáticos com traumatismo craniano contuso significativo, incluindo pacientes com fraturas Le Fort II e III.

Resultados

As taxas de mortalidade de pacientes com trauma facial dependem do mecanismo de lesão, localização e gravidade da lesão e presença de lesões associadas. Fraturas faciais complexas, incluindo fraturas Le Fort, tiveram uma taxa de mortalidade de 11,6%, em comparação com 5,1% observada em fraturas simples do médio da face. As fraturas Le Fort I, II e III tiveram taxas de mortalidade de 0%, 4,5% e 8,7%, respectivamente, e as fraturas Le Fort II foram associadas a um risco de mortalidade 1,94 vezes maior quando comparadas às fraturas faciais simples.As fraturas Le Fort estão associadas a morbidade significativa, incluindo o desenvolvimento de problemas visuais (47%), diplopia (21%), epífora (37%), dificuldade para respirar (31%) e dificuldade para mastigar (40%). Foi relatado que pacientes com fraturas Le Fort graves ou cominutivas apresentam níveis mais elevados de incapacidade relacionada a lesões. Menos pacientes com Le Fort III ou fratura cominutiva conseguiram retornar ao trabalho em comparação com aqueles que sofreram Le Fort I ou II (58% vs. 70%.). Resultados satisfatórios em relação à função e estética foram alcançados em 89,1% dos pacientes, enquanto infecção de longo prazo, rigidez temporária da articulação temporomandibular ou deformidade facial foram observados em 10,9% dos pacientes.