Ao Editor: Uma mulher de 51 anos se apresentou à nossa clínica em abril de 2010 com uma história de hipertensão há 10 anos e ansiedade. A paciente estava preocupada com feocromocitoma porque sua irmã gêmea idêntica tinha morrido aos 50 anos de feocromocitoma metastático. Seu sobrinho e dois netos eram conhecidos por terem mutações no gene da succinato desidrogenase subunidade B (SDHB), o que aumenta o valor risco de feocromocitoma e paraganglioma.1 A análise genética confirmou que ela carregava uma mutação SDHB e, portanto, exigia uma avaliação cuidadosa de acompanhamento. Seu nível de normetanefrina plasmática era de 651 pg por mililitro (intervalo de referência, 0 a 145) – maior que quatro vezes a referência superior. limite – que é relatado como tendo um valor preditivo positivo muito alto e 100% de especificidade para feocromocitoma bioquimicamente ativo e paraganglioma2 (consulte o Apêndice Suplementar, disponível com o t completo extensão desta carta em NEJM.org). No entanto, ela estava tomando venlafaxina, que pode aumentar os níveis de metanefrina e catecolaminas como resultado da diminuição da recaptação de norepinefrina.3
Após discussão com seu psiquiatra, nós a instruímos a interromper a venlafaxina 2 semanas antes da próxima avaliação . O paciente continuou tomando losartan, hidroclorotiazida e amlodipina. Na clínica, sua pressão arterial era de 133/72 mm Hg, sua frequência cardíaca era de 94 batimentos por minuto e seu exame físico estava normal. O nível de normetanefrina plasmática voltou ao normal em 101 pg por mililitro (intervalo de referência, 18 a 112), e os níveis de catecolamina e dopamina estavam normais (consulte o Apêndice Suplementar). Assim, pensamos que ela não apresentava feocromocitoma. Quatro meses depois, com o paciente tomando sertralina em vez de venlafaxina, seus níveis de metanefrina e catecolamina permaneceram dentro dos intervalos normais.
A venlafaxina é mais potente do que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) como um inibidor da recaptação da norepinefrina , 4 o que poderia explicar a elevação inicial da normetanefrina. No entanto, os ISRSs também inibem a recaptação de norepinefrina no terminal nervoso, assim como os agentes tricíclicos, e esses medicamentos devem ser evitados durante a avaliação diagnóstica. Outros medicamentos e substâncias também podem interferir no diagnóstico bioquímico de feocromocitoma (fig. 1). A ingestão de cafeína, tabagismo e outros fatores simpaticomiméticos podem aumentar os níveis de catecolaminas através dos receptores adrenérgicos e devem ser interrompidos por pelo menos 24 horas antes que uma amostra de sangue seja obtida.2,5 Por outro lado, bloqueadores do receptor α-adrenérgico e β-adrenérgico os bloqueadores do receptor podem reduzir os sintomas e sinais relacionados às catecolaminas e, assim, mascarar o feocromocitoma. Os inibidores da monoamina oxidase bloqueiam a conversão de norepinefrina em di-hidroxifenilglicol, resultando em uma maior liberação de norepinefrina.3 O paracetamol ou acetaminofeno pode interferir com os ensaios de cromatografia líquida de alto desempenho e também devem ser evitados antes da coleta de sangue.2
Agentes simpaticomiméticos como efedrina, anfetamina, cafeína e nicotina aumentam a liberação de norepinefrina e epinefrina. Os inibidores da monoamina oxidase (MAO) bloqueiam a conversão de norepinefrina e epinefrina em dihidroxifenilglicol (DHPG), levando ao aumento das concentrações e disponibilidade dessas duas catecolaminas. Os medicamentos que inibem a recaptação da norepinefrina e da epinefrina, como os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (por exemplo, venlafaxina), inibidores “seletivos” da recaptação da serotonina e antidepressivos tricíclicos, levam a concentrações aumentadas de norepinefrina e epinefrina nas células adrenérgicas sinápticas. Os bloqueadores dos receptores β e os bloqueadores dos receptores β-adrenérgicos reduzem os efeitos das catecolaminas nos órgãos finais, como cérebro, coração, trato gastrointestinal e outros. DOPA denota dihidroxifenilalanina.
Este caso ilustra que níveis elevados de metanefrina plasmática nem sempre provam a presença de feocromocitoma e justificam estudos de imagem caros. Antes da coleta de sangue para medir os níveis de metanefrina e catecolaminas, os pacientes devem interromper todos os medicamentos e substâncias que possam interferir nos resultados . Além disso, os pacientes com predisposição genética para feocromocitoma requerem vigilância cuidadosa sem os efeitos confusos de elevações induzidas por drogas de catecolaminas e metanefrinas.