3. Discussão
A ressonância magnética é a modalidade de imagem mais sensível usada para detectar cistos perineurais. No presente caso, os cistos estavam localizados próximos ao gânglio da raiz dorsal com um sinal hipointenso por meio de imagem ponderada em T1, um sinal hiperintenso por imagem ponderada em T2 e sem realce com gadolínio. Como esses cistos são preenchidos com LCR, a intensidade do sinal é igual à do LCR. Esses são achados característicos de ressonância magnética de cistos perineurais.
Os cistos perineurais podem ser diferenciados de outros cistos meníngeos, que estão localizados próximos ao gânglio da raiz dorsal, não contêm fibras nervosas na parede cística e às vezes têm comunicação livre com o espaço subaracnóide. A etiologia dos cistos perineurais ainda não está clara; no entanto, inflamação, trauma e causas congênitas foram sugeridas.
Até o momento, a maioria dos relatórios sobre o tratamento de cistos perineurais sugere terapias conservadoras, como medicamentos orais, procedimentos percutâneos e cirurgias na região sacral . Não há consenso quanto ao tratamento dos cistos perineurais devido à variedade de desfechos e complicações de cada método. A drenagem percutânea do LCR e os shunts lomboperitoneais têm apenas efeitos temporários. A aspiração percutânea de um cisto perineural pode causar dores de cabeça devido à hipotensão intracraniana. A colocação de cola de fibrina em cistos perineurais está associada a várias complicações, incluindo meningite asséptica e vazamento de LCR. A excisão cirúrgica desses cistos também pode resultar em complicações envolvendo dano neural, pseudomeningocele e hipotensão intracraniana. Além disso, complicações secundárias, como hipotensão intracraniana, meningite asséptica, vazamento de LCR e dano neural podem resultar da fenestração da parede do cisto. Entre essas várias opções de tratamento, a injeção epidural de esteróides foi relatada como um tratamento eficaz para cistos perineurais, resultando no alívio dos sintomas por > 3 meses sem complicações.
No presente caso, o paciente foi diagnosticado com dor radicular em C7 à esquerda causada por cisto perineural com base na história, exame físico e achados de ressonância magnética. Dado que os cistos perineurais cervicais sintomáticos são extremamente raros, apenas 5 cistos perineurais cervicais sintomáticos foram relatados e os sintomas foram tratados com esteroides orais, antiinflamatórios não esteroidais, colar cervical, injeções epidurais transforaminais de esteroides ou excisão cirúrgica. No entanto, no presente caso, a medicação oral não reduziu a dor nevrálgica, e buscamos opções alternativas de tratamento. O bloqueio da raiz nervosa com esteróides e anestésicos locais é amplamente utilizado para o tratamento da dor radicular. Os mecanismos postulados de ação dos esteróides no tratamento da dor radicular incluem estabilização da membrana, inibição da síntese ou ação do peptídeo neural, bloqueio da atividade da fosfolipase A2 e supressão da sensibilização dos neurônios do corno dorsal. Portanto, o bloqueio da raiz do nervo com esteróides tem sido usado para reduzir a dor neuropática, inflamação, inchaço e cicatrizes nervosas. Portanto, decidimos realizar um bloqueio seletivo da raiz do nervo C7 à esquerda.
Durante um bloqueio seletivo da raiz do nervo C7, é possível puncionar o cisto perineural sob orientação fluoroscópica porque o cisto perineural não é visível através da fluoroscopia, e a posição típica da agulha do bloqueio da raiz do nervo cervical é próxima à região posterior do gânglio da raiz dorsal, onde ocorre o cisto perineural. Em relatórios anteriores de injeção epidural transforaminal guiada por fluoroscopia no tratamento de cistos perineurais cervicais sintomáticos, ocorreu uma punção. Para evitar essa complicação, realizamos um bloqueio seletivo da raiz do nervo cervical guiado por ultrassom. Este é o primeiro relato a descrever o uso de bloqueio seletivo de raiz nervosa cervical guiado por ultrassom para o tratamento de cistos perineurais cervicais sintomáticos. A orientação por ultrassom permite a identificação dos vasos, nervos e tecidos moles circundantes, e fornece visualização em tempo real da trajetória da agulha. Portanto, pudemos identificar a localização do cisto e verificar que a agulha do bloco não encostou na parede do cisto. No entanto, a visualização de vasos pequenos e profundos, como artérias medulares radiculares e segmentares, é difícil com a ultrassonografia, e há o risco de que a injeção intravascular de esteróides através das artérias possa causar complicações prejudiciais. Portanto, a fluoroscopia em tempo real com injeção de contraste deve ser realizada antes da injeção de esteroide para excluir a injeção intravascular, que é o que fizemos neste estudo de caso.
Neste caso, fomos capazes de identificar o cisto perineural usando ultrassom.Porém, mesmo que o cisto não seja visível ao ultrassom devido ao posicionamento sob a estrutura óssea, ainda há um benefício em usar essa modalidade de imagem. O objetivo do ultrassom não é identificar o cisto, mas garantir que a agulha não entre em contato com o cisto ou perfure-o.
Nesse caso, usando o bloqueio seletivo de raiz nervosa guiado por ultrassom, cervical dor radicular causada pelo cisto perineural sintomático foi observada com alívio sem complicações durante o período de acompanhamento de 2 meses. No entanto, um acompanhamento adicional deve ser conduzido para determinar os efeitos em longo prazo do bloqueio seletivo da raiz do nervo guiado por ultrassom no cisto perineural cervical sintomático.
Em conclusão, cistos perineurais cervicais sintomáticos são extremamente raros. Algumas das complicações secundárias que resultam do uso de vários tratamentos processuais estão relacionadas à punção do cisto. No presente caso, a dor radicular causada por cistos perineurais foi tratada com bloqueio seletivo da raiz do nervo cervical guiado por ultrassom com anestésico local e corticoide, sem fenestração do cisto. Portanto, o bloqueio seletivo da raiz do nervo cervical guiado por ultrassom é uma opção de procedimento segura e eficaz para o tratamento de cistos perineurais cervicais sintomáticos.