A supressão do apetite e a insônia – efeitos colaterais comuns dos psicoestimulantes relacionados à dose – podem comprometer a adesão ao tratamento para pacientes com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade ( ADHD). As estratégias a seguir podem minimizar esses efeitos.
Primeiro, espere para ver
Para a maioria dos pacientes, a dosagem ideal de psicoestimulante produz poucos ou nenhum efeito colateral. Aqueles que ocorrem são geralmente menores, transitórios e desaparecem à medida que os pacientes desenvolvem tolerância alguns dias após o início da medicação.
Os dois estimulantes mais comumente usados – metilfenidato e anfetamina – causam efeitos colaterais semelhantes.1 Nenhuma evidência sugere que seja mais eficaz ou menos tolerável do que o outro.
Ajuste os psicoestimulantes para a dosagem mais baixa que produz o benefício máximo e os efeitos colaterais mínimos. Se os efeitos colaterais persistirem por mais de 7 a 10 dias, a dosagem provavelmente é muito alta ou o paciente está tomando outro medicamento estimulante. Antes de atribuir a insônia ou a supressão do apetite aos psicoestimulantes, pergunte ao paciente se ele está usando um descongestionante, cafeína, pílulas dietéticas, corticosteroides sistêmicos, salbutamol sistêmico ou teofilina.
Contra a supressão do apetite
Aproximadamente um terço dos pacientes adultos e pediátricos com TDAH relatam supressão do apetite em dosagens terapêuticas de psicoestimulantes, mas na maioria dos pacientes esse efeito é transitório ou clinicamente insignificante. Se uma criança que toma psicoestimulantes não está comendo ou ganhando peso de forma adequada:
- sugira que os pais planejem as refeições antes da próxima dose do paciente ou dêem lanches com alto teor calórico ao longo do dia. (Esta estratégia, embora recomendada pela Academia Americana de Pediatria, pode ser complicada e tem eficácia limitada a longo prazo.)
- troque de anfetamina por metilfenidato ou vice-versa.
- adicione o anti-histamínico ciproheptadina, 4 mg, com as refeições da manhã e da noite
- adicione mirtazapina, metade de um comprimido de 15 mg na hora de dormir para estimular o apetite e iniciar o sono.
Se nenhuma dessas intervenções funcionar, recomende férias com medicamentos para TDAH como último recurso quando a deficiência for menor, como durante fins de semana, feriados ou verões.
Reduzindo a insônia
Cerca de 20% das crianças pré-púberes e 75% a 80% dos adultos têm dificuldade em adormecer enquanto tomam medicamentos para o TDAH.2 Para muitos pacientes, não são os medicamentos, mas a inquietação mental e física do TDAH que perturba o sono. Faça uma avaliação cuidadosa do histórico do sono antes de iniciar os psicoestimulantes para ajudá-lo a determinar mais tarde se eles estão causando insônia.
Evite os benzodiazepínicos, que podem promover tolerância e dependência. Eu desencorajo o uso de qualquer hipnótico para tratar a insônia que ocorre como um efeito colateral. Evite também anti-histamínicos (Benedryl, trazodona) que podem deixar o paciente sedado no dia seguinte.
Experimente uma soneca experimental. Depois de ajustar o psicoestimulante para a dosagem ideal mais baixa, peça ao paciente para testar sua capacidade de dormir durante essa dose, tirando uma soneca à tarde. A maioria dos pacientes descobre que consegue dormir bem, provando tanto ao paciente quanto ao médico que os medicamentos para TDAH geralmente ajudam no início do sono ou são neutros para o sono. Uma soneca bem-sucedida pode aliviar o medo do paciente de que sua medicação a mantenha acordada.
Mesmo as formulações psicoestimulantes de liberação prolongada mais longas não duram de 14 a 16 horas de um dia típico de vigília. Este ensaio sem riscos garante aos pacientes que eles podem tomar as doses suplementares prescritas para ajudá-los até mesmo nos dias de trabalho mais longos, sem medo de perturbações do sono.
As formulações de liberação temporária suavizam a cinética abrupta e a ativação de rebote observada com psicoestimulantes de liberação imediata. Mas para pacientes que tomam formulações de liberação imediata, reduzir a última dose do dia ou tomar a última dose antes pode muitas vezes prevenir a insônia associada à medicação.
Se a insônia persistir, tente:
- melatonina, 0,5 a 1,0 mg, ao deitar, 1 hora antes de dormir, ao pôr do sol ou 6 horas antes do horário previsto. Tento imitar a liberação natural de melatonina desencadeada pelo pôr do sol, mas nenhum dado definitivo prova o tempo de dosagem mais eficaz.
- agonistas alfa como clonidina, 0,1 a 0,2 mg na hora de dormir, ou guanfacina, 1 a 2 mg na hora de dormir. Esses agentes têm eficácia comprovada no tratamento de hiperatividade e distúrbios do sono sem causar tolerância, mas podem estar associados a pesadelos em algumas crianças.3
- mirtazapina, metade de um comprimido de 15 mg na hora de dormir.