Repair of Rotator Cuff Tears

Às vezes, fisioterapeutas sugerem outros tipos de terapia. Os pacientes devem aprender os possíveis riscos dessas abordagens, bem como seus custos e eficácia prevista.

Cirurgia do manguito rotador

Possíveis benefícios da cirurgia do manguito rotador

Quando combinada com um bom esforço de reabilitação, a cirurgia do manguito rotador permite que as pessoas recuperem muito do conforto e função perdidos nos ombros com doença do manguito. Em mãos experientes, esse procedimento pode lidar com a restrição do tecido cicatricial e da aspereza que freqüentemente acompanha a doença do manguito. Se a quantidade e a qualidade do tecido forem boas, a cirurgia pode ajudar a reparar o tendão de volta ao osso do qual foi rompido. É mais provável que isso aconteça logo após uma ruptura do manguito em ombros saudáveis de não fumantes que não receberam várias injeções de cortisona.

A cirurgia do manguito rotador pode melhorar a mecânica do ombro, mas não pode fazer a articulação como bom como estava antes do rompimento do manguito. Em muitos casos, os tendões e músculos ao redor do ombro foram enfraquecidos pelo desuso prolongado antes da cirurgia. O tecido pode ser insuficiente para um reparo forte. Nesses casos, a mecânica do ombro pode ser melhorada alisando cuidadosamente a área do manguito e movendo o ombro imediatamente após a cirurgia para que novas cicatrizes não sejam formadas.

Se o manguito for reparado, demorará meses até que o tendão está fortemente cicatrizado até o osso. Durante esse tempo, exercícios de fortalecimento devem ser evitados para que a cicatrização não seja prejudicada. Após a cura, pode levar meses de exercícios suaves antes que o ombro atinja a melhora máxima.

A eficácia do procedimento depende da saúde e da motivação do paciente, da condição do ombro e da experiência do cirurgião. Quando realizada por um cirurgião experiente, a cirurgia do manguito rotador geralmente melhora o conforto e a função do ombro. As maiores melhorias estão na capacidade do paciente de dormir, realizar atividades da vida diária e se envolver em atividades recreativas sem contato.

A cirurgia do manguito rotador pode otimizar o conforto e a função dos ombros com rupturas do manguito.

Tipos de cirurgia recomendados

Quando os tendões saudáveis do manguito rotador foram rompidos recentemente, muitas vezes é possível realizar um reparo do manguito rotador. Quando um reparo não pode ser realizado devido à quantidade e qualidade insuficientes do tendão, o conforto e a função do ombro são frequentemente melhorados por um procedimento de “suavizar e mover” em que a superfície superior do manguito rotador e o osso do braço (úmero) são alisados e o movimento pós-operatório imediato é usado para prevenir a reforma do tecido cicatricial. As rupturas do manguito de espessura parcial podem ser tratadas destacando-se as fibras do tendão soltas junto com o procedimento “alise e mova”.

Um procedimento conhecido como acromioplastia tem sido recomendado para o tratamento da doença do manguito. No entanto, recentemente, o uso rotineiro deste procedimento foi questionado.

Quem deve considerar a cirurgia do manguito rotador?

A cirurgia do manguito rotador é considerada para pacientes com :

• lágrimas agudas de tendões saudáveis ou
• lágrimas crônicas que permanecem fracas ou doloridas após um programa de exercícios leves.

O que acontece sem cirurgia?

Antes que a cirurgia do manguito seja realizada, o paciente precisa:

• estar em ótima saúde
• compreender e aceitar os riscos e alternativas de cirurgia e
• compreender o programa de reabilitação pós-operatória.

Em casos de rupturas crônicas do manguito, a cirurgia do manguito rotador pode ser realizada sempre que as condições forem ideais. Às vezes, a dor e a rigidez da doença do manguito rotador se estabilizam em um nível aceitável para o paciente. Nesses casos, o paciente pode atrasar a cirurgia sem comprometer o potencial de uma cirurgia futura, desde que o cirurgião monitore a ruptura do manguito para se certificar de que não está aumentando. A ultrassonografia sequencial do ombro é particularmente útil para seguir sequencialmente a integridade do manguito.

No caso de uma ruptura aguda do manguito rotador em um tecido saudável, a melhor chance de alcançar um resultado excelente é o reparo cirúrgico no primeiro mês após a ruptura.

A cirurgia do manguito rotador não é uma emergência. Se possível, rupturas agudas do manguito rotador devem ser consideradas para reparo no primeiro mês após a lesão. A cirurgia do manguito rotador em rupturas crônicas do manguito é um procedimento eletivo que pode ser agendado quando as circunstâncias forem ideais. Em ambos os casos, o paciente tem tempo para se informar e selecionar um cirurgião experiente.

Opções cirúrgicas

Diversas variações da cirurgia do manguito são usadas para tratar problemas de tendão do manguito. Um objetivo importante desta cirurgia é permitir a passagem suave do osso do braço (úmero) sob o que é conhecido como arco coracoacromial.Isso geralmente é feito removendo tecido cicatricial, bursite crônica, proeminências ósseas e bordas irregulares de tendões. A combinação dessa suavização com o movimento pós-operatório imediato é conhecida como procedimento “suavizar e mover”. Quando há quantidade e qualidade suficientes de tecido tendinoso, a borda rompida do tendão do manguito é ancorada ao úmero de onde foi rompido para que a cicatrização do osso possa ocorrer.

Alguns defendem o reparo de rupturas do manguito rotador usando artroscopia de ombro. No entanto, não está claro se esta abordagem mais complicada tem vantagens sobre um reparo aberto direto feito com perícia.

Outros sugeriram o uso de vários enxertos biológicos ou artificiais ou transferências de tendão para cobrir defeitos de outra forma irreparáveis do manguito rotador. A superioridade desses procedimentos complexos em relação ao procedimento “suavizar e mover” ainda não foi demonstrada.

Eficácia da cirurgia do manguito rotador

Nas mãos de um cirurgião experiente, a cirurgia do manguito rotador pode efetivamente restaurar o conforto e a função do ombro de um paciente bem motivado. Freqüentemente, os maiores benefícios são uma melhora na capacidade de dormir no ombro afetado e de realizar as atividades habituais da vida diária. Contanto que o ombro seja cuidado adequadamente e as lesões subsequentes sejam evitadas, o benefício pode durar décadas. No entanto, é importante reconhecer que a cirurgia não pode melhorar a qualidade básica do tecido do tendão. Assim, o reparo de tecido de baixa qualidade é frequentemente seguido por rupturas recorrentes.

Riscos da cirurgia do manguito rotador

Os riscos da cirurgia do manguito rotador incluem, mas não estão limitados a seguinte:

• infecção
• lesão de nervos e vasos sanguíneos
• irreparabilidade do tendão do manguito rotador
• rigidez da articulação
• ruptura do manguito rotador reparado
• dor
• a necessidade de cirurgias adicionais

Também há riscos associado à anestesia. Uma equipe experiente de cirurgia do ombro usará técnicas especiais para minimizar esses riscos, mas não pode eliminá-los completamente.

Gerenciando riscos

Muitos dos riscos da cirurgia do manguito rotador podem ser gerenciados de forma eficaz se forem prontamente identificadas e tratadas.

As infecções podem exigir uma “lavagem” na sala de operação e subsequente tratamento com antibióticos. Vaso sanguíneo ou lesão nervosa podem exigir reparo. A rigidez pode exigir exercícios ou cirurgia adicional. A retirada do manguito rotador reparado pode exigir a consideração de cirurgia adicional.

Se o paciente tiver dúvidas ou preocupações sobre o curso após a cirurgia, o cirurgião deve ser informado o mais rápido possível.

Como para se preparar para a cirurgia do manguito rotador

A cirurgia do manguito rotador é considerada para indivíduos saudáveis e motivados nos quais as rupturas do manguito rotador interferem na função do ombro.

A cirurgia do manguito rotador bem-sucedida depende de uma parceria entre os paciente e o cirurgião de ombro experiente. A motivação e dedicação do paciente são elementos importantes da parceria.

Os pacientes devem otimizar sua saúde para que estejam nas melhores condições possíveis para este procedimento. O tabagismo deve ser interrompido um mês antes da cirurgia e não retomado por pelo menos três meses depois – de preferência nunca. Isso ocorre porque fumar interfere na cicatrização do reparo do manguito rotador e na resistência do tendão do manguito. Quaisquer problemas de coração, pulmão, rim, bexiga, dente ou gengiva devem ser tratados antes da cirurgia. Qualquer infecção pode ser um motivo para atrasar a operação.

O cirurgião de ombro do paciente precisa estar ciente de todos os problemas de saúde, incluindo alergias e medicamentos sem receita e prescritos que estão sendo tomados. Alguns deles podem precisar ser modificados ou interrompidos. Por exemplo, aspirina e medicamentos anti-inflamatórios podem afetar a forma como o sangue coagula.

Momento da cirurgia e período de recuperação

A cirurgia para rupturas crônicas do manguito pode ser adiada até o momento em que melhor para o bem-estar geral do paciente. As rupturas agudas do manguito rotador (aquelas que ocorrem repentinamente) têm maior chance de serem fortemente reparadas se a cirurgia for realizada dentro de um mês após a ruptura.

Depois O paciente precisa de reparo do manguito rotador para ficar menos funcional do que o normal por doze ou mais semanas após o procedimento. O ombro não deve ser usado com o cotovelo afastado do lado por 3 meses após um reparo do manguito rotador. Levantar, empurrar, puxar e muitos atividades da vida diária colocam tensões no manguito rotador e podem colocar tensão excessiva no reparo do manguito, arriscando-se ao fracasso do reparo. Dirigir às compras e realizar trabalhos ou tarefas normais pode ser difícil durante este período. Planos para a assistência necessária devem ser feitos antes da cirurgia . Pra pessoas que moram sozinhas ou que não têm ajuda disponível devem ser feitas com bastante antecedência para providenciar ajuda domiciliar.

O cirurgião de ombro deve responder a quaisquer perguntas sobre a cirurgia ou o período de recuperação.

Custos

O consultório do cirurgião deve ser capaz de fornecer uma estimativa razoável dos honorários do cirurgião e do hospital.

Equipe cirúrgica

A cirurgia do manguito rotador é um procedimento tecnicamente exigente, idealmente realizado por um cirurgião de ombro experiente em um centro médico acostumado a realizar esses procedimentos pelo menos várias vezes por mês. Os pacientes devem perguntar sobre o número de reparos do manguito rotador que o cirurgião realiza a cada ano e o número desses procedimentos realizados no centro médico a cada ano.

Cirurgiões especializados em cirurgia do manguito rotador podem ser encontrados em escolas de medicina, sociedades médicas estaduais, sociedades ortopédicas estaduais ou grupos profissionais como a Cirurgiões americanos de ombro e cotovelo.

A cirurgia do manguito rotador costuma ser realizada em um grande centro médico que realiza esses procedimentos regularmente. Esses centros têm equipes cirúrgicas e instalações especialmente projetadas para esse tipo de cirurgia ery. Eles também têm enfermeiras e terapeutas que estão acostumados a ajudar os pacientes em sua recuperação da cirurgia do manguito rotador.

Detalhes técnicos da cirurgia do manguito rotador

A cirurgia do manguito rotador é um procedimento altamente técnico; cada etapa desempenha um papel crítico no resultado.

Depois que o anestésico foi administrado e o ombro foi preparado, uma incisão estética é feita no canto frontal superior do ombro, conforme mostrado na figura 13 abaixo.

Esta incisão permite o acesso à costura entre as partes frontal e média do músculo deltóide. A divisão desta costura permite o acesso ao manguito rotador sem descolar ou danificar o músculo deltóide importante, que é responsável por uma parte significativa da força do ombro. Todo o tecido cicatricial é removido do espaço abaixo do deltóide e do acrômio (parte do ombro lâmina à qual o deltóide se fixa). A bursa espessada e as bordas ásperas do manguito rotador e do úmero (osso do braço) também são alisadas para garantir que passam suavemente por baixo do acrômio e do deltóide.

As bordas dos tendões do manguito são identificados e a qualidade e quantidade do tecido do manguito são determinadas.

O objetivo do reparo é reconectar o tendão de boa qualidade ao local do osso do braço do qual foi rompido. o tendão não consegue alcançar este local com o braço ao lado do corpo, o cirurgião de ombro libera o tendão dos tecidos circundantes. Se o tendão de boa qualidade não alcançar seu local de inserção após a liberação, a ruptura do manguito é considerada irreparável. Nesta situação, o tendão inútil é cortado e o ombro é novamente examinado para garantir um movimento suave e completo. Para alcançar novamente esse movimento suave, é necessário aparar as bordas do tendão ou o osso da parte superior do úmero. Ocasionalmente, pode ser necessário realizar uma acromioplastia, um procedimento em que parte do osso que recobre o manguito rotador é removida. A acromioplastia é evitada a menos que seja necessária, porque aumenta o risco de enfraquecimento do deltóide e de causar tecido cicatricial.

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Se o manguito rotador puder ser reparado, um sulco ou depressão é formado no local de inserção normal do manguito, conforme mostrado na figura 14, acima.

As suturas (comprimentos de fio cirúrgico) conduzem a borda do tendão com segurança para o sulco onde ele deve cicatrizar. Este método de fixação deixa uma borda superior lisa do reparo do manguito para deslizar sob o acrômio e deltóide e evita possíveis problemas com as âncoras de sutura. Depois que o manguito é reparado, o músculo deltóide e a pele são fechados.

Como o deltóide não é destacado do acrômio nesta abordagem cirúrgica, ele é chamado de abordagem “deltóide ligado”.

Anestésico

A cirurgia do manguito rotador pode ser realizada sob anestesia geral ou bloqueio do nervo do plexo braquial. Um bloqueio do plexo braquial pode fornecer anestesia por várias horas após a cirurgia. O paciente pode desejar discutir suas preferências com o anestesiologista antes da cirurgia.

Duração da cirurgia do manguito rotador

A cirurgia do manguito rotador geralmente leva cerca de uma hora. No entanto, a preparação pré-operatória e a recuperação pós-operatória podem adicionar várias horas a esse tempo. Os pacientes geralmente passam duas horas na sala de recuperação e cerca de dois dias no hospital após a cirurgia. A recuperação do conforto e da função após a cirurgia do manguito continua por um ano após a cirurgia.

Controle da dor durante e após a cirurgia do manguito rotador

A cirurgia do manguito rotador é um procedimento cirúrgico importante que envolve corte de pele , liberação de tecido cicatricial e sutura de tendões e ossos.A dor desta cirurgia é controlada pelo anestésico e por analgésicos. Imediatamente após a cirurgia, medicamentos fortes (como morfina ou Demerol) são freqüentemente administrados por injeção. Em um ou dois dias, os analgésicos orais (como hidrocodona ou Tylenol com codeína) costumam ser suficientes.

Inicialmente, os analgésicos são administrados geralmente por via intravenosa ou intramuscular. Às vezes, analgesia controlada pelo paciente (PCA) é usada para permitir que o paciente administre o medicamento conforme necessário. A hidrocodona ou o Tylenol com codeína são administrados por via oral. Geralmente, os analgésicos intravenosos são necessários apenas nos primeiros dois dias após o procedimento. Geralmente, os analgésicos orais são necessários apenas nas primeiras duas semanas após o procedimento.

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Os analgésicos podem ser muito poderosos e eficazes. Seu uso adequado consiste em equilibrar seu efeito de alívio da dor e seus outros efeitos menos desejáveis. O bom controle da dor é uma parte importante do manejo pós-operatório.

Os analgésicos podem causar sonolência, lentidão, dificuldades respiratórias para esvaziar a bexiga e náuseas, vômitos e reações alérgicas. Pacientes que tomaram medicamentos narcóticos substanciais no passado recente podem descobrir que as doses usuais de analgésicos são menos eficazes. Para alguns pacientes, é um desafio equilibrar o benefício e os efeitos colaterais da medicação para a dor. Os pacientes devem notificar seu cirurgião se já tiveram dificuldades anteriores com analgésicos ou controle da dor.

Permanência no hospital após a cirurgia do manguito rotador

Após a cirurgia, o paciente passa cerca de uma hora na recuperação quarto. Um tubo de drenagem às vezes é usado para remover o excesso de fluido da área cirúrgica. O dreno geralmente é retirado no segundo dia após a cirurgia. Bandagens cobrem a incisão. Eles geralmente são trocados no segundo dia após a cirurgia.

Recuperação e reabilitação no hospital

O movimento do ombro logo após a cirurgia do manguito rotador ajuda a alcançar a melhor função possível do ombro. Ombros com doença do manguito podem ter cicatrizes substanciais e podem estar rígidos. Um dos principais objetivos da cirurgia do manguito rotador é aliviar qualquer rigidez. No entanto, após a cirurgia, o tecido cicatricial tenderá a reaparecer e limitar o movimento, a menos que o movimento seja iniciado imediatamente. Este movimento inicial é facilitado pela remoção cirúrgica completa dos tecidos da cicatriz, de modo que após a cirurgia o paciente precise apenas manter a amplitude de movimento alcançada na operação.

Uma máquina de movimento passivo contínuo (CPM) é frequentemente usado para mover suavemente o ombro na sala de recuperação imediatamente após a cirurgia. O CPM mostrado na figura 15 acima e no videoclipe abaixo é continuado nos primeiros dias após a cirurgia, sempre que o paciente estiver na cama.

Durante a hospitalização, o paciente aprende um programa simples de reabilitação que será usado para manter a amplitude de movimento em casa após a alta.

A Figura 16 abaixo mostra os exercícios usados para manter a elevação e a rotação do braço. No dia da cirurgia ou no dia seguinte, o fisioterapeuta ensina ao paciente exercícios suaves de amplitude de movimento. Normalmente, o paciente é mostrado como esticar o ombro para a frente e para o lado, evitando rigidez e aderências.

Videoclipe de máquina de movimento passivo contínuo

Os pacientes recebem alta assim que:

• a incisão está seca
• o ombro fica confortável com analgésicos orais
• o paciente se sente confortável com os planos de tratamento do ombro
• o paciente pode realizar os exercícios de amplitude de movimento e
• os sistemas de suporte domiciliar para o paciente estão em vigor.

A alta geralmente é no segundo ou terceiro dia após a cirurgia.

Assistência de convalescença

Andar e usar o braço (com o cotovelo ao lado) para atividades suaves são incentivados logo após a cirurgia.

Se Após um reparo do manguito, o braço deve ser usado apenas com o cotovelo ao lado e somente para atividades muito suaves para que o reparo seja protegido. Essas precauções permanecem por três meses até que a cicatrização inicial do reparo do manguito seja concluída.

As limitações específicas do paciente podem ser especificadas apenas pelo cirurgião que realizou o procedimento. É importante que o reparado os tendões não devem ser desafiados até que tenham uma chance de cicatrizar. Normalmente, o paciente é solicitado a levantar nada mais pesado do que uma xícara de café (com o cotovelo para o lado) nos primeiros três meses após a cirurgia.

O manejo dessas limitações requer um planejamento prévio para realizar as atividades da vida diária durante o período de recuperação.

Os pacientes geralmente requerem alguma assistência com atividades de autocuidado de compras diárias e direção por aproximadamente três meses após a cirurgia. Os pacientes geralmente vão para casa após a cirurgia, especialmente se houver pessoas em casa que possam fornecer a assistência necessária ou se essa ajuda puder ser obtida por meio de uma agência. Na ausência de suporte domiciliar, uma instalação de convalescença pode fornecer um ambiente seguro para a recuperação.

A recuperação do conforto e da função após a cirurgia do manguito rotador continua por muitos meses após a cirurgia. A melhora em algumas atividades pode ser evidente logo em três meses. Com esforço persistente, os pacientes progridem por até um ano após a cirurgia.

Efeitos da saúde geral na cura

A cura após a cirurgia do manguito rotador pode ser comprometida pelo tabagismo, má nutrição, e medicamentos como cortisona. O diabetes pode causar tecido cicatricial adicional. Doenças cardíacas e pulmonares, desde que bem tratadas, não parecem ter efeito.

A reabilitação após a cirurgia do manguito rotador é realizada em grande parte pelo paciente.

Físico terapia

Ombros com doença do manguito rotador podem estar rígidos. Um dos principais objetivos da cirurgia do manguito rotador é aliviar grande parte dessa rigidez. No entanto, após a cirurgia, o tecido cicatricial tenderá a reaparecer e limitar o movimento, a menos que o movimento seja iniciado imediatamente. Este movimento precoce é facilitado pela remoção cirúrgica completa do tecido cicatricial, de forma que após a cirurgia o paciente precisa apenas manter a amplitude de movimento alcançada na operação. Mais tarde, quando o ombro estiver confortável e flexível e após a cura do manguito (geralmente três meses após a cirurgia), exercícios de fortalecimento e atividades adicionais são iniciados.