O reparo da perfuração septal nasal tem sido tradicionalmente um grande desafio. Muitas técnicas cirúrgicas são descritas; no entanto, a taxa de sucesso do fechamento frequentemente tem sido baixa. A experiência com o uso de retalhos vascularizados da mucosa pediculada na cirurgia da base do crânio tem sido usada para mudar dramaticamente a confiabilidade do reparo da perfuração septal. O professor Richard Harvey e Marina Cavada discutem o procedimento aqui.
A perfuração do septo nasal (NSP) é um defeito que atravessa a mucosa e a cartilagem do septo nasal. As causas de NSP incluem trauma local, condrite local, etiologias autoimunes, cauterização para epistaxe, abuso de substâncias e, infelizmente, iatrogênica de cirurgia septal.
“Na última década, a abordagem endoscópica endonasal mostrou resultados cirúrgicos ideais. ”
Os sintomas variam em intensidade de leve a grave e podem afetar a qualidade de vida dos pacientes. As perfurações septais localizadas anteriormente são mais propensos a causar desconforto devido ao fluxo de ar turbulento, resultando em uma variedade de sintomas, incluindo secura, crostas, assobios, secreção, epistaxe, obstrução nasal, dor e deformidades estruturais ou estéticas.
O tratamento consiste no controle sintomático, mas isso geralmente é inaceitável para pacientes mais jovens submeterem-se a intervenções conservadoras por toda a vida. Várias técnicas foram descritas, no entanto, na última década, a abordagem endoscópica endonasal apresentou resultados cirúrgicos ideais. Recentes estudos, utilizando retalhos de artéria etmoidal anterior vascular pediculada (AEA) resultaram em taxas de fechamento robustas entre 76,4% e 100%.
“Preparar um retalho superdimensionado é crucial para um resultado bem-sucedido e pode parecer desconfortavelmente grande para um cirurgião que não usa a base do crânio. ”
Técnica operatória
O procedimento é realizado sob anestesia geral e por usando um escopo de 4 mm 0 °. Inicialmente, o tamanho da perfuração é medido com o uso de uma régua flexível (ver Figura 1). Pledgets algodoides embutidos em 1% de rupivicaína e adrenalina (1: 2000) são colocados bilateralmente na cavidade nasal para vasoconstrição tópica. A mucosa ao redor da perfuração, o assoalho da cavidade nasal e a parede lateral do nariz, de onde o retalho é levantado, são infiltradas com rupivicaína a 1% e adrenalina (1: 100.000).
Figura 1. Visão endoscópica de uma régua macia medindo o tamanho da perfuração do septo nasal.
Um retalho pediculado com base na artéria etmoidal anterior é usado para reparar a perfuração. Uma diatermia de ponta de agulha monopolar (Megadyne 0016AM, Mathi, Itália) é usada para marcar o pedículo vascular através do limite posterior, limite lateral no assoalho do nariz, estendendo-se dentro do meato inferior, margens do septo superior, bem como separando a perfuração margens (ver Figura 2A). A extensão e a localização dessa marca dependem do tamanho e da localização da perfuração. No entanto, preparar um retalho superdimensionado é crucial para um resultado bem-sucedido e pode parecer desconfortavelmente grande para um cirurgião que não usa a base do crânio.
Figura 2. (A) Uma diatermia com ponta de agulha monopolar é usada para separar as margens da perfuração; (B) Um retalho pediculado é levantado da parede lateral da cavidade nasal; (C) O retalho pediculado é mobilizado para o lábio superior; (D) a matriz de colágeno cobre as áreas expostas no assoalho e na parede lateral da cavidade nasal; (E) Visão endoscópica do septo contralateral mostrando enxerto de matriz de colágeno preenchendo a perfuração; (F) O resultado final após a rotação e sutura do retalho pediculado.
O mucopericôndrio / mucoperiósteo ao redor da perfuração é separado da cartilagem ou osso por baixo, expondo até o rostro esfenoidal, a parte superior do septo e assoalho nasal. Uma incisão de hemitransfixação, no lado ipsilateral ao retalho AEA, é realizada para conectar a extremidade caudal do septo com a perfuração a fim de inserir um arcabouço de matriz de colágeno (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, EUA) entre a cartilagem e a mucosa.
O retalho AEA é levantado (ver Figura 2B) e realocado posteriormente na cavidade nasal para evitar trauma e permitir espaço adequado para colocar a folha de matriz de colágeno. É importante que o retalho tenha mobilidade suficiente para atingir o lábio superior (ver Figura 2C). O enxerto de matriz de colágeno é inserido ipsilateralmente e colocado entre a cartilagem / osso e a mucosa (ver Figura 2D). A matriz de colágeno facilita a cicatrização e regeneração do tecido do hospedeiro, além de atuar como arcabouço para a nova mucosa. Ele também protege o osso exposto no assoalho da cavidade nasal.
Inicialmente, o retalho é suturado na borda anterior da perfuração com vicryl rapide 5/0 13 mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, EUA). Várias suturas simples são colocadas nas bordas superior, inferior e posterior da perfuração (ver Figura 2E). Uma ou duas suturas completas são usadas apenas para reduzir o espaço morto e estabilizar as camadas usadas para reparar o defeito (ver Figura 2F).
Figura 3. (A) Uma lâmina de silastic é utilizada para proteger o septo e o assoalho do lado contralateral do retalho; (B) Uma lâmina de silastic na lateral do retalho pediculado protege e fixa o retalho, assoalho e parede lateral da cavidade nasal.
Finalmente, duas lâminas de silastic, que são intencionalmente sobredimensionadas para proteger as áreas expostas das crostas, são inseridos bilateralmente e suturados com prolene 4.0 (ver Figura 3). Um enxerto de mucosa livre pode ser usado no lado contralateral.
Um vídeo completo do reparo NSP pode ser encontrado em: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Cuidados pós-operatórios
Irrigação salina e pomadas emolientes são usadas no pós-operatório desde o primeiro dia, enquanto a lâmina de silastic permanece in situ. A folha de silastic é mantida no local de três a seis semanas. Após a remoção da lâmina de silastic, os pacientes são aconselhados a manter a irrigação com solução salina e pomada duas vezes ao dia. Os pacientes são vistos três a seis semanas no pós-operatório e, novamente, três meses (ver Figura 4).
Figura 4. ( A) Resultado pós-operatório após correção da perfuração do septo nasal demonstrando fechamento completo da perfuração do septo nasal três meses após a cirurgia; (B) Mucosalização completa do septo bilateralmente, três meses após a cirurgia. Figuras reproduzidas com permissão por Richard J. Harvey.
“O uso de um retalho com suprimento sanguíneo apropriado baseado em ramos da artéria etmoidal anterior resultou em uma cicatrização mais robusta. ”
Pontos-chave
- O uso de um retalho com suprimento sanguíneo apropriado baseado em ramos da artéria etmoidal anterior resultou em mais robusto cicatrização.
- O retalho precisa de mobilidade suficiente para chegar até o lábio superior e é muito grande (potencialmente cobre a superfície restante da cavidade nasal desse lado).
- Um colágeno A matriz facilita a cicatrização, permitindo que uma estrutura para a nova mucosa se integre ao longo do tempo.
- A colocação da folha de silastic bilateralmente é essencial para evitar a formação de crostas, bem como para melhorar a cicatrização da área.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et al. Retalho composto de cartilagem lateral superior para fechamento de perfurações septais complicadas. Laringoscópio 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Reparo da perfuração septal endonasal usando retalhos de rotação da mucosa com base posterior e inferior. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Retalho septal da artéria etmoidal anterior para o tratamento da perfuração septal. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
RESUMO
-
Experiência com o uso de mucosa vascularizada pediculada O retalho na cirurgia da base do crânio tem sido usado para mudar drasticamente a confiabilidade do reparo da perfuração septal.
-
A matriz de colágeno facilita a cura e regeneração do tecido do hospedeiro, além de atuar como um andaime para a nova mucosa. Ele também protege o osso exposto no assoalho da cavidade nasal.