As diretrizes internacionais enfatizam que a rápida identificação, avaliação e tratamento combinando antibioticoterapia precoce, administração de fluidos e infusão de vasopressor são etapas cruciais em o manejo do choque séptico. No entanto, apesar do tratamento precoce, a mortalidade de pacientes com choque séptico permanece alta. Uma possível explicação pode ser a hipoperfusão tecidual persistente, apesar da restauração dos parâmetros macro-hemodinâmicos.
Os alvos hemodinâmicos usuais para reanimação de pacientes com choque séptico usam parâmetros macro-hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressão arterial média, venoso central pressão). No entanto, alterações persistentes do fluxo sanguíneo microcirculatório, apesar da restauração dos parâmetros macro-hemodinâmicos, podem levar à falência de órgãos. Em uma meta-análise de 252 pacientes, De Backer et al. mostraram que as alterações da perfusão microcirculatória predizem mortalidade durante infecções graves, enquanto a pressão arterial média ou o débito cardíaco não. Em pacientes críticos, a otimização do débito cardíaco com doses crescentes de dobutamina não melhorou o fluxo sangüíneo microvascular na área sublingual. Em outro estudo, a modulação da pressão arterial média por meio do aumento da dose de norepinefrina teve efeitos imprevisíveis variáveis no fluxo microcirculatório, que ocasionalmente pioraram. Essa dissociação entre os compartimentos macro e microcirculatórios, definida por Ince como “uma perda de coerência hemodinâmica”, traz a necessidade de avaliar a perfusão tecidual dos órgãos terminais em pacientes com choque séptico e desenvolver ferramentas para analisar o fluxo sanguíneo microcirculatório. A identificação direta de alterações microcirculatórias graves permanece difícil à beira do leito. Os marcadores tradicionais de perfusão tecidual podem não estar prontamente disponíveis (lactato) ou podem demorar para avaliar (débito urinário). A pele, um órgão facilmente acessível, permite que os médicos avaliem rapidamente a perfusão tecidual periférica com parâmetros não invasivos à beira do leito, como o gradiente de temperatura da pele, o tempo de enchimento capilar, a extensão da mancha e o índice de perfusão periférica.
O objetivo desta revisão é avaliar se a avaliação da perfusão tecidual periférica em pacientes sépticos pode ser útil na avaliação da gravidade da insuficiência orgânica e na triagem de pacientes com alto risco de mortalidade. Finalmente, analisamos os dados disponíveis sobre a implementação da avaliação da perfusão periférica no tratamento da sepse.
A pele como ferramenta de avaliação da microcirculação e perfusão tecidual
A pele fornece informações importantes aos pacientes com choque séptico. Como órgão visível e de fácil acesso, a pele permite a observação simples da perfusão microcirculatória local por meio de alterações de temperatura cutânea (gradiente de temperatura da pele), perfusão (tempo de enchimento capilar) e cor (manchas). A fisiopatologia desses distúrbios clínicos não foi investigada em profundidade, mas vários autores assumem que o principal mecanismo impulsionado pelo fluxo sanguíneo reduzido é a vasoconstrição local mediada pela neuroativação simpática. Mecanismos adicionais podem participar para prejudicar o fluxo sanguíneo microvascular (Fig. 1), como disfunção endotelial local (Fig. 2), adesão de leucócitos, ativação plaquetária e deposição de fibrina. Esses parâmetros clínicos, não invasivos e fáceis de usar são ferramentas atraentes para acompanhar a perfusão microcirculatória em pacientes com insuficiência circulatória aguda. Em 2014, vários especialistas europeus recomendaram integrar parâmetros de perfusão cutânea anormais na definição e no tratamento do choque.
Adaptado de
Exemplos de avaliação de perfusão microvascular da pele usando laser Imagem Doppler na área do joelho de acordo com o escore de mottling. A perfusão da pele diminui quando a pontuação de manchas piora.
Adaptado de
Exemplos de reatividade endotelial microcirculatória da pele no área do joelho em um paciente com sepse, em um paciente com choque séptico que estava vivo no dia 14 e em um paciente com choque séptico que estava morto no dia 14. O fluxo sanguíneo microcirculatório da pele foi medido no início e após iontoforese com acetilcolina.
A avaliação subjetiva da temperatura periférica da pele pode ser uma ferramenta valiosa na avaliação de pacientes com choque séptico. Oitenta anos atrás, Ebert et al. descreveram a pele de pacientes com choque séptico como sendo “pálida, frequentemente suada”. Altemeier et al. a seguir, notou que a pele úmida e fria era fator de pior prognóstico em pacientes com choque séptico.Mãos e pés frios e cor da pele anormal são os primeiros sinais clínicos que se desenvolvem na doença meningocócica em crianças. Em uma coorte de 264 pacientes cirúrgicos de UTI, os pacientes com pele fria nas extremidades e joelhos apresentaram saturação venosa central significativamente menor e maior nível de lactato em comparação com pacientes com temperatura cutânea normal (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0,05). Em um estudo de coorte prospectivo com 50 pacientes graves com disfunção circulatória, incluindo 26 pacientes com choque séptico, Lima et al. observaram que os pacientes com pele fria nas extremidades tinham uma taxa maior de falência de órgãos 48 h após a ressuscitação em comparação com pacientes com temperatura normal da pele.
No entanto, os gradientes de temperatura da pele podem ser mais precisos na avaliação de pacientes com choque séptico. Vários estudos investigaram gradientes quantitativos de temperatura em pacientes críticos, principalmente entre as temperaturas periférica e ambiente, as temperaturas corporal central e periférica e as temperaturas da pele dos dedos e antebraços. Os gradientes de temperatura não se correlacionam com o débito cardíaco, mas são preditivos tanto da gravidade da insuficiência orgânica quanto do pior resultado. Joly et al. mediram gradientes de temperatura ambiente para dedo 3 h após a admissão em uma população mista de pacientes gravemente enfermos e não sobreviventes tiveram um gradiente médio de temperatura ambiente de dedo do pé de 0,9 ° C, enquanto os sobreviventes tiveram um gradiente de 3,4 ° C. A normalização dos gradientes de temperatura central-periférica (< 7 ° C) dentro das 6 primeiras horas de ressuscitação previu correção de hiperlactatemia em pacientes com choque séptico. Em um estudo recente incluindo 103 pacientes sépticos, Bourcier et al. relataram gradientes de temperatura central para os pés mais elevados e gradientes de temperatura ambiente para os pés mais baixos em pacientes com choque séptico, em comparação com pacientes com sepse. Além disso, um aumento no gradiente de temperatura ambiente foi independentemente associado à diminuição da mortalidade na UTI (OR 0,7 por ° C, p < 0,001).
Os gradientes de pele dedo ao antebraço e dedo do pé à temperatura ambiente são ferramentas mais precisas que podem ser utilizadas em todos os pacientes sem hipotermia prévia, incluindo pacientes com pele escura, fornecendo informações quantitativas com boa reprodutibilidade (Tabela 1, Fig. 3).
Estratégia proposta para avaliar a perfusão tecidual periférica usando a pele. Tempo de recarga capilar CRT, índice de perfusão P. índice de perfusão periférica
Tempo de recarga capilar
O tempo de recarga capilar (CRT) mede a quantidade de tempo necessária para a pele retornar à cor da linha de base depois de aplicar uma pressão em um tecido macio (geralmente ponta do dedo). O CRT fornece informações importantes sobre a perfusão da pele e o estado da microcirculação, mas não reflete o débito cardíaco. A medição visual da TRC associada a outros sinais clínicos (taquicardia, secura da mucosa, etc.) ajuda a diagnosticar a desidratação em crianças. Em patologias agudas, como infecções gastrointestinais ou malária, a CRT representa uma ferramenta atraente e fácil de usar para os médicos na triagem inicial de pacientes gravemente enfermos. A variabilidade interexaminador da TRC foi fraca em médicos não treinados, mas é melhor em centros especializados em avaliação de perfusão tecidual, especialmente na área do joelho. A padronização da pressão da ponta do dedo (ou seja, quanto tempo? Qual a intensidade da pressão aplicada?) Pode melhorar a reprodutibilidade do CRT. Ait-Oufella et al. obteve boa concordância interexaminador “aplicando uma pressão firme por 15 s. A pressão aplicada foi apenas o suficiente para remover o sangue na ponta do dedo da unha do médico, ilustrado pelo aparecimento de um fino crescente distal branco (branqueamento) sob a unha. ”
A medição do tempo de recarga capilar se correlaciona com o índice de pulsatilidade, um parâmetro derivado do ultrassom substituto que reflete o tônus vascular dos órgãos viscerais em pacientes com choque séptico. A TRC é uma ferramenta interessante para avaliar a gravidade de uma doença aguda. Na unidade de terapia intensiva, Lima et al. Relataram uma associação entre um CRT prolongado (> 4,5 s no dedo indicador) e hiperlactatemia e um escore SOFA mais alto. Em pacientes com choque séptico, um CRT prolongado 6 h após a ressuscitação demonstrou ser preditivo de mortalidade em 14 dias, com uma área sob a curva (AUC) de 84% para uma medida no dedo indicador e 90% para uma medida no joelho. -segundo valor de limite na previsão do dedo indicador mortalidade ted com uma sensibilidade de 82% (IC 95%) e uma especificidade de 73% (IC 95%). No joelho, um valor limite de 4.9 s previu mortalidade em 14 dias com sensibilidade de 82% (IC 95%) e especificidade de 84% (IC 95%).
Em geral, quando usado como uma variável qualitativa (prolongada ou não), CRT é uma ferramenta de triagem confiável para identificar pacientes criticamente enfermos com risco de resultado negativo. A medição quantitativa de CRT deve ser usada principalmente por médicos treinados em pacientes com pele não escura (Tabela 1, Fig. 3).
Mancha
Mancha, uma descoloração característica da pele após redução do fluxo sanguíneo na pele, é ensinado como um marcador de choque, mas sua relevância clínica tem sido pouco investigada até anos recentes. Foi relatada uma relação significativa entre a extensão da mancha e o tônus vascular do órgão visceral, sugerindo que a mancha pode refletir hipoperfusão do intestino, fígado, baço e rim.
Para avaliar o valor preditivo da mancha em pacientes criticamente enfermos com infecções graves, a pontuação clínica semiquantitativa para manchas (variando de 0 a 5), com base na extensão dessas manchas roxas da patela em direção à periferia, foi desenvolvido e validado com uma excelente reprodutibilidade interobservador (Kappa 0,87% (IC 95% ) (Fig. 4). A pontuação de mottling reflete de forma confiável a gravidade da falência de órgãos em pacientes com sepse ou choque séptico e ajuda a identificar pacientes gravemente enfermos com pior evolução. Em um estudo incluindo pacientes com choque séptico, a pontuação de mottling 6 h após a ressuscitação foi preditiva de morte no dia 14 (probabilidade de rádio 16, IC 95% 4–81, para os estágios 2–3; vs 74, IC 95% 11–1568, para os estágios 4–5). A mortalidade ocorreu dentro de 12–24 h para os estágios 4 –5, dentro de 24–72 h para r estágios 2–3 e após 72 h para as mortes raras nos estágios 0–1 (gráficos Kaplan-Meier, p < 0,0001). No mesmo estudo, o débito cardíaco e a pressão arterial não foram associados à mortalidade no dia 14, confirmando a disparidade entre os parâmetros microcirculatórios e macrocirculatórios. Esses resultados foram confirmados em pacientes cirróticos com choque séptico. Além disso, nos grupos de mottling ≤ 3, a TRC do joelho melhorou a discriminação do paciente de acordo com seu desfecho, com os não sobreviventes apresentando uma TRC do joelho significativamente maior. Outro estudo sul-americano confirmou esses resultados em pacientes com choque séptico. A taxa de mortalidade no dia 28 foi de 100% quando a pontuação de mosqueamento era maior ou igual ao estágio 4, 77% para os estágios 2 e 3 e 45% para os estágios 1 ou inferior. O valor prognóstico de manchas também foi relatado em pacientes não selecionados na UTI: persistente (> 6 h) manchas que se estendem sobre o joelho (> estágio 2) foi um fator de risco independente para mortalidade (OR 3,29, IC 95% 2,08-5,19; p < 0,0001). Finalmente, Preda et al. encontraram o bom valor preditivo da pontuação de mottling para mortalidade no dia 28 em pacientes com sepse que não estavam recebendo vasopressores.
Adaptado de
a A pontuação de mottling, variando de 0 a 5, baseia-se na extensão da área de manchas da pele nas pernas. A pontuação 0 representa sem manchas, a pontuação 1 representa a área de manchas pequenas (tamanho de moeda) localizada no centro do joelho, a pontuação 2 representa a área de manchas que não excede a borda superior da rótula, a pontuação 3 representa a área de manchas que não ultrapassa o meio da coxa, a pontuação 4 representa a área manchada que não excede a dobra da virilha e a pontuação 5, caso contrário. b Exemplo de pontuação de mottling 5.
Em resumo, a pontuação de mottling é uma ferramenta semiquantitativa confiável que reflete a gravidade da falência de órgãos em pacientes sépticos não selecionados com ou sem vasopressores e é útil para identificar pacientes criticamente enfermos com resultado pejorativo e também para monitorar mudanças durante a ressuscitação. Em pacientes com pontuação de mottling variando de 0 a 3, a medição de CRT do joelho pode estar associada à melhora da estratificação de risco (Tabela 1, Fig. 3).
Índice de perfusão periférica
Índice de perfusão periférica é definida como a diferença entre a porção pulsátil e não pulsátil da onda de pulso, medida por pletismografia. O índice de perfusão periférica (PPI) fornece informações sobre o tônus vascular periférico pela pulsatilidade, diminuindo a vasoconstrição e aumentando a vasodilatação. O índice de perfusão periférica é um preditor precoce de hipovolemia central. Em um estudo observacional prospectivo em um departamento de emergência, o PPI não foi significativamente diferente entre os pacientes internados no hospital e os pacientes que receberam alta do departamento de emergência, sugerindo que não poderia ser usado como ferramenta de triagem. No entanto, em pacientes gravemente enfermos, o PPI é significativamente menor em pacientes com alteração da perfusão periférica (0,7 vs 2,3, p < 0,01). He et al. mostraram que o PPI está alterado em pacientes com choque séptico, em comparação com indivíduos controle em cirurgia programada no pós-operatório.Além disso, no mesmo estudo, o PPI foi significativamente menor nos não sobreviventes. Com um valor de corte de 0,20, o PPI foi preditivo de mortalidade na UTI com uma AUC de 84% (69–96), uma sensibilidade de 65% e uma especificidade de 92%.