Segurança e eficácia da indução do parto após cesariana usando cateter balão ou ocitocina

Introdução

A taxa de cesarianas (CS) está aumentando. Vários fatores estão contribuindo para o aumento das taxas de SC, sendo a SC anterior importante entre eles. O dogma “uma vez que uma cesariana – sempre uma cesária” existia na década de 1970, e as autoridades de saúde pública e sociedades obstétricas tentaram reverter a tendência promovendo o parto vaginal após cesárea (VBAC). Esses esforços levaram a um aumento acentuado na prevalência de VBAC para aproximadamente 30% nos EUA no final da década de 1990. No entanto, grandes estudos retrospectivos mostraram um pequeno, mas significativo aumento nos resultados neonatais adversos e morte perinatal em VBAC em comparação com CE repetido. Como consequência, a tendência de VBAC reverteu rapidamente e a prevalência de VBAC caiu para menos de 10% nos EUA.

Apesar dessa tendência, o VBAC pode ser seguro para muitas mulheres e uma análise individual de risco-benefício é necessária. Isso é particularmente importante se a indução do parto for realizada como no caso de aproximadamente 20% das mulheres que tentam VBAC. Este debate contínuo é ainda mais acalorado, pois o Royal College of Obstetricians and Gynecologists e o American College of Obstetricians and Gynecologists discordam sobre o e segurança da indução do parto com prostaglandinas após a SC. Portanto, é difícil aconselhar nossas pacientes sobre as estratégias de indução e tratamento do parto. Além disso, deve-se oferecer não apenas um método seguro, mas também eficaz, aos pacientes que tentam a indução do parto após a CE. Em geral, a indução do parto pode ser alcançada usando várias abordagens.

As prostaglandinas (PGE2) são uma ferramenta eficaz para amadurecimento do colo do útero e indução do parto. No entanto, no caso de VBAC, foram observadas taxas de ruptura uterina mais elevadas em comparação com o início espontâneo do trabalho de parto, amniotomia e / ou ocitocina. O misoprostol é muito eficaz, mas geralmente contra-indicado em mulheres com SC anterior devido ao alto risco de ruptura uterina. Devido ao maior risco de ruptura uterina, o uso de prostaglandinas para indução do parto após a SC não é utilizado em nossa instituição.

A administração de oxitocina é considerada um método seguro, mas pode ser menos eficaz com uma pontuação de Bishop desfavorável. Uma alternativa elegível é a indução mecânica do parto usando um cateter de balão (dispositivo de balão único ou duplo). Embora esse método seja amplamente utilizado, os dados disponíveis sobre segurança e eficácia após a indução do parto são escassos. Dado que cateteres de balão e ocitocina são opções válidas para indução do parto em pacientes que tentam VBAC e têm menor risco de ruptura uterina, realizamos um estudo de coorte retrospectivo para avaliar a segurança e eficácia da indução do parto após CS usando cateteres de balão ou ocitocina. Dado que vários fatores podem influenciar o sucesso do VBAC, nosso objetivo foi determinar parâmetros de variantes únicas e múltiplas em nossa coorte também.

Material e métodos

Realizamos um estudo de coorte retrospectivo em nosso centro de referência terciário no Hospital Universitário de Berna. Incluímos todas as gestações únicas consecutivas realizadas entre janeiro de 2003 e dezembro de 2014 que foram submetidas a VBAC e indução do parto após 24 semanas de gestação. Excluímos todas as gestações com anomalias congênitas letais e gestações com morte fetal intra-uterina anteparto, bem como pacientes com procedimentos cirúrgicos adicionais que levaram à abertura da cavidade uterina, como miomectomia. É importante ressaltar que os pacientes com início espontâneo do trabalho de parto não foram levados em consideração.

Realizamos a indução do parto usando um cateter balão transcervical para amadurecimento cervical ou administrando oxitocina, dependendo do escore de Bishop e do status de ruptura da membrana. O escore de Bishop é um método de pontuação do colo do útero obstétrico que avalia os seguintes parâmetros no exame vaginal digital: dilatação cervical, apagamento, posição e consistência e posição fetal. É um método de avaliação cervical preciso e econômico antes da indução do parto. Em pacientes com escore Bishop > 6 com membranas intactas ou com membranas rompidas, usamos a ocitocina. Administramos 5 UI de ocitocina em 500 ml de solução de cloreto de sódio e glicose da seguinte maneira: começar com 12 ml / he aumentar a dosagem a cada 15 minutos em 21ml / h até o desenvolvimento de contrações regulares ou até atingir a dosagem máxima de 120 ml / h, por no máximo 6 horas. Em pacientes com escore Bishop < 6 e membranas intactas, inserimos o cateter balão por via transcervical e o inflamos com solução salina 0,9% estéril (60 ml no cateter de Foley de balão único e máximo de 80 ml em cada balão de um cateter Cook® de dispositivo duplo). Não houve tração aplicada ao cateter.O cateter permaneceu no local até a expulsão espontânea ou até o início do trabalho de parto ativo. Se nada disso acontecesse, o cateter era removido após 24 horas e era administrada ocitocina. Se o colo do útero permanecesse desfavorável após 6 horas da infusão de ocitocina, a indução era classificada como malsucedida e, posteriormente, a SC era realizada. A ruptura artificial de membranas (MRA) foi realizada sempre que tecnicamente viável e faltou dilatação cervical progressiva. Realizamos ARM usando um perfurador de membrana amniótica. Estamos cientes de que outros centros possuem diretrizes internas diferentes ou utilizam técnicas e protocolos distintos para a indução do parto após a SC, portanto os resultados podem ter validade externa limitada.

O resultado primário do estudo foi um parto vaginal bem-sucedido, espontâneo ou assistido. Definimos parto vaginal assistido como parto vaginal usando vácuo ou fórceps. Parto espontâneo e assistido também foram avaliados como resultados independentes na análise estatística subsequente. Em segundo lugar, avaliamos a incidência de resultados adversos maternos e fetais, bem como a influência de fatores maternos sobre o modo de parto. Foram avaliados os seguintes dados maternos: idade materna, idade gestacional no momento da indução do parto, paridade, parto vaginal anterior, indicações para indução do parto e SC anterior e necessidade de infusão de ocitocina durante o trabalho de parto. Avaliamos os seguintes resultados maternos adversos: infecção intraparto e hemorragia pós-parto, definida como uma perda total de sangue de > 500 ml no caso de parto vaginal e uma perda total de sangue de > 1000 ml no caso de CS. Além disso, definimos ruptura do útero como o conteúdo do útero atingindo a cavidade abdominal. A deiscência uterina (ruptura uterina “incompleta”) foi observada quando o cirurgião identificou uma ruptura uterina fina ou incompleta (ausência de miométrio entre a membrana amniótica e o peritônio). Avaliamos os seguintes resultados fetais: peso fetal, pontuação APGAR após 5 minutos, valores de pH arterial e admissão neonatal após o nascimento. Dividimos as correlações em clinicamente significativas e não significativas. As correlações clinicamente não significativas foram definidas como as correlações sem impacto no processo de decisão (indução do parto após a SC). Um exemplo é o risco de “nenhuma laceração perineal”, pois este não é o objetivo principal da indução do parto. Outro exemplo é o peso fetal. Espera-se que o peso fetal seja maior se induzirmos o parto devido à gravidez pós-termo.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Cantão de Berna.

Para calcular o impacto do método de indução no modo de entrega, usamos o teste exato de Fisher. Para obter um intervalo de confiança para o log-odds ratio verdadeiro, calculamos o log-odds ratio para 10.000 bootstrap replica. Para detectar correlações individuais (correlações um-para-um), tanto dentro das variáveis preditivas quanto entre as variáveis preditivas e de resultado, ajustamos um modelo linear generalizado simples (glm) para cada par de variáveis, onde uma variável é a dependente e o outro, o independente. Notavelmente, o uso de glms permite avaliar as correlações entre as variáveis numéricas e categóricas. Cada modelo obtido foi comparado usando um teste χ2 com um modelo nulo que apenas assume um valor constante para a variável dependente. O valor p resultante foi corrigido para testes múltiplos usando o método de Benjamini-Hochberg. Apenas os modelos de correlação com um valor p ajustado de 0,01 foram mantidos. Por fim, usamos um modelo composto para determinar quais combinações de va preditiva riables deu a melhor previsão para cada uma das variáveis de resultado. Essa análise revelou correlações mais sutis que não foram selecionadas pela análise um-para-um. Realizamos essa análise combinando todos os modelos que consistem em qualquer combinação das variáveis preditivas para cada variável de resultado. Usamos o pacote glmulti para ajustar e avaliar todos os modelos possíveis. O desempenho de cada modelo foi avaliado usando o critério de informação de Akaike corrigido. Para cada variável de resultado, o modelo de melhor desempenho foi selecionado e um valor p foi calculado comparando-o com um modelo nulo, conforme descrito acima. Avaliar cada um dos modelos usando um valor p foi necessário, pois não havia garantia de que o modelo com a melhor pontuação AICC teria um desempenho melhor do que o modelo nulo. Os p-valores obtidos foram novamente corrigidos pelo método de Benjamini-Hochberg e apenas os modelos com p-valor corrigido de 0,01 foram mantidos. Os resultados foram apresentados usando a visualização da rede para obter uma visão geral abrangente de todas as correlações que foram detectadas durante esta análise.

Resultados

Características básicas dos pacientes

Resumimos as características básicas dos pacientes na tabela 1.Dado que os dois grupos de pacientes investigados (indução com ocitocina ou cateter balão) são definidos principalmente pelo escore de Bishop e pelo estado de ruptura da membrana, detectamos diferenças entre os dois grupos em termos de características básicas. Por exemplo, mulheres multíparas foram mais comuns no grupo da oxitocina do que no grupo do cateter. O peso ao nascer foi maior no grupo cateter do que no grupo ocitocina, pois a principal indicação para indução por cateter foi a gravidez pós-termo. Embora uma comparação direta entre esses grupos não seja possível, a segurança e a eficácia da indução do parto após a SC ainda podem ser avaliadas.

Impacto do método de indução no modo de parto

O principal objetivo do nosso estudo foi determinar a taxa de sucesso do parto vaginal após a indução do parto (cateter balão ou ocitocina) em mulheres com um útero com cicatrizes. O objetivo secundário foi detectar fatores que podem influenciar o modo de parto, bem como vários parâmetros relacionados aos resultados maternos e neonatais.

Correlações um-para-um e modo de parto

Para dissecar mais detalhadamente quais fatores contribuem para a taxa de sucesso do parto vaginal, procuramos correlações um-para-um. Detectamos várias correlações um-para-um aparentes e clinicamente não significativas, como peso fetal e idade gestacional, ou idade gestacional e gravidez pós-termo (tabela 2 e fig. 1, linhas contínuas). A ruptura prematura de membranas (PROM) como uma indicação para indução do parto correlacionou-se positivamente com a ocitocina como método de indução também. É importante notar que detectamos duas correlações clinicamente significativas: parto vaginal anterior como um único fator preditivo para parto vaginal (independente do método de indução) e método de indução (ocitocina) como um fator preditivo negativo para admissões neonatais (ver fig. 1 linhas completas). Para dissecar quais variáveis (múltiplas) predizem a taxa de sucesso do parto vaginal e o impacto nos resultados (neonatal e materno), usamos um modelo composto.

tela inteira

Correlações múltiplas e resultados materno-fetais

A Figura 2 (linhas tracejadas) resume todas as correlações múltiplas detectadas e significativas em nossa coorte . Para entender o impacto dos dados na prática clínica, nós os dividimos em correlações clinicamente significativas (tabela 3) e clinicamente não significativas (tabela suplementar S1 no apêndice 1). Notavelmente, o coeficiente descreve um impacto positivo ou negativo das variáveis. Na verdade, o sucesso do parto vaginal era mais provável se um parto vaginal anterior fosse observado e a ocitocina como o método de indução usado. Além disso, a gravidez pós-termo como uma indicação para indução do parto e outras razões para CE anterior diminuiu a probabilidade de sucesso do parto vaginal. Curiosamente, o parto operatório vaginal era mais provável se a SC anterior fosse realizada devido à progressão anormal do parto ou distocia do parto, enquanto a ocitocina como método de indução e parto vaginal anterior diminuíam essa probabilidade. Essas observações sugerem que o processo de parto vaginal anterior afeta a taxa de sucesso vaginal na gravidez atual.

tela inteira

Identificamos fatores únicos e múltiplos que afetam a taxa de sucesso do VBAC. O parto vaginal anterior e a ocitocina como método de indução são os mais proeminentes.

Discussão

Relatamos que, em nossa coorte, a indução do parto com ocitocina parece ser um método seguro. Também parece ser um método eficaz para mulheres com CE anterior e uma alternativa potencial para CE de repetição. Detectamos uma taxa de sucesso de VBAC de 63,9% com o uso de ocitocina, o que está de acordo com relatos anteriores. Além disso, a indução com cateter balão também parece ser segura, mas associada a uma taxa de sucesso do parto vaginal menor de apenas 45,8%. No entanto, quase metade de nossas pacientes teve parto normal. Dependendo da preferência do paciente, isso apresenta uma base válida para repetidos CS. Como muitos profissionais de saúde oferecem SC primário para pacientes com escores Bishop desfavoráveis e aumentam a taxa de CS desnecessariamente, nosso estudo fornece suporte de que a indução com ocitocina ou cateter balão é possível. Estamos cientes de que a comparação direta entre os grupos é limitada devido a diferentes critérios de inclusão. No entanto, pacientes que tentam VBAC precisam ser aconselhadas sobre as vantagens e desvantagens antes da indução do parto. Freqüentemente, a pontuação de amadurecimento cervical não está disponível no momento do aconselhamento inicial, mas todas as opções potenciais e taxas de sucesso precisam ser abordadas. Estamos cientes de que outros centros possuem diretrizes internas diferentes ou utilizam técnicas e protocolos diferentes para a indução do parto após a SC, portanto, os resultados podem ter validade externa limitada.

Um achado inesperado em nosso estudo foi que a taxa de sucesso do parto vaginal no grupo do cateter foi menor em comparação com estudos anteriores. No entanto, um estudo recente relatou uma taxa de sucesso do parto vaginal após a indução do cateter em mulheres com colo do útero desfavorável de aproximadamente 50%, o que está de acordo com nossos resultados. Essas várias taxas de sucesso sugerem que vários fatores precisam ser considerados antes da indução do parto. Os fatores que podem impactar a taxa de sucesso do VBAC são peso fetal, idade materna, indicação de CE anterior ou parto vaginal anterior. Em nossa coorte, o parto vaginal anterior teve o maior impacto na taxa de sucesso do parto vaginal (fig. 1: linha sólida de correlação um a um e fig. 2: linhas tracejadas de correlações múltiplas). Isso está de acordo com relatórios anteriores que mostram que o parto vaginal anterior é o preditor de sucesso mais importante para o sucesso de VBAC, enquanto a distocia de parto como uma indicação de CS anterior representa um fator de predição negativo. Curiosamente, a progressão anormal do trabalho de parto e a distocia do parto como indicações para CS anterior não impactaram a taxa de CS em nossa coorte, mas aumentaram as taxas de parto operatório vaginal assistido (fig. 1 e tabela 3). Nossa hipótese é que isso pode ser devido a práticas obstétricas diferentes entre as instituições. Além do parto vaginal anterior, a ocitocina como método de indução também aumenta a probabilidade de parto vaginal. A questão de saber se a ocitocina deve ser aplicada apenas em um colo do útero favorável ainda não foi respondida, pois um estudo recente relatou uma taxa de sucesso de parto vaginal maior em comparação com dispositivos de cateter. Estudos prospectivos e multicêntricos adicionais são necessários, especialmente porque morbidades maternas, como ruptura do útero após o uso de ocitocina, foram relatadas.

A segurança da mãe e do recém-nascido é o principal objetivo em pacientes que tentam VBAC e indução do parto. Em nossa coorte, observamos uma maior incidência de internações neonatais após a indução do parto com ocitocina. No entanto, (8/10) admissões neonatais foram por ruptura prematura de membranas (PROM), uma por sofrimento fetal e uma por trissomia do cromossomo 21 e sofrimento fetal, o que explica as diferenças. Notavelmente, nenhuma complicação de longo prazo foi observada. Juntas, a taxa de admissão neonatal confirma a importância de unidades perinatais devidamente equipadas quando o trabalho de parto é induzido após CE anterior. Inclui não apenas obstetras treinados, mas também a disponibilidade oportuna de um neonatologista na unidade.

A complicação materna mais grave após a indução do parto em um útero com cicatrizes é a ruptura do útero. Dado o aumento da conscientização sobre deiscência uterina e / ou segmento uterino inferior delgado após CS, definimos ruptura uterina e deiscência uterina de acordo com os padrões atuais. Embora nossas análises não tenham detectado quaisquer fatores preditivos associados à ruptura uterina, ainda há uma discussão controversa sobre a incidência de ruptura uterina após a indução do parto e início espontâneo do nascimento. Sempre existe um pequeno risco de ruptura uterina quando se tenta o VBAC. O risco no caso de início do parto espontâneo é de aproximadamente 0,5–0,7% e, no caso de indução do parto, de aproximadamente 0,8% sem prostaglandinas e 2,7% com prostaglandinas em comparação com CE de repetição.Se a ocitocina ou o cateter-balão é a escolha mais segura ainda não foi respondida pelo presente estudo, principalmente pela rara ocorrência desse evento. Nesse sentido, um problema importante é que a definição de “segmento uterino delgado” ou deiscência uterina não é padronizada. Em nossa coorte, a incidência de ruptura uterina foi rara e comparável a estudos anteriores. No entanto, observou-se que o segmento uterino delgado era mais comuns (tabela 1). Temos que reconhecer que este estudo não foi desenhado para detectar este tipo de alterações. Além de seu desenho retrospectivo, o cronograma de inclusão de pacientes é a principal limitação de nosso estudo. Por exemplo, durante o tempo investigado, nós alterou nossas diretrizes internas de cateter de dispositivo único para duplo, o que pode distorcer a validade interna de nossos achados.Além disso, o número de pacientes induzidos com cateter de duplo balão não foi grande o suficiente para detectar diferenças entre dispositivos de cateter de balão único e duplo. São necessários estudos comparando esses dois dispositivos de cateter. Outras limitações surgem devido ao desenho retrospectivo de nosso estudo. Por exemplo, alguns fatores que podem ter influenciou a taxa de sucesso VBAC em nossa análise multivariada não estavam presentes. Isso inclui índice de massa corporal, etnia e pontuação exata de Bishop após a indução do cateter de 24 horas. Por outro lado, as vantagens de nosso estudo são o grande número total de pacientes incluídas, a exclusão de pacientes com início de trabalho de parto espontâneo e a avaliação única e multivariada dos fatores que contribuem para o sucesso do VBAC. Juntos, nosso estudo fornece informações importantes que contribuem para o aconselhamento adequado de nossos pacientes.

Juntos, antes da indução do parto, os pacientes precisam ser amplamente aconselhados e incluídos no processo de tomada de decisão. Novamente, como no caso da taxa de sucesso do parto vaginal, a população de pacientes deve ser considerada e fatores adicionais avaliados. Isso inclui indicação (ões) de CE anterior, parto vaginal anterior, idade materna ou espessura do segmento uterino inferior medida por ultrassom. É importante ressaltar que os pacientes precisam ser orientados não apenas sobre os riscos da VBAC, mas também sobre as morbidades relacionadas à SC. Estes incluem infecção, aumento da perda de sangue, lesões intra-operatórias, eventos tromboembólicos e risco de placentação anormal nas gestações seguintes.