Em alto nível, um plano de saúde em grupo autofinanciado (ou plano de seguro autofinanciado) é aquele em que o empregador é financeiramente responsável por reivindicações de saúde incorridas por funcionários e é responsável por fornecer benefícios de assistência médica aos funcionários.
Há um grande risco com esse tipo de plano, pois os empregadores são responsáveis pelo pagamento dos sinistros. Embora os planos de seguro totalmente financiados sejam mais caros, eles são menos voláteis, cobrando um prêmio fixo dos empregadores. Um plano de seguro autofinanciado pode incluir medicamentos, odontológicos, oftalmológicos, medicamentos prescritos e compensação de trabalhadores. Os custos incorridos podem variar dependendo da utilização dos serviços de saúde.
Para criar e gerenciar com sucesso um plano de saúde abrangente, migrar o risco associado e garantir que o plano de seguro atenda às necessidades dos funcionários, as organizações autosseguradas empregarão outras entidades para ajudá-las em seu plano:
- Um fundo fiduciário estabelecido – um empregador estabelecerá um fundo fiduciário especial que inclui contribuições corporativas e de funcionários para pagar indenizações incorridas.
- Um corretor – um empregador, ao planejar seu plano de seguro, pode consultar um corretor para ajudar a projetar diferentes opções de planos de seguro para sua população de funcionários.
- A Operadora de seguro stop-loss – Um empregador trabalhará com uma operadora stop-loss para montar uma política de stop-loss que protegerá sua organização contra sinistros catastróficos.
- Um Administrador Terceirizado (TPA) – Esta entidade será contratada por um empregador para administrar o plano, ser responsável por qualquer atendimento ao cliente de saúde, processar as reivindicações médicas e providenciar serviços de atendimento, como acesso a uma rede de hospitais, clínicas ou médicos e outras funções administrativas.
Para alguns, isso pode soar como muitos cozinheiros na cozinha, mas na realidade, você precisa dessa equipe para ter seu próprio seguro. Aqui está um exemplo de como todas essas peças móveis funcionam juntas:
Em um plano de seguro totalmente financiado:
- Sua empresa paga um prêmio de $ 2.000.000,00 para seu plano de seguro saúde.
- No final do ano, sua empresa tinha apenas US $ 1.500.000 em reclamações e despesas.
- Sua empresa “perde” $ 500.000.
Em um plano de seguro autofinanciado:
- Sua empresa determina que o pior cenário para custos de sinistros este ano é de $ 2.000.000. Sua empresa paga $ 20.000 por mês em custos fixos de TPA e prêmios de stop loss e mantém $ 1.500.000 em reservas para potencial reivindicações.
- No final do ano, as reivindicações de sua empresa totalizam US $ 1.000.000.
- Por autofinanciamento , sua empresa retém as reservas restantes menos os custos fixos, um total de $ 480.000.
Os custos específicos de TPA, prêmios de stop-loss e oportunidades de economia potenciais associados a um plano de seguro autofinanciado estão todos sujeitos à forma como você e sua empresa elaboram sua apólice de seguro. Para manobrar as diferentes opções de saúde e montar um plano integral para sua população de funcionários, pode ser muito estratégico consultar também um irmão de benefícios de saúde. ker.
Quais são as principais diferenças entre planos autofinanciados e totalmente financiados?
A diferença mais fundamental entre planos de seguro totalmente financiados e autofinanciados se resume a uma pergunta: “quem vai assumir o risco?” Nesse caso, o risco pertence ao risco de seguro, ou quem vai pagar o hospital quando um funcionário precisa ir ao médico? Um plano de seguro totalmente financiado é estruturado de forma que um empregador adquira cobertura de saúde de uma seguradora por um – prêmio de membro. Embora relativamente estável, esses prêmios podem variar de acordo com o tamanho da empresa, a saúde do funcionário e o uso de saúde.