Os pacientes com esquizofrenia lutam com muitas deficiências funcionais, incluindo desempenho de habilidades de vida independente, funcionamento social e desempenho e realizações ocupacionais / educacionais. A maioria dos pacientes requer alguma assistência pública para suporte, e apenas 10% a 20% dos pacientes são capazes de sustentar empregos competitivos em tempo integral ou parcial.4,5 Melhorar os resultados funcionais para esses indivíduos é uma prioridade significativa de saúde mental.
Pode ser que os sintomas negativos da esquizofrenia, incluindo problemas de motivação, interações sociais, experiência afetiva e responsividade, prosódia e clareza de fala e lentidão de movimento, contribuam mais para resultados funcionais e qualidade de vida ruins para indivíduos com esquizofrenia do que sintomas positivos. Cuidadores relatam altos níveis de sobrecarga secundária a sintomas negativos.
Em suma:
5 domínios de sintomas negativos de esquizofrenia
Os sintomas negativos tendem a persistir por mais tempo do que sintomas positivos e são mais difíceis de tratar. As melhorias nos sintomas negativos foram associadas a uma variedade de resultados funcionais melhorados, incluindo habilidades de vida independente, funcionamento social e funcionamento do papel.6 Além disso, tais melhorias previram melhorias futuras nos resultados funcionais globais para pacientes com esquizofrenia. Assim, direcionar os sintomas negativos no tratamento da esquizofrenia pode ter benefícios funcionais significativos.
Os agentes antipsicóticos atuais são mais eficazes para tratar os sintomas positivos da esquizofrenia. Durante breves visitas à medicação, os médicos geralmente se concentram em considerações relacionadas a delírios, alucinações, comportamento desorganizado e agressivo e hostilidade. Esses sintomas comuns podem aumentar durante a recaída, resultando em hospitalização, visitas ao departamento de emergência e serviços de centro de crise, ou no encarceramento no sistema de justiça criminal.
Os médicos podem não estar cientes do impacto dos sintomas negativos no A vida do paciente e do cuidador pode não saber como avaliar esses sintomas e pode não estar familiarizado com as estratégias de tratamento que impactam favoravelmente os sintomas negativos. Neste artigo, descrevemos os sinais geralmente considerados como sintomas negativos, alguns dos fatores etiológicos que contribuem para a apresentação de sintomas negativos e maneiras de tratar esses sintomas.
Reconhecendo sintomas negativos
Os sintomas negativos representam uma redução da capacidade de resposta emocional, motivação, socialização, fala e movimento. Estudos analíticos de instrumentos múltiplos indicam que esses domínios carregam em 2 fatores primários: avolição-apatia e expressividade diminuída. Os sintomas negativos primários são considerados etiologicamente relacionados à fisiopatologia central da esquizofrenia, enquanto os sintomas negativos secundários são derivados de outros sintomas da esquizofrenia, outros processos de doença, medicamentos ou o meio ambiente. Por exemplo, os medicamentos antipsicóticos produzem variavelmente tanto acinesia quanto afeto embotado. A depressão pode causar anedonia, falta de motivação e retraimento social. A falta de estimulação em ambientes institucionais empobrecidos pode levar à complacência e problemas de motivação e início de atividades produtivas.
A apresentação de um sintoma negativo também pode ser o resultado de processos psicóticos. O retraimento social pode ser causado pela paranóia ou pela imersão no processo psicótico com exclusão dos relacionamentos da vida real. Sintomas negativos primários e persistentes são frequentemente chamados de “síndrome do déficit”. Descobriu-se que indivíduos com a síndrome de déficit têm déficits cognitivos maiores e resultados piores do que pacientes que não têm essa síndrome.7
Esta breve narrativa descreve um dia típico na vida de um paciente com esquizofrenia. é evidente que o paciente demonstra vários sintomas negativos clássicos, incluindo resposta emocional embotada, afeto embotado e motivação diminuída.
CASE VIGNETTE
Jesse é um homem hispânico de 32 anos com uma história de 12 anos de esquizofrenia. Ele responde lentamente a perguntas e elabora muito pouco. Ele se apresenta com afeto embotado e faz poucos gestos expressivos durante a entrevista. Abaixo, ele descreve um dia típico.
Jesse: Entendo até cerca de 2 ou mais.
Entrevistador: À tarde?
Jesse: Sim. Aí eu fumo um cigarro. Depois como.
Entrevistador: O que você costuma comer?
Jesse: Cereais ou algo parecido com um hambúrguer de.
Longa pausa na conversa
Intervie wer: OK, o que você faz a seguir?
Jesse: Depois de comer? Eu fumo outro cigarro.
Entrevistador: E depois disso?
Jesse: Então. . . Não sei, eu assisto TV.
Entrevistador: Mais alguma coisa?
Jesse: Às vezes vou até a loja se estou sem cigarros.
O entrevistador questiona mais a fundo cada informação.
Jesse: Faz algum tempo que não faço isso. Eu tiro uma soneca por volta das 6. Depois eu janto.
Entrevistador: E o que você faz entre o jantar e a hora de dormir?
Jesse: Fumo e assisto TV.
Entrevistador: O que você assiste?
Jesse: Bonanza, fique esperto. . . essas coisas.
Entrevistador: Você pode me contar sobre um programa que viu na semana passada?
Jesse: Na verdade, não. Não me lembro.
Entrevistador: OK, você assiste ao noticiário?
Jesse: Às vezes vai ao noticiário.
Entrevistador: Você pode dizer sobre algo que está acontecendo no mundo agora?
Jesse: A guerra.
Entrevistador: Alguma coisa específica sobre a guerra?
Jessie: É ruim.
Entrevistador: Mais alguma coisa?
Jesse: Não.
Entrevistador: Você liga para alguém ou vai ver familiares ou amigos?
Jesse: Meu pai vem uma vez por semana para me verificar.
Entrevistador: Você vê mais alguém ou liga para alguém.
Jesse: Não tenho ninguém para ligue.
Entrevistador: Você tem algum passatempo, coisas que gosta de fazer.
Jesse: Fume, gosto de jogar basquete.
Entrevistador: Quando foi da última vez que você jogou?
Jesse: Eu não tenho bola.
Jesse raramente fala espontaneamente e precisa ser solicitado repetidamente pelo entrevistador para descrever seu dia. Quando ele fala, ele não elabora, o que requer um questionamento mais detalhado. Ele não é fisicamente ativo e passa a maior parte do dia assistindo televisão e fumando. Ele não tem amigos e é visitado pelo pai uma vez por semana. Em resposta a perguntas sobre seus interesses, ele indica que gosta de basquete, mas não joga nem assiste a jogos de basquete. Seu afeto fica embotado durante a conversa e ele não responde emocionalmente. Na verdade, ele não consegue descrever de forma convincente quaisquer experiências emocionais recentes de qualquer parte do espectro emocional.
Quando questionado, Jesse afirma que quer um emprego, mas ele não fez nada para encontrar um emprego em mais do que uma década. Em geral, Jesse afirma estar contente com sua vida e não tem problemas para chamar a atenção de seu médico. Entrevistas com parentes revelam que essas características caracterizam Jesse há muitos anos.
Jesse é visto a cada 3 meses para breves consultas de medicação. Seu médico raramente pergunta sobre a qualidade de vida de Jesse, a maneira como ele passa seu tempo ou seu funcionamento geral. Como não há sintomas positivos óbvios e nenhum problema de atuação ou hostilidade, as mudanças na medicação que são iniciadas são limitadas àquelas relacionadas a considerações de tolerabilidade. Até mesmo essas mudanças são feitas com cautela para não resultar em uma exacerbação de seus sintomas positivos.
O caso de Jesse é ilustrativo de milhares de casos na prática psiquiátrica. Parte da relutância em entrar em tais questões está relacionada ao tempo limitado que os médicos do setor público têm para gastar com cada paciente. Consequentemente, esses médicos tendem a se concentrar nas necessidades mais urgentes do paciente, como comportamentos suicidas ou agressivos ou exacerbações graves dos sintomas. O funcionamento geral do paciente e os sintomas caracterizados pela síndrome negativa geralmente não são considerados um foco importante de tratamento pelo médico ou pelo paciente.
Observe que Jesse não tem uma “queixa principal”. Ele está contente com sua vida e sua família parece aceitar esses sintomas. Essa falta de consciência dos sintomas negativos, muitas vezes confundidos com anedonia, é comum em indivíduos com esquizofrenia que vivem na comunidade. Na maioria das vezes, nem os médicos nem a sociedade o visaram esses sintomas como uma necessidade não atendida de cuidados de saúde.
Avaliação dos sintomas negativos
Os indivíduos com esquizofrenia muitas vezes não têm consciência da extensão dos sintomas negativos. Freqüentemente, eles não relatam espontaneamente sintomas negativos como problemas e estão menos preocupados com eles do que seus parentes. É importante fazer avaliações precisas dos sintomas negativos. Embora não existam ferramentas de avaliação clínica bem estabelecidas para medir o progresso ou falha do tratamento, existem vários instrumentos que medem os sintomas negativos (principalmente usado na pesquisa) .8-11
A Tabela apresenta os domínios dos sintomas negativos identificados na Avaliação de Sintomas Negativos (NSA) e descreve o ser haviors que podem ser observados em cada domínio. Além da observação, é importante fazer perguntas sobre as atividades diárias da pessoa e o envolvimento com os outros. O NSA-16 pode ser muito trabalhoso para uso de rotina em um ambiente ambulatorial público. Para identificar e registrar rapidamente os sintomas negativos nesses ambientes, duas versões de 4 itens de escalas de avaliação de sintomas negativos estão disponíveis.11,12 Trabalhadores de atendimento direto podem ser treinados para administrar e pontuar de forma confiável essas escalas breves de sintomas negativos.
Uma pergunta clinicamente útil derivada da NSA pergunta: “Desde o momento em que você se levanta, você poderia me dizer como passou um dia normal na semana passada?” A partir dessa única pergunta, muitos níveis diferentes de informações clínicas podem ser coletados. A pessoa gera uma resposta multifacetada sem avisar ou, conforme descrito na entrevista acima, o psiquiatra precisa extrair todos os detalhes? O indivíduo está entusiasmado com atividades específicas ? O indivíduo está ativamente envolvido com hobbies, amigos e atividades produtivas durante o dia? Como esse indivíduo se compara a um jovem sem esquizofrenia?
Opções para tratamento de sintomas negativos
Se os sintomas negativos forem secundários à síndrome extrapiramidal (SEP) ou ao tratamento antipsicótico, eles podem ser reduzidos pela prescrição de um antipsicótico com menor probabilidade de produzir EPS ou pela redução da dosagem do antipsicótico atual a um nível que não produza os efeitos adversos. Neste último caso, deve-se ter cuidado para observar o aumento de outros sintomas clínicos.
Da mesma forma, se os sintomas negativos estiverem relacionados ao afeto deprimido, tratamentos para a depressão podem ser considerados. Embora haja evidências crescentes de que os antidepressivos podem ter um impacto positivo sobre os sintomas negativos, mais evidências de estudos prospectivos em larga escala são necessárias antes que conclusões definitivas possam ser alcançadas sobre o valor desta opção. Um recente estudo duplo-cego controlado por placebo da eficácia da reboxetina e citalopram como tratamento adjuvante com antipsicóticos não apoiou seu uso no tratamento de sintomas negativos.13
Alternativamente, se sintomas negativos, como retraimento social, são causados pela resposta do paciente aos sintomas positivos, pode justificar-se o aumento da dosagem do medicamento antipsicótico ou a mudança para um antipsicótico diferente. Se as opções para tratar as causas secundárias dos sintomas negativos falharem, as opções para o tratamento farmacológico são limitadas no momento. Os tratamentos antipsicóticos atuais parecem ter um impacto modesto, na melhor das hipóteses, sobre os sintomas negativos.14,15
Novos compostos para tratar especificamente os sintomas negativos estão sendo estudados em ensaios clínicos em larga escala. Alguns compostos promissores que afetam o sistema de glutamato inicialmente demonstraram melhorias nos sintomas negativos.16,17 Bitopertina (um inibidor do transportador de glicina tipo 1) adicionado ao tratamento antipsicótico atual melhorou os sintomas negativos após 8 semanas em comparação com o tratamento antipsicótico mais placebo.18 Além disso, um forte tendência de melhora do resultado funcional, medida pela Escala de Desempenho Pessoal e Social, foi observada no grupo da bitopertina. Infelizmente, os estudos de fase 3 da bitopertina não comprovaram sua eficácia no tratamento de sintomas negativos.
Várias empresas pararam recentemente de desenvolver inibidores do transportador de glicina tipo 1. O aumento da sinalização colinérgica pode ser uma alternativa para melhorar os sintomas cognitivos e negativos, e os co-agonistas do receptor de acetilcolina nicotínico α 7 estão sendo investigados em ensaios de fase 2 e 3.19 O ácido fólico e a vitamina B12 melhoraram os sintomas negativos, mas a resposta ao tratamento foi relacionada à variação genética na absorção de folato.20 Outros estudos de vários compostos estão em andamento e representam esperança para a farmacoterapia para sintomas negativos.
Combinar tratamentos antipsicóticos e adjuvantes com intervenções psicossociais também pode melhorar os resultados dos sintomas negativos mais do que a farmacoterapia sozinha .21 Os apoios ambientais para estimular e sugerir comportamentos adaptativos levaram à melhoria do fator de motivação do NSA.22-24 As melhorias neste fator mostraram os indivíduos com melhores resultados na vida diária. Eles estavam mais envolvidos nas atividades, mais envolvidos com o mundo ao seu redor, cuidavam melhor de si mesmos (por exemplo, cuidados pessoais, higiene) e eram mais propensos a perseguir objetivos. Pode ser que parte dessa melhoria tenha a ver com a diminuição do empobrecimento ambiental que contribui para os sintomas negativos secundários, em vez de melhorar os sinais negativos primários da esquizofrenia.
Os apoios ambientais também podem levar os indivíduos a participarem de atividades que eles caso contrário, não iniciaria, contornando parte da apatia associada aos sintomas negativos. Foi descoberto que o treinamento de habilidades sociais melhora o ajuste social para indivíduos com esquizofrenia.25,26 Ensinar as habilidades necessárias para interagir com outras pessoas fornece aos pacientes as ferramentas necessárias para iniciar conversas e manter relacionamentos.
Resultados de um estudo de Grant e colegas27 mostraram que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) melhorou os sintomas negativos. Os pacientes aprenderam a lidar com pensamentos autodestrutivos, que geralmente são a base de problemas de motivação.
Um novo tratamento, terapia de motivação e aprimoramento (MOVE) está sendo testado para sintomas negativos graves e persistentes.O MOVE combina suporte ambiental, TCC, treinamento de habilidades e vários outros componentes em uma tentativa de abordar todos os domínios dos sintomas negativos.28 Os resultados preliminares sugerem que o MOVE melhora os sintomas negativos gerais, mas apenas após 9 meses de tratamento.29 Enquanto mais trabalho no psicossocial tratamentos que visam especificamente os sintomas negativos são necessários, o encaminhamento para tratamento psicossocial é uma opção importante a se considerar ao lidar com sintomas negativos persistentes.
Finalmente, é importante educar as famílias sobre a natureza da esquizofrenia e dos sintomas negativos. Quando a família está mais ciente de que a falta de motivação, o afeto monótono e a diminuição do envolvimento e da atividade refletem sintomas de esquizofrenia em vez de problemas com o caráter do indivíduo, isso reduz a probabilidade de que a família seja excessivamente crítica a esses comportamentos. >
Conclusão
Os sintomas negativos representam um importante alvo de tratamento na esquizofrenia. É essencial avaliar os sintomas negativos, tratar as causas secundárias desses sintomas, manter-se informado sobre as inovações da farmacoterapia e encaminhar os pacientes e familiares para terapia psicossocial na tentativa de melhorar os resultados e a qualidade de vida desses indivíduos. Novos tratamentos farmacológicos para tratar os sintomas negativos aguardam os resultados dos estudos de fase 3.
Divulgações:
O Dr. Velligan é Professor e Diretor da Divisão de Esquizofrenia e Doenças Relacionadas no departamento de psiquiatria do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em San Antonio. O Dr. Alphs é Líder da Área Terapêutica em Psiquiatria, Assuntos Médicos e Científicos da Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. A Dra. Velligan relata que tem os seguintes relacionamentos: Lundbeck-Otsuka: consultor, despesas de viagem, honorários, gabinete de oradores e conselho consultivo; Bristol-Myers Squibb: consultor, honorários; Janssen: consultor, conselho consultivo honorário; Genentech-Roche, consultor, honorários, despesas de viagem, conselho consultivo, bolsa de pesquisa. O Dr. Alphs relata que ele é funcionário da Ortho-McNeil Janssen.
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