Patogênese das Arritmias Ventriculares
Torsades de pointes raramente está associada a IM e, quando ocorre, geralmente ocorre no período de infarto subagudo (> 48 horas). Em uma série que documenta TdP dependente de pausa após IM agudo em 8 pacientes, TWI difuso e prolongamento QT grave foram observados em cada caso.40 Nessa série, o padrão de prolongamento QT foi semelhante ao observado em TCM, com pico no infarto subagudo período. Episódios de TdP ocorreram somente após o terceiro dia de internação. Embora a ausência de doença coronariana obstrutiva seja comum na TCM, as semelhanças entre os achados clínicos e arritmias na TdP associada à TCM e aquelas na forma de LQTS relacionada ao infarto sugerem mecanismos subjacentes semelhantes.
A patogênese do ventrículo arritmias na TCM provavelmente envolvem uma interação complexa de efeitos neuroviscerais, estrutura e função cardíaca, remodelação elétrica e possivelmente fatores genéticos. No entanto, é evidente que a TCM frequentemente prolonga a repolarização cardíaca e deve ser reconhecida entre as causas de SQTL adquirida. Embora os mecanismos patogênicos subjacentes à TCM permaneçam sob investigação, postula-se que a toxicidade miocárdica mediada por catecolaminas seja a base da disfunção ventricular na TCM. Os níveis plasmáticos de catecolaminas demonstraram estar substancialmente elevados em pacientes com TCM.5,6 A precipitação iatrogênica de TCM também foi relatada secundária à infusão de catecolaminas e β-agonistas.7 Diminuição da captação ventricular de iodo-metaiodobenzil-guanidina em pacientes de TCM também sugere dano ao nervo simpático cardíaco.41
As catecolaminas são conhecidas por promover a entrada de cálcio nos cardiomiócitos, estimulando a abertura dos canais de cálcio operados por receptor.42 Quantidades excessivas de catecolaminas circulantes e liberadas localmente podem estar subjacentes aos danos neurocárdicos na MTC e podem desempenham um papel vital nas anormalidades de repolarização observadas neste fenômeno.43 Suporte adicional para a base neurogênica do atordoamento do miocárdio e sobrecarga de cálcio inclui a presença de necrose da faixa de contração em espécimes de biópsia do miocárdio de pacientes com MTC.5 A necrose da faixa de contração é uma forma única de lesão miocárdica que é caracterizada por sarcômeros hipercontrados e foi d descrito em estados clínicos de excesso de catecolaminas.43
Padrões semelhantes de dano miocárdico e anormalidades de repolarização – prolongamento de TWI e QT difuso – foram descritos em outros estados hiperadrenérgicos, incluindo feocromocitoma44 e hemorragia subaracnóide.45 O conceito de que o o sistema nervoso simpático pode ser um fator de risco arrítmico e na fisiopatologia da SQTL não é uma novidade.42 A estimulação do gânglio estrelado esquerdo demonstrou prolongar o intervalo QT, e a denervação simpática cardíaca esquerda permanece entre as opções de tratamento para a denervação simpática recorrente arritmias na LQTS congênita.46 Em estados patológicos associados à reserva de repolarização reduzida (por exemplo, insuficiência cardíaca, canalopatias como LQTS), a estimulação simpática pode servir como um gatilho potente para a geração de arritmia, aumentando a dispersão da repolarização ou induzindo pós-despolarizações – a estímulos arrítmicos para TdP.42 Quando o potencial de ação é prolongado, intracelular A sobrecarga de cálcio pode aumentar ainda mais as correntes iônicas subjacentes às pós-despolarizações.42 Pós-despolarizações iniciais podem ser representadas por ondas gigantes TU notáveis nos traçados de ECG em pacientes com TdP.47 Essas ondas TU anormais foram observadas antes do início da TdP associada à TCM.9
A morte cardíaca súbita é a principal causa de mortalidade em adultos e está frequentemente associada a IAM e doença arterial coronariana. As evidências sugerem que uma predisposição genética pode aumentar o risco de morte arrítmica em eventos coronários agudos.48,49 A incidência de TdP no cenário de IM foi estimada em 1,8% em uma série.40 Uma base genética para a TdP associada ao IM foi explorado em pacientes que desenvolveram TdP com risco de vida no contexto de ondas T profundamente invertidas e prolongamento de QT durante a fase subaguda de MI.50 Entre 13 desses pacientes, 2 (15%) foram encontrados para transportar mutações QT longas (KCNH2-R744X e SCN5A-E446K). Nove dos 11 pacientes restantes (82%) carregavam o polimorfismo KCNH2-K897T, que estava presente em apenas 35% de um grupo de controle compatível (P = 0,0035). O polimorfismo foi, portanto, associado a um risco oito vezes maior de TdP.50 O polimorfismo KCNH2-K897T já havia demonstrado atuar como um modificador do risco arrítmico em LQTS congênita, aumentando o risco de morte súbita.51
A reserva de repolarização anormal foi usada pela primeira vez para descrever o impacto de drogas que prolongam o intervalo QT em indivíduos predispostos que podem ser portadores de mutações clinicamente silenciosas ou não expressas que estão implicadas em LQTS congênita.52 Os dados descritos anteriormente sugerem que polimorfismos comuns que atuam como modificadores do risco arrítmico em LQTS são capazes de reduzir a reserva de repolarização e aumentar o risco arrítmico na fase subaguda do IM. Os autores concluíram que uma predisposição genética, que pode ser subclínica ao longo da vida de um indivíduo, pode ser desmascarada e pode ser a base do prolongamento QT e TdP na fase subaguda do MI.50
Relatórios descreveram prolongamento QT persistente após um diagnóstico de TdP no cenário de TCM.53-56 Em um desses casos, um LQTS congênito foi descoberto quando o teste genético revelou uma mutação no gene KCNH2.55 Esses relatórios sugerem que os pacientes com TdP no cenário de TCM podem ter uma reserva de repolarização reduzida.39,55 Em outras palavras, semelhante à ocorrência de TdP na fase subaguda do IM, a TCM pode desmascarar uma predisposição subjacente à anormalidade da repolarização. Como é visto com LQTS induzida por drogas, 57 certos indivíduos podem ser mais em risco de desenvolver prolongamento QT extremo e TdP no contexto de TCM. Estudos adicionais são necessários para confirmar a possibilidade de uma base genética para risco arrítmico em TCM.