Os principais sistemas de classificação de transtornos psiquiátricos são revisados para incorporar novos conhecimentos e aprimorar a utilidade clínica. Com referência específica às revisões do DSM-IV para o DSM-5, as mudanças na seção sobre o espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos foram feitas para abordar:
1. Apresentação inadequada da heterogeneidade das síndromes clínicas
2. Tratamento do transtorno esquizoafetivo como um diagnóstico de episódio com separação obscura da esquizofrenia
3. Baixa confiabilidade e baixa estabilidade diagnóstica do transtorno esquizoafetivo
4. Definições de variáveis e tratamento discrepante de catatonia entre distúrbios no DSM-IV
5. O papel limitado e a validade dos subtipos de esquizofrenia
6. Classificação inadequada para detecção precoce de potenciais psicoses
As revisões relevantes no DSM-5 eliminam os subtipos clássicos de esquizofrenia e adicionam dimensões psicopatológicas únicas, bem como uma escala para medir cada uma dessas dimensões em todos os transtornos psicóticos; fornecer uma definição mais precisa da fronteira entre esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo; e adicionar uma nova síndrome de psicose atenuada por categoria. Este último é uma condição para um estudo mais aprofundado na Seção 3.
Neste artigo, discutimos as implicações dessas mudanças para a prática clínica.
A esquizofrenia e outros transtornos psicóticos são caracterizados por vários domínios psicopatológicos, cada um com cursos distintos, padrões de resposta ao tratamento e implicações prognósticas. Os 5 sintomas característicos (Critério A) variam entre os pacientes, assim como a gravidade dos sintomas em cada síndrome em diferentes estágios da doença. O tratamento individualizado depende da identificação de quais aspectos da patologia estão presentes. Para facilitar a desconstrução de síndromes em dimensões de sintomas, a Seção 3 fornece uma escala de 5 pontos para cada um dos sintomas do Critério A (delírios, alucinações, sintomas negativos, desorganização, psicomotor) e para comprometimento cognitivo, depressão e mania.1
A medição da gravidade dos sintomas durante a doença pode fornecer informações úteis sobre a natureza da doença em um determinado paciente e pode ajudar a avaliar o impacto específico do tratamento. Como uma escala de classificação simples, ela incentiva os médicos a avaliar e rastrear as mudanças na gravidade dessas dimensões em cada paciente com esquizofrenia e usar essas informações para individualizar o tratamento baseado em medições.2
Uma mudança relacionada no DSM- 5 é a eliminação dos subtipos clássicos de esquizofrenia por causa de sua estabilidade diagnóstica limitada, baixa confiabilidade, baixa validade e pouca utilidade clínica.3,4 Esta mudança tem relativamente pouco impacto clínico porque os subtipos são raramente utilizados na maioria dos sistemas de saúde mental em todo o mundo. Os subtipos quase desapareceram na literatura de pesquisa, uma vez que não foram eficazes em reduzir a heterogeneidade da esquizofrenia. As avaliações dimensionais na Seção 3 são uma abordagem direta à heterogeneidade clínica e são úteis no fornecimento de tratamento baseado em medição.
Síndrome de psicose atenuada
A detecção e intervenção precoces são um objetivo em toda a medicina. Uma fase prodrômica anterior à psicose completa foi há muito descrita para a esquizofrenia, e esta tem sido a base para pesquisas clínicas de alto risco em âmbito internacional. O tratamento é mais eficaz nas fases iniciais (primeiro episódio de psicose) e a redução da duração da psicose não tratada melhora o desfecho. A detecção precoce permite a intervenção precoce no desenvolvimento da psicose e, ao fazê-lo, identifica principalmente os jovens que merecem atenção clínica para psicopatologia e função prejudicada com a esperança de prevenção da psicose completa.
Embora indivíduos com psicose atenuada definida síndrome são cerca de 500 vezes mais probabilidade do que a população em geral de ter um transtorno psicótico no próximo ano, a grande maioria desses indivíduos não desenvolve esquizofrenia.5 Aqui, também, a avaliação dimensional pode orientar o tratamento como depressão, ansiedade, distúrbios do sono, retraimento social, declínio da função de papel e outros alvos para atendimento clínico são identificados e tratados.6
Em vista da confiabilidade incerta em ambientes clínicos gerais e seu status nosológico pouco claro, a síndrome de psicose atenuada foi adicionada à Seção 3 (Apêndice) do DSM-5 como uma condição para estudos adicionais.7 O impacto clínico desta mudança é a disponibilidade de um conjunto confiável de critérios ou síndrome de psicose atenuada, que deve permitir seu reconhecimento e tratamento apropriados dos sintomas atuais e encorajar um monitoramento cuidadoso para facilitar a detecção precoce de psicose.
Esquizofrenia
Mudanças nos critérios de diagnóstico da esquizofrenia por DSM-IV a DSM-5 foram modestos e a ampla continuidade com DSM-IV foi mantida.O tratamento especial para delírios bizarros e outros sintomas schneiderianos de primeira ordem no Critério A (sintomas da fase ativa) foi eliminado. Os sintomas schneiderianos de primeira ordem devem ser tratados como qualquer outro sintoma positivo no que diz respeito à sua implicação diagnóstica. Uma única ilusão bizarra ou alucinação de terceiros não é mais suficiente para atender ao Critério A para esquizofrenia.
Uma segunda pequena alteração é a adição de um requisito de que pelo menos 1 dos 2 sintomas necessários para atender ao Critério A ser um sintoma positivo central: delírios, alucinações ou pensamento desorganizado. O impacto clínico dessas mudanças é limitado e não resultará em nenhuma diferença detectável entre a porcentagem de pacientes que atendem ao diagnóstico de esquizofrenia do DSM-IV e aqueles que atendem ao diagnóstico do DSM-5.8
Transtorno esquizoafetivo
A caracterização de pacientes com sintomas psicóticos e de humor simultaneamente ou em diferentes pontos durante sua doença sempre foi um desafio nosológico, e isso se reflete na baixa confiabilidade, baixa estabilidade, validade questionável e utilidade clínica limitada de um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo DSM-IV. No DSM-5, o transtorno esquizoafetivo é explicitamente conceituado como um diagnóstico longitudinal e não um diagnóstico transversal episódico.9
Mudanças no Critério C exigem que um episódio importante de humor esteja presente durante a maior parte da duração da doença para fazer um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo em contraste com esquizofrenia com sintomas de humor. Essas mudanças fornecem uma separação mais clara entre esquizofrenia com sintomas de humor e transtorno esquizoafetivo. É provável que isso reduza as taxas de diagnóstico de transtorno esquizoafetivo enquanto aumenta a estabilidade desse diagnóstico.
Os diagnósticos iniciais de transtorno esquizoafetivo do DSM-IV costumam mudar para esquizofrenia.10 O DSM-5 especifica explicitamente que o transtorno esquizoafetivo é um ao longo da vida e não um diagnóstico episódico, melhorando assim a estabilidade do diagnóstico e aumentando a sua utilidade clínica. Ao mesmo tempo, a avaliação das dimensões do humor da Seção 3 (ou seja, depressão e mania) em todos os transtornos psicóticos incentiva o reconhecimento e o tratamento dessas psicopatologias, em vez de uma mudança no diagnóstico.
Catatonia
No DSM-IV, 2 critérios diferentes foram usados para diagnosticar catatonia, e a síndrome foi tratada de forma discrepante (isto é, um subtipo de esquizofrenia, mas um especificador de transtornos de humor importantes). Além disso, constatou-se que a catatonia existe em condições psiquiátricas e médicas gerais fora das condições do DSM-IV nas quais pode ser diagnosticada.11 Dadas as implicações de tratamento bastante específicas da catatonia, seu reconhecimento e tratamento apropriados são um imperativo clínico. A catatonia é tratada de forma consistente no DSM-5 usando um único conjunto de critérios e é um especificador de vários transtornos psicóticos e transtornos bipolares importantes do humor.12
A catatonia associada a uma condição médica geral foi mantida como uma categoria. Uma nova categoria residual, catatonia não especificada de outra forma, foi adicionada para classificar a catatonia associada a transtornos mentais além daqueles cobertos nos capítulos de psicoses, humor e transtornos bipolares ou aqueles cuja doença subjacente ainda não foi identificada. Essas mudanças devem melhorar o reconhecimento consistente da catatonia em toda a gama de transtornos psiquiátricos e facilitar seu tratamento específico. A esperança é que a catatonia sub-reconhecida e subtratada seja tratada e que a presença de catatonia não leve mais à presunção de esquizofrenia.
Consistência com CID-11
As mudanças nos critérios do DSM são consistentes com as mudanças propostas na CID-11 que também incluirão a exclusão de subtipos clássicos, a eliminação do tratamento especial de sintomas de primeira ordem Schneiderianos e a adição de dimensões para caracterizar a heterogeneidade da esquizofrenia. 13 A discrepância atual nos critérios de duração para esquizofrenia entre o DSM e o ICD (6 meses versus 1 mês, respectivamente) permanece porque o DSM-5 foi finalizado antes que esse problema fosse abordado no processo do ICD.
Conclusões
Enquanto alta confiabilidade e validade foram considerações importantes, as mudanças nos critérios do DSM-5 para esquizofrenia e outros transtornos psicóticos foram projetados principalmente para facilitar a avaliação clínica e o tratamento. Nenhum biomarcador atende aos padrões de sensibilidade, especificidade e valor preditivo para aplicação no processo diagnóstico. As revisões nos critérios do DSM-5 para esquizofrenia e transtornos relacionados fornecem uma plataforma mais útil para integrar informações genéticas emergentes e outras informações neurobiológicas sobre essas condições.
A adição de dimensões de psicopatologia enfatiza a necessidade de abordar a psicopatologia e esclarece o status de síndrome clínica de categorias diagnósticas.A crescente necessidade de cuidados baseados em evidências e detecção precoce requer classificação, e a inclusão da síndrome de psicose atenuada na Seção 3 é uma etapa preliminar para estudos futuros. Processos que facilitam novas modificações no DSM-5 com base em novos conhecimentos estão sendo implementados. Eles incluem mover dimensões de sintomas para o texto principal, estabelecendo uma categoria de diagnóstico de espaço reservado para casos clínicos de detecção precoce / alto risco e a integração de novos conhecimentos sobre fisiopatologia.
Divulgações:
Dr. Tandon é professor de psiquiatria na University of Florida, Gainesville, FL. Dr. Carpenter é professor de psiquiatria, Centro de Pesquisa Psiquiátrica de Maryland, Escola de Medicina da Universidade de Maryland, Catonsville, MD. Os autores relatam não haver conflitos de interesse relacionados ao assunto deste artigo.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W, et al. Lógica e justificativa para avaliação dimensional de sintomas e fenômenos relacionados em psicose: relevância para o DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15-20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Estratégias para maximizar a eficácia clínica no tratamento da esquizofrenia. J Psychiatr Pract. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. A validade do sistema de classificação diagnóstica DSM-IV de psicose não afetiva. Aust N Z J Psychiatry. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Psicose atenuada e o pródromo da esquizofrenia: estado atual da identificação de risco e prevenção da psicose. Neuropsiquiatria. 2012; 2: 345-353.
7. Tsuang MT, van Os J, Tandon R, et al. Síndrome de psicose atenuada em DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. A mudança na definição de sintomas psicóticos no diagnóstico de esquizofrenia no DSM-5 afeta a caseness. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D, Owen M, Heckers S, et al. Transtorno esquizoafetivo no DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G, et al. Estabilidade diagnóstica dos diagnósticos do primeiro episódio de psicose do CID / DSM: meta-análise. Schizophr Bull. 15 de março de 2016; Epub ahead of print.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia no DSM. Devemos nos mover ou não? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12. Tandon R, Heckers S, Bustillo J, et al. Catatonia em DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25-30.
13. Gaebel W., Zielasek J, Cleveland HR. Transtornos psicóticos na CID-11. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 263-265.