O uso excessivo por corredores sérios pode resultar em várias formas de dor no calcanhar, incluindo fascite plantar, apofisite do calcâneo e tendinite de Aquiles. Este autor discute a classificação e o diagnóstico da dor no calcanhar devido a lesões por uso excessivo e oferece um plano de tratamento abrangente.
A dor no calcanhar em corredores é uma das lesões mais comuns que você encontrará na prática da medicina esportiva. Existem muitas causas para a dor no calcanhar, mas o foco principal deste artigo será nas lesões por uso excessivo. Algumas considerações iniciais são fatores biomecânicos, o nível de corrida, fatores de treinamento, tênis de corrida, frequência e quilometragem, terreno e condicionamento do corredor. Muitos dos atletas que vemos em nossos treinos estão participando de diferentes esportes e podem estar correndo como parte de seu programa de condicionamento ou fora de temporada. Conseqüentemente, eles podem não estar acostumados às demandas de corrida tão bem quanto ao calçado adequado.
Ao verificar a história de dor no calcanhar, fatores importantes em sua investigação da dor incluem início (súbito ou gradual), se a dor é localizada ou difusa, intensidade, duração, alívio, história anterior e tratamento, mudanças no treinamento, calçados e histórico médico. Também é muito importante localizar a dor no calcanhar para plantar ou posterior para ajudar a orientar sua avaliação, diagnóstico e plano de tratamento.
Avalie as causas funcionais, como suporte inadequado do calçado, superfícies de jogo (que podem causar estresse em diferentes grupos musculares), disfunção da cadeia cinética (fraqueza muscular, alinhamento, pronação excessiva) e compulsão para correr e treinar.
O exame físico inclui uma revisão dos sistemas: vascular, neurológico, dermatológico, musculoesquelético, biomecânica e marcha.
O diferencial para a dor no calcanhar deve incluir: fascite plantar, apofisite do calcâneo, tendinite de Aquiles, fratura por estresse, exostose retrocalcânea, tendinite posterior, cistos / tumores ósseos, bursite. Exclua as causas sistêmicas, como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, síndrome de Reiter, doença inflamatória intestinal, sarcoidose, doença de Paget, causas infecciosas, doença metastática, hipertireoidismo, gota e anemia falciforme.
Como classificar lesões por uso excessivo
É útil classificar as lesões por uso excessivo de acordo com o momento da dor até o início da atividade. Aqui está o sistema que desenvolvi:
Tipo 1: dor após a atividade
Tipo 2: dor durante a atividade, sem restrição da atividade
Tipo 3: dor durante a atividade, restrição da atividade e desempenho
Tipo 4: dor crônica e persistente
O que você deve saber sobre as abordagens de tratamento
Há uma abordagem dupla para o tratamento da dor no calcanhar. Pode-se tratar os sintomas de dor e inflamação com antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), injeções de cortisona, imersão em gelo / contraste, modalidades de fisioterapia, atividade modificada / treinamento cruzado. Os médicos também podem tratar a causa da dor (uso excessivo versus biomecânico) com bandagem, recomendação / modificações de calçados, abordando possíveis problemas de treinamento e condicionamento, alongamento e fortalecimento e possíveis órteses funcionais personalizadas.
As opções de tratamento cirúrgico costumam ser o último recurso depois que medidas conservadoras e biomecânicas não são satisfatórias para o corredor.
Na minha experiência, se você não abordar os sintomas e a causa, seu O plano de tratamento não será tão eficaz ou bem-sucedido, especialmente nos casos subagudos a crônicos. Normalmente não irei pular para órteses para dor no calcanhar, a menos que a dor seja crônica, pareça ser de natureza biomecânica e o corredor tenha respondido à baixa tensão de Dye e usando o tipo adequado de calçado (estabilidade, controle de movimento ou almofada).
O treinamento cruzado é extremamente útil para modificar a atividade, mas também permite que os corredores mantenham sua aptidão cardiovascular, força muscular e flexibilidade. Incorporar o treinamento do circuito da parte superior do corpo, trabalho na piscina, ciclismo e exercícios elípticos pode ser muito útil no retorno ao plano de atividades.
O tratamento inicial da dor no calcanhar consiste no seguinte:
Repouso . Restringir a corrida e modificar a atividade com treinamento cruzado é, na verdade, um plano melhor.
Alongamento. Os pacientes não devem se alongar de forma ativa e agressiva se tiverem uma lesão aguda, pois isso pode agravar a lesão e dificultar a recuperação. O alongamento é útil na fase de recuperação, após o início da cura. Um programa de alongamento gradual é útil com o paciente tomando cuidado para evitar a dor durante o alongamento. Os alongamentos costumam acontecer muito cedo e de forma muito agressiva após uma lesão aguda, o que pode levar a lesões adicionais nas fibras musculares. As opções incluem órteses pré-fabricadas ou personalizadas.
Talas noturnas. Considere talas noturnas, especialmente em casos recalcitrantes.
Terapia com esteróides.Os esteróides podem ser úteis quando a dor está em níveis mais elevados. Repita as injeções duas ou três vezes, dependendo da resposta à injeção inicial.
Chaves para as quatro fases do tratamento de lesões por corrida
Fase 1 do tratamento: Fase aguda. O foco na primeira fase é diminuir a dor aguda e a inflamação e diminuir a atividade para evitar a dor de rebote. Os pacientes devem fazer crioterapia duas ou três vezes ao dia por 20 minutos e AINEs com as refeições.
Fase 2 do tratamento: fase de reabilitação. Nessa fase, buscamos diminuir ainda mais a dor e a inflamação. Isso geralmente envolve o uso de modalidades de fisioterapia, mantendo / aumentando a flexibilidade do tecido lesado e alongando os grupos musculares posteriores.
Fase 3 do tratamento: Fase funcional. A ênfase da fase funcional é fortalecer os músculos intrínsecos do pé e proteger a área lesionada durante a atividade funcional com bandagem, sapatos de estabilidade e órteses. Esta fase também prepara os atletas para o retorno à atividade.
Fase 4 do tratamento: Retorno à atividade. Esta fase é a mais importante e desafiadora das quatro fases para seus atletas e corredores sérios. Normalmente, há um retorno sistemático gradual “à tolerância”. O corredor começará a caminhar, fará a transição para uma combinação de caminhada e corrida, passará para corrida e prosseguirá para corrida e treinamento intervalado com as transições e o tempo com base no mínimo ou sem dor ou desconforto. Durante esta fase, o treinamento cruzado pode continuar como treinamento suplementar ou fora do dia. Você pode iniciar estratégias preventivas, bem como órteses e tênis de corrida e / ou trilha apropriados. É possível prescrever exercícios funcionais para grupos musculares fracos. É melhor dar ao corredor um programa de treinamento individual com objetivos atingíveis com base na resposta ao seu plano de tratamento e recuperação.
Princípios pertinentes para diagnosticar e tratar as causas comuns de dor no calcanhar em corredores
As causas mais comuns de dor no calcanhar em corredores que vejo são a fascite plantar , Tendinite de Aquiles, apofisite do calcâneo (jovens corredores), bursite, fraturas por estresse e tendinite de inserção da tíbia posterior. A história e o exame físico guiarão seu diagnóstico e plano de tratamento. No entanto, há muita sobreposição no tratamento da dor no calcanhar para as causas comuns, ou seja, redução da dor e inflamação, abordando a biomecânica e o calçado, trabalhando com o atleta para reduzir erros de treinamento e modificando a atividade. As diretrizes de retorno às atividades dependerão da resposta ao seu tratamento, adesão ao seu tratamento e plano de condicionamento, bem como idade, peso e motivação, para citar alguns fatores.
A fascite plantar é muito comum, apresentando classicamente com o ciclo de discinesia pós-estática e sensibilidade à palpação do tubérculo medial do calcâneo próximo à origem no tubérculo medial do calcâneo. A dorsiflexão do hálux pode aumentar a dor (efeito guincho). Freqüentemente, há tensão muscular na panturrilha e / ou fáscia. O equino da articulação do tornozelo, que produz hipermobilidade e aumento da tração na fáscia, também é comum. Qualquer movimento que coloque a fáscia em alongamento excessivo (posição plana / pronada do pé) ou uma contratura (cavo / posição supinada do pé) pode causar fasceíte plantar. Se a dor for mais difusa, às vezes a tendinite tibial posterior também está envolvida, mas o tratamento é semelhante, pois você deseja diminuir as forças pronatórias.
Apofisite do calcâneo comumente ocorre em meninos de 10 a 12 anos e meninas de 8 a 10 anos, freqüentemente ocorrendo antes ou durante um surto de crescimento e iniciando um novo esporte. O jovem vai reclamar de dor com a atividade de correr e pular. Os fatores que contribuem para essa condição incluem rigidez do tendão de Aquiles ou fáscia plantar, uso excessivo, esportes de alto impacto, calçados e superfície de treinamento inadequados. O “teste de compressão”, que envolve apertar o calcanhar com compressão medial e lateral sobre a apófise, causará dor. O plano é restringir a corrida e orientar o jovem atleta para atividades de treinamento cruzado até que a dor diminua. Então o atleta pode começar um programa de alongamento gradual.
O tendão de Aquiles é mais comum em corredores na inserção do tendão de Aquiles ou dentro de 2 a 6 cm da inserção. O contraforte do calcanhar do tênis de corrida também pode irritar e agravar a bursa como bem como a bainha do tendão. Freqüentemente, o corredor terá um desequilíbrio / rigidez muscular ou uma mudança recente na atividade, no treinamento ou no modelo do tênis de corrida. O plano de tratamento é adicionar levantamento de calcanhar, corrigir erros de treinamento e fazer com que o atleta inicie um alongamento gradual (alongamento excêntrico e concêntrico), fornecer recomendações de calçados e considerar possíveis órteses funcionais para causas biomecânicas.
As fraturas por estresse do calcâneo podem ser causadas por fadiga ou por insuficiência. o tipo que vemos nos corredores é devido à fadiga. A incidência bilateral não é incomum.A dor no calcanhar pode ser difusa com a sustentação do peso e o repouso alivia a dor. A dor aumenta com a atividade prolongada. Um teste de compressão positivo e dor no calcanhar plantar ao exame são comuns. Normalmente, há um histórico de início de um programa de corrida recentemente.
A imagem é importante para avaliar uma fratura por estresse, pois geralmente não é visível nas radiografias até duas ou três semanas após o início dos sintomas. Uma cintilografia óssea ou imagem por ressonância magnética (MRI) irá confirmar uma fratura por estresse. Normalmente, se alguém suspeita de uma fratura por estresse ou reação ao estresse, coloque o corredor em uma bota de caminhada e prescreva um regime de treinamento cruzado com um aumento gradual na atividade. Aborde os fatores biomecânicos antes de o paciente retornar ao programa em execução.
Alcançando o sucesso com tratamentos conservadores
Tênis de corrida e trilha. É muito importante para o podólogo esportivo que trata corredores estar familiarizado com as várias classes de tênis de corrida: estabilidade, controle de movimento e neutro, bem como categorias mais recentes como calçados minimalistas e maximalistas. Preferência e conforto são os principais motivos pelos quais os corredores escolhem sua marca e modelo de calçado, portanto o podólogo geralmente precisa trabalhar dentro dessa estrutura ao prescrever órteses personalizadas e tênis de corrida. É necessário haver um equilíbrio entre o controle da função biomecânica e também o conforto e amortecimento adequados para o corredor.
É melhor ter uma lista de tênis de corrida em sua prática que cubra marcas e modelos em categorias simples, e cobre sapatos que tendem a ser adequados para órteses. O ajuste adequado do calçado, meias, órteses e terreno são todos fatores importantes. A maioria dos corredores com dor no calcanhar deve usar tênis de corrida com a maior parte das atividades de levantamento de peso até que estejam curados.
Órteses. É muito comum prescrever órteses para o tratamento da dor no calcanhar em corredores com causa biomecânica de dor crônica no calcanhar. É importante lembrar que a maioria dos corredores deseja um dispositivo mais macio e flexível. Embora este dispositivo não forneça a eles tanto controle biomecânico quanto eles gostariam, combinar o dispositivo com o calçado deve fornecer a quantidade ideal de controle, conforto e suporte para correr. Se o corredor respondeu bem ao enfaixamento de baixo teor de tintura, isso maximizará o sucesso da órtese.
Deve-se considerar o seguinte para aumentar o controle e diminuir as forças pronatórias: apoio profundo do calcanhar, salto medial do calcanhar, mais placa, placa mais espessa, almofada de cobra e flange medial. Acho que a principal preocupação com as órteses e os tênis de corrida é garantir que você não está controlando excessivamente o corredor com um dispositivo rígido em um tênis de corrida estável.
Alongamento. O alongamento é outra receita comum para a dor no calcanhar. Aqui estão apenas algumas diretrizes úteis quando se trata de alongamento para seus pacientes. Não faça com que eles estiquem um tendão lesionado. O alongamento deve começar assim que a dor no calcanhar diminuir e durante a fase de reabilitação. Deve começar gradualmente com foco nos grupos da fáscia plantar e do tendão de Aquiles. A medicina baseada em evidências mostra uma divisão de 50-50 sobre os benefícios do alongamento em geral.1 No entanto, quando se trata de dor no calcanhar, acredita-se que o alongamento seja útil, especialmente quando combinado com um período de aquecimento e resfriamento .
Dr. Dutra é membro e ex-presidente da Academia Americana de Medicina Esportiva Podiátrica. Ele é professor assistente do Departamento de Biomecânica Aplicada da California School of Podiatric Medicine da Samuel Merritt University. Ele é afiliado à Kaiser Permanente em Oakland, Califórnia, e é consultor de podologia para atletismo intercolegial na Universidade da Califórnia em Berkeley.