Discussão
O complexo da articulação de Lisfranc é composto pelas articulações entre os ossos do tarso e do metatarso. Os ligamentos transversais unem as bases de todos os metatarsais, com exceção da articulação entre o primeiro e o segundo metatarsais.1, 2 O ligamento de Lisfranc abrange o cuneiforme medial e a base do segundo metatarso. A base do segundo metatarso fica dentro de um entalhe criado pelos três ossos cuneiformes circundantes. Este arranjo em pedra angular confere estabilidade à articulação, apesar da ausência de uma conexão ligamentar entre a primeira e a segunda cabeça do metatarso. Há pouco suporte fornecido para a superfície dorsal da articulação tarsometatarsal.3, 4 Como resultado dessa configuração, quando o pé é posicionado em flexão plantar extrema, o segundo metatarsal está propenso a se deslocar dorsalmente se uma carga axial for aplicada. Devido à configuração fundamental da base do segundo metatarso e à força do ligamento de Lisfranc, uma fratura na base do segundo metatarso é comumente observada com uma luxação de Lisfranc.
Lesões na região de Lisfranc são incomuns e são classicamente descritos na literatura sobre trauma.2 Eles ocorrem mais comumente como resultado de um acidente com veículo motorizado.4 Raramente foram descritos como resultado da participação em atividades esportivas. A incidência anual é estimada em 1 em 55.000 pessoas por ano.5,6 É importante diagnosticar precocemente essas lesões e iniciar o tratamento adequado. A complicação de longo prazo mais comum de uma lesão na articulação de Lisfranc é a dor crônica secundária à osteoartrite pós-traumática, especialmente se a congruência e a estabilidade da articulação de Lisfranc não forem restabelecidas.2, 3, 5, 7-9
Lesões na articulação de Lisfranc podem ser difíceis de reconhecer e são comumente diagnosticadas erroneamente durante o exame inicial por um profissional de saúde.3, 10, 11 Edema do médio pé e a incapacidade do paciente de suportar o peso sobre o pé afetado, seja imediatamente após a lesão ou quando examinados no consultório, podem ser as únicas pistas de que essa lesão ocorreu.3 O exame físico deve se concentrar em provocar sensibilidade nas articulações tarsometatarsais. Além disso, o estresse deve ser aplicado às articulações tarsometatarsais por supinação passiva e pronação do antepé. Este teste pode ser a única manobra de exame físico que reproduz desconforto em lesões sutis nessa área. É importante eliminar o movimento subtalar mantendo o retropé em uma posição de inversão antes de realizar este teste, pois uma quantidade notável de supinação e pronação do pé ocorre na articulação subtalar.
Para pacientes que se queixam de dor no pé após um mecanismo clássico de lesão e os achados acima são observados no exame físico, uma forte suspeita de uma fratura-luxação de Lisfranc deve levar o médico a obter mais estudos de imagem. O médico também deve continuar a procurar por esta fratura-luxação ao interpretar as radiografias, pois foi estimado que 20% das lesões da articulação de Lisfranc não são percebidas na radiografia inicial.2, 4, 12 Esses estudos devem incluir suporte de peso ântero-posterior, lateral, e radiografias oblíquas do pé porque as vistas sem apoio de peso do pé podem ser normais.2,3 Foster e Foster13 mostraram que o achado radiográfico mais consistente em lesões da articulação de Lisfranc foi a perda de alinhamento da borda medial do segundo metatarso e a borda medial do cuneiforme médio. Se houver suspeita de lesão de Lisfranc, mas não confirmada por radiografias, ressonância magnética ou tomografia computadorizada do pé devem ser consideradas.5
Uma vez que o diagnóstico seja estabelecido, a abordagem de tratamento ideal e o prognóstico estão sujeitos a controvérsia. Mesmo que haja pouco consenso quanto à correlação do resultado a longo prazo com o grau de diástase entre as duas primeiras cabeças metatarsais, as opções de tratamento atuais são baseadas no conceito de que resultados mais satisfatórios resultarão de uma redução anatômica estável da fratura. luxação.2, 4, 12 A maioria dos investigadores concluiu que há pouco espaço para o manejo não operatório das fraturas-luxações de Lisfranc quando uma diástase de 2 mm ou maior é encontrada entre as bases do primeiro e segundo metatarsais e cuneiformes medial e médio, porque é difícil manter a redução anatômica por redução fechada e imobilização apenas.1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis e cols.16 recomendam a redução cirúrgica para todos os atletas e pessoas ativas. A redução cirúrgica o mais rápido possível após a lesão é recomendada pela maioria dos cirurgiões ortopédicos. Trevino e Kodros12 recomendam redução cirúrgica nas primeiras 24 horas após lesões graves.Um atraso de 1 a 2 semanas, no entanto, pode ser apropriado para permitir a reabsorção do edema dos tecidos moles e não parece alterar os resultados de longo prazo.5 A correção cirúrgica após 6 semanas geralmente resulta em resultados funcionais ruins.12
A redução fechada ou aberta com a fixação interna de fio de Kirschner (fio K) tem sido historicamente usada para o tratamento dessas lesões.14 O uso de redução aberta e fixação interna com parafusos AO (atende aos padrões internacionais da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) tem crescido cada vez mais popular para fraturas-luxações de Lisfranc.12 Após a fixação do parafuso, a maioria dos ortopedistas recomenda imobilização e não suporte de peso por 8 a 12 semanas. Os parafusos podem ser removidos em 12 semanas. O suporte de peso total normalmente não é permitido até que todo o hardware seja removido.