Resumo
Um teste de gravidez de urina negativo no departamento de emergência tradicionalmente exclui o diagnóstico de gravidez. Relatamos um caso raro de gravidez ectópica rompida em uma paciente com teste de urina de gravidez negativo, mas com beta-gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) sérica de 10 mIU / mL. A paciente desenvolveu hemoperitônio e necessitou de videolaparoscopia para Obstetrícia e Ginecologia (OB / Ginecologia). Este caso destaca a falibilidade do teste de urina de gravidez no diagnóstico de gravidez precoce.
1. Introdução
A gravidez ectópica continua sendo a principal causa de morte em mulheres em idade reprodutiva nos Estados Unidos. As mulheres em maior risco incluem aquelas com menos de 25 anos de idade e de etnia não branca. No pronto-socorro (PS), a identificação imediata de uma gestante com gravidez ectópica é crítica, pois a ruptura repentina da trompa de Falópio pode causar choque hemorrágico. Além disso, o diagnóstico precoce pode permitir a intervenção não cirúrgica e a preservação da fertilidade. A tríade clássica para uma gravidez ectópica de dor abdominal, amenorréia e sangramento vaginal está presente apenas em cerca de 50% das mulheres com essa condição.
2. Apresentação do caso
Uma mulher de 35 anos com histórico médico anterior de transtorno afetivo bipolar, ansiedade, hemorróidas e abuso de polissubstâncias se apresentou ao pronto-socorro com a queixa principal de desconforto retal. Ela teve dois dias de dor abdominal difusa com irradiação para a parte inferior das costas, dispareunia, disquezia e náuseas sem vômitos. Ela negou queixas urinárias, corrimento vaginal ou sangramento. Sua última menstruação foi quatro semanas antes.
Seu exame físico – incluindo exames pélvico, retal e abdominal – era normal e seus sinais vitais estavam estáveis. Urinálise, hemograma completo (CBC), painel metabólico básico (BMP) e uma preparação vaginal úmida estavam todos dentro dos limites normais. Seu teste de urina de gravidez foi “fracamente positivo” e seu β-hCG sérico foi de 23 mIU / mL. A ultrassonografia pélvica não mostrou evidência de saco gestacional e foi normal. Ela foi diagnosticada com gravidez precoce e constipação e encaminhada para β- seriado medições de hCG e repetição de imagens pélvicas.
Ela voltou ao nosso pronto-socorro três dias depois com queixas de piora da dor abdominal, aumento da náusea e disúria. Ela negou sangramento vaginal. O exame físico revelou sinais vitais estáveis, dor abdominal difusa intensa com proteção, sensibilidade ao movimento cervical e sensibilidade anexial bilateral sem massas palpáveis. Seu teste de urina de gravidez foi negativo, mas seu β-hCG sérico era 10 mIU / mL. Sua hemoglobina havia caído de 13,2 g / dL três dias antes para 10,8 g / dL . A Figura 1 mostra as imagens repetidas de ultrassom pélvico, demonstrando uma grande coleção de fluido complexo no fundo de saco pélvico, possivelmente representando uma hemorragia sem evidência de uma gravidez intrauterina. OB / Gyn emergentemente tomou a paciente foi à sala de cirurgia para laparoscopia, onde foi diagnosticada hemoperitônio e ruptura de gravidez ectópica. Tecido gestacional foi identificado durante a cirurgia. Sua recuperação pós-operatória não foi notável.
3. Discussão
Diagnosticar uma gravidez ectópica rompida com um teste de gravidez de urina negativo é excepcionalmente raro e apenas alguns casos foram relatados na literatura. A lista a seguir resume os casos relatados de gravidez ectópica com testes de urina negativos para gravidez.
Em uma gravidez intrauterina normal, os trofoblastos secretam β-hCG com níveis sanguíneos atingindo 50–300 mIU / mL dentro de duas semanas após a fertilização. O teste de gravidez de urina geralmente torna-se positivo quando o β-hCG sérico é maior ou igual a 25 mIU / mL. Em uma gravidez normal intrauterina inicial, o nível de β-hCG dobra aproximadamente a cada 48–72 horas até cerca de 60–90 dias após a concepção. Apenas 15% das mulheres com gravidez ectópica terão níveis séricos de β-hCG que aumentam de maneira semelhante à gravidez intrauterina normal. O mecanismo mais provável para baixos níveis de β-hCG na gravidez ectópica é a degeneração dos trofoblastos que resulta na cessação da produção de β-hCG. Outras causas podem incluir um pequeno número de vilosidades coriônicas presentes para produzir β-hCG, síntese anormal de β-hCG ou uma depuração aumentada de β-hCG. Uma mulher com uma gravidez abortada terá seus níveis de β-hCG diminuindo cerca de metade em 48 horas e indo para zero em vários dias.
Os médicos não devem usar o nível de β-hCG para determinar a necessidade para uma ultrassonografia se uma mulher grávida apresentar sintomas que podem ser consistentes com uma gravidez ectópica.Em um estudo, aproximadamente 25% das mulheres grávidas no pronto-socorro que apresentam dor abdominal e / ou sangramento vaginal foram diagnosticadas com gravidez ectópica e β-hCG inferior a 1500 mIU / mL, que tem sido o nível tradicional de β-hCG em que uma gravidez intrauterina pode ser vista na ultrassonografia. Em um estudo retrospectivo de gestações ectópicas, os autores descobriram que 25% das pacientes tinham um nível de β-hCG inferior a 1000 mUI / mL, embora uma ultrassonografia pélvica suspeitasse de gravidez ectópica. Nosso caso ilustra os desafios diagnósticos clínicos em andamento associados à gravidez ectópica. No cenário clínico correto, é importante não excluir este diagnóstico potencialmente fatal com um teste de gravidez de urina negativo.
Interesses concorrentes
Os autores declaram que não têm concorrentes interesses.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Megan Christopher pelo apoio editorial.