Uma menina de 6 meses com varicela, febre secundária

Edição: Janeiro de 2009

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Em 1980, quando a varicela ainda era uma doença comum na infância, uma menina de 6 meses estava em no quarto dia de um caso simples de varicela, quando de repente ela ficou muito mais doente com febre secundária e erupção cutânea que parecia celulite no abdome. Foi iniciada terapia antimicrobiana oral, mas ela piorou rapidamente e foi encaminhada para internação.

Seu histórico médico anterior era normal, sem nenhum problema de saúde conhecido, e suas imunizações estavam em dia para sua idade. Havia história de exposição à varicela duas semanas antes da internação.

James H. Brien, DO

Doenças infecciosas pediátricas, Scott and White “s Children” s Centro de saúde e professor associado de Pediatria,
Texas A & M University, College of Medicine, Temple, Texas.
e-mail: [email protected]

No exame, ela foi encontrada altamente febril, chocante e com aparência tóxica, com estado mental alterado. Ela também tinha uma área de pele preta-avermelhada escura com necrose óbvia no abdômen inferior esquerdo, flanco e área lateral do tórax, conforme mostrado na figura 1. Antibióticos de amplo espectro foram administrados quando ela foi levada de emergência para a sala de cirurgia para desbridamento conforme mostrado na figura 2.

Apesar da cirurgia agressiva, terapia antimicrobiana apropriada e cuidados intensivos, a destruição do tecido continuou e o paciente morreu rapidamente de uma doença semelhante a um choque tóxico com falência de múltiplos órgãos. As culturas colhidas na sala de cirurgia cresceram Staphylococcus aureus e Peptostreptococcus.

Qual é o seu diagnóstico?

1. Sepse
2. Síndrome do choque tóxico
3. Fasceíte necrosante
4. Varicela severa

Resposta

A resposta “mais correta” é C, fasceíte necrosante. Claro que o paciente estava séptico e provavelmente também tinha síndrome do choque tóxico, mas a incapacidade de se antecipar cirurgicamente à fascite é o que leva à incapacidade de limpar a infecção com as consequências sépticas que se seguiram. Os antibióticos são importantes, mas não funcionam sozinhos . Portanto, o cirurgião precisa ser muito agressivo ao desbridar emergentemente o tecido infectado.

Esse problema foi discutido em outro caso na edição de junho de 2000 da revista Infectious Diseases in Children; no entanto, com o uso generalizado da varicela vacina hoje em dia, raramente vemos essa condição hoje. O vírus da varicela cine foi licenciado pelo FDA em 1995 e recomendado para todas as crianças com 12 meses ou mais. No entanto, em 1980, quando ocorreu o caso do Dr. Cater, a varicela era comum e, como este caso ilustra, às vezes tinha consequências fatais.

Em 2000, quando apresentei essa condição pela primeira vez, apenas cerca de 50% das crianças elegíveis foram imunizadas contra a varicela, em grande parte devido à falta de entusiasmo dos profissionais de saúde, bem como ao equívoco de ambos os profissionais e pais de que a varicela foi um “rito de passagem” menor da infância, com doença relativamente leve, como o paciente mostrado nas figuras 3 & 4, com a erupção cutânea clássica conforme mostrado na figura 5. Como resultado, em Em 2000, ainda víamos crianças sendo admitidas com infecções secundárias graves, como o paciente apresentado naquela coluna, conforme mostrado nas figuras 6 & 7. Essa criança foi rapidamente levada para a sala de cirurgia para desbridamento amplo conforme mostrado nas figuras 8 & 9. Cerca de um mês depois, ela é mostrada na figura 10, antes da enxertia, com um bom resultado. Essa paciente tinha fasceíte devido ao grupo A estreptococo, que é (era) de longe mais comum. Mas como o Dr.O caso de Cater ilustra, Staphylococcus aureus foi ocasionalmente a causa, se não pelo menos na mistura. Muitas vezes, anaeróbios como Peptostreptococcus também podiam ser encontrados, como também foi o caso do paciente apresentado.

Outras infecções secundárias podem complicar a varicela, conforme mostrado nas figuras 11 & 12 (da coleção Jim Bass), uma criança com varicela bolhosa, geralmente causada por Staph aureus, e outra criança (figura 13 & 14 da coleção do Dr. Cater ) com um caso incomum de varicela bolhosa complicada por infecção estreptocócica do grupo A na fase de cura.

Por último, além das complicações supurativas da varicela, as crianças ocasionalmente eram admitidas no hospital para avaliação de complicações neurológicas não supurativas, como as transversais mielite, ataxia cerebelar e encefalite, além da complicação frequentemente fatal da varicela em imunocomprometidos. Felizmente, todos esses problemas são muito menos comuns agora, devido ao melhor cumprimento da recomendação para o uso rotineiro da vacina contra varicela.

Gostaria de agradecer sinceramente ao Dr. Cater (figura 15) por contribuir neste caso.

Comentários do colunista: Esperemos que a varicela, junto com suas complicações, continue a desaparecer nos livros de história. Na mesma linha, em maio de 2008, o CDC recomendou “oficialmente” a vacina contra herpes zoster (Zostavax) para adultos com 60 anos ou mais. Estou atrasado para a minha, mas planejo obtê-la o mais rápido possível.

Espero que o seu ano novo tenha começado bem. Muitos desafios se apresentam para todos nós. No entanto, sempre há oportunidades, e um deles é o presidente do departamento de pediatria da Scott & White / Texas A & M University College of Medicine. Se estiver interessado, envie um e-mail para [email protected] e eu o informarei. Claro, se você aceitou o emprego que você teria que trabalhar comigo; no entanto, como não tenho um título ou posição importante, seria quase como se eu nem estivesse lá. Então, o que você tem a perder?

A tradição de férias amarga e doce

Como pediatra, prestei atenção especial nos últimos anos aos muitos encontros surpreendentes e emocionantes de “pais soldados” e seus filhos desavisados, ao retornarem do Iraque o r Afeganistão, geralmente mostrado em vários programas de notícias de TV e concentrado na temporada de férias. Esses eventos felizes geralmente acontecem na escola da criança, mas podem ser quase em qualquer lugar. As histórias são compreensivelmente acompanhadas de lágrimas de alegria por todos (às vezes eu inclusive). É natural gostar de ver esses momentos preciosos.

No entanto, ao mesmo tempo, sempre me entristece pensar nos 4.763 militares cujas famílias, muitas das quais estão assistindo a esses programas, nunca terão aquele feliz reencontro (4.209 mortos no Iraque e 556 no Afeganistão no momento desta escrita). Não estou sugerindo que a mídia pare de produzir histórias dessas reuniões para complementar seus programas de notícias, mas também devemos pensar nas famílias que podem ver isso e ter suas feridas reabertas e sua dor muito exacerbada. Às vezes, o preço do nosso entretenimento chega um pouco mais alto do que podemos imaginar. Talvez durante a guerra, essas reuniões devam permanecer um assunto privado para a família e amigos. Apenas algo para se pensar.

Lembre-se do 43º USPS (Uniformed Services Pediatric Seminar) em Indianápolis, Indiana, de 8 a 11 de março de 2009. Acesse o site da AAP para saber mais.

Editor’s Nota: Este caso foi doado por Michael W. Cater, MD, que pratica pediatria geral em Tustin, Califórnia, e o Hospital Infantil de Orange County, Califórnia. O Dr. Cater formou-se em 1969 pela Escola de Medicina da Universidade Loma Linda e pela Residência em Pediatria da Universidade da Califórnia em Irvine em 1972. O Dr. Cater então passou um tempo no Corpo Médico do Exército dos EUA com serviço em Okinawa, Japão, de 1973– 1974. Ele está em Tustin, CA, desde 1975.