Uso de medicamentos e aumento gengival

Bactérias, vírus, neoplasias e certos medicamentos podem afetar negativamente a saúde gengival. O aumento gengival aumenta o risco de infecção, cárie e doença periodontal e afeta negativamente a estética do sorriso. Iniciado por fatores sistêmicos e inflamatórios, o aumento gengival é frequentemente causado por medicamentos de prescrição comuns. Essas drogas – anticonvulsivantes, bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs) e imunossupressores – promovem alterações na função do fibroblasto, que levam ao aumento da matriz extracelular do tecido conjuntivo gengival (Tabela 1). Para restaurar a função normal dos fibroblastos e a saúde gengival, pode ser necessário substituir o medicamento agressor por outro medicamento. Quando a substituição não é viável, a excisão cirúrgica do tecido gengival pode fornecer alívio temporário aos pacientes afetados pelo aumento gengival induzido por drogas.

A descoberta da fenitoína em 1938 por Merritt e Putnam proporcionou um grande avanço no tratamento de pacientes com epilepsia.1 Logo após sua introdução, no entanto, começaram a surgir relatos que associavam a fenitoína ao crescimento gengival.2 A suscetibilidade a esse medicamento não é universal, pois a prevalência de aumento benigno varia entre subconjuntos populacionais. O aumento gengival induzido por anticonvulsivantes é significativamente maior entre crianças e pacientes institucionalizados. Para pacientes não institucionalizados, a prevalência de supercrescimento gengival causado pela fenitoína é de aproximadamente 50%, e a condição afeta mais frequentemente os dentes anteriores superiores (Figura 1) .3 O aumento gengival normalmente aparece dois meses a três meses após a primeira dose de fenitoína ser tomada , atingindo sua gravidade máxima aproximadamente 12 meses a 18 meses depois.

Desde 1938, vários agentes anticonvulsivantes foram introduzidos – incluindo ácido valpróico, carbamazepina, fenobarbital e vigabatrina – na tentativa de superar os efeitos adversos da fenitoína . Casos de aumento gengival também foram observados com esses agentes, mas tais relatos são raros e mal documentados.

Devido à sua eficácia no controle de distúrbios convulsivos, bem como seu baixo custo e ampla disponibilidade, a fenitoína ainda é a droga de escolha para o tratamento da epilepsia – particularmente para o grande mal, lobo temporal e convulsões psicomotoras. Muitos pacientes relutam em substituí-lo por uma nova classe de anticonvulsivantes, tornando imperativo que os profissionais de saúde bucal reconheçam o risco aumentado e estejam preparados para lidar com o aumento gengival induzido por fenitoína nessas populações de pacientes.

BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO

Esta classe de drogas é amplamente usada para controlar hipertensão, angina e arritmias cardíacas supraventriculares. Esses medicamentos obtêm seus principais efeitos terapêuticos ao impedir o influxo de íons de cálcio pelas membranas celulares. No entanto, nem todos os CCBs afetam a gengiva da mesma forma. A nifedipina é o CCB mais frequentemente implicado no crescimento gengival induzido por drogas (Figura 2 a Figura 4) .4 Lederman et al foram os primeiros a relatar seus efeitos orais negativos em 1984, e estudos subsequentes mostraram que a prevalência de efeitos adversos variou de 14% a 83% .5–7

A prevalência de efeitos gengivais negativos é significativamente menor com verapamil e amlodipina (4,2% e 3,3%, respectivamente).8,9 Numerosos relatos também associaram o aumento gengival à nova geração de CCBs, como felodipina, nicardipina, manidipina e diltiazem.

IMUNOSUPPRESSANTES

Os imunossupressores reduzem a incidência e gravidade da rejeição do aloenxerto após transplantes de órgãos principais (por exemplo, fígado, pâncreas, coração ou pulmão), bem como para o controle de doenças autoimunes, como artrite reumatóide .

Desde sua descoberta por Borel et al em 1977, a ciclosporina A se tornou a droga mais comumente prescrita para prevenir a rejeição de órgãos.10 Ela pode exercer efeitos colaterais graves, infelizmente, incluindo nefrotoxicidade, indução de um estado diabético , dores de cabeça crônicas e aumento gengival desfigurante (Figura 5). A primeira publicação de crescimento gengival foi relatada em pacientes transplantados renais quatro semanas a seis semanas após a dose inicial.11 O aumento foi mais pronunciado no aspecto labial da gengiva e foi associado a sangramento significativo. Quando os dentes foram extraídos cirurgicamente, no entanto, o aumento foi eliminado definitivamente. A prevalência de aumento gengival associado à ciclosporina A varia de 8% a 81%, com crianças e adolescentes em maior risco.12,13

Novos medicamentos imunossupressores, como tacrolimus, micofenolato mophetil e sirolimus, forneceram opções alternativas para o tratamento de pacientes com transplante de órgãos sem risco de crescimento gengival. 14

RECURSOS CLÍNICOS

Enquanto a manifestação oral de cada tipo de aumento gengival induzido por drogas é semelhante, não é um fator diagnóstico. Manter um histórico médico detalhado do paciente ajudará os profissionais de odontologia a obter um diagnóstico preciso. Em seus estágios iniciais, as lesões podem se apresentar como um aumento nodular firme das papilas interdentais e podem se apresentar em toda a cavidade oral. O supercrescimento gengival afeta mais comumente a região anterior, com maior pronunciamento nas superfícies facial / vestibular do que nas superfícies palatinas / linguais.15 O aumento pode variar de um aumento leve das papilas gengivais interproximais a um aumento acentuado dos tecidos marginais e papilares. Em casos graves, as papilas inteiras e os tecidos circundantes são aumentados, dando aos tecidos gengivais uma aparência lobulada (Figura 6).

O aumento pode estender-se coronariamente e interferir na mastigação e na fala; além disso, em casos envolvendo dentes anteriores, pode levar a problemas estéticos. Tecido crescido cria bolsas que podem abrigar micróbios patogênicos além do alcance de uma escova de dentes ou fio dental.

Embora essas drogas não afetem diretamente o osso alveolar subjacente, o aumento gengival pode se sobrepor a pacientes com periodontite preexistente, ou os pacientes podem adquiri-lo concomitantemente. O aumento gengival pode se apresentar com diferentes formas, variando de gengiva firme, não inflamada e fibrosa até tecido gengival dominado por edema, eritema e sangramento. marcador clínico distinto para auxiliar os profissionais de saúde bucal a chegar a um diagnóstico preciso. Essas lesões mimetizam várias condições patológicas que se manifestam de forma semelhante. O aumento pode ser localizado ou generalizado. Um supercrescimento gengival localizado pode ser causado por um abscesso periodontal, fibroma ou um granuloma piogênico (supercrescimento do tecido causado por irritação, trauma ou flutuações hormonais, como experimentado durante a gravidez). A natureza local dessas lesões – juntamente com os sinais e sintomas clínicos e o histórico médico e odontológico do paciente – ajudam a diferenciá-las do aumento gengival causado pelo uso de medicamentos.

Aumento gengival generalizado representa um desafio diagnóstico difícil em alguns pacientes. O fator mais comum envolvido na maior parte do aumento gengival é o biofilme oral, que deve ser tratado como supercrescimento gengival induzido por placa com raspagem e alisamento radicular, juntamente com um bom autocuidado. Se as lesões persistirem de três a quatro semanas após o tratamento, o paciente deve ser encaminhado a um médico para descartar a doença sistêmica como fator causal. O diabetes não diagnosticado ou mal controlado é o principal culpado, causando aumento gengival inflamatório generalizado e destruição periodontal significativa.

Outras doenças sistêmicas que podem causar aumento gengival incluem leucemia aguda, granulomatose de Wegener e escorbuto. O supercrescimento gengival rápido acompanhado de sangramento pode indicar a presença de leucemia mieloblástica aguda, leucemia mielóide crônica, leucemia linfocítica aguda ou leucemia linfocítica crônica. Entre os pacientes com diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda, 5% apresentam aumento gengival como primeira complicação.16,17 A leucemia é uma doença maligna e sua resolução bem-sucedida depende do diagnóstico e tratamento precoces. Os profissionais de saúde bucal devem encaminhar os pacientes a um profissional médico quando a rápida progressão do crescimento excessivo for observada.16,17

Na granulomatose de Wegener, a gengiva parece inchada e vermelha brilhante, com uma superfície granular descrita como “gengiva de morango. ” O diagnóstico diferencial é suspeitado por meio dessa manifestação clínica característica, mas deve ser confirmado por biópsia. O escorbuto, resultado da deficiência de vitamina C, é bastante raro, mas os pacientes afetados por essa condição podem apresentar inchaço gengival intenso e sangramento, acompanhado de dentes móveis. Os médicos podem contar com uma alta dosagem de vitamina C e terapia periodontal não cirúrgica para resolver o aumento gengival neste grupo de pacientes.

Além disso, o supercrescimento generalizado pode ser devido a uma condição genética rara chamada fibromatose gengival hereditária, que é caracterizado por um aumento progressivo da gengiva. Esses casos geralmente requerem intervenção cirúrgica para remover o tecido gengival fibrótico em excesso, mas a recorrência da lesão é imprevisível. A natureza fibrótica dessas lesões, juntamente com a história médica e familiar do paciente, pode diferenciá-las do medicamento supercrescimento gengival induzido.

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

A patogênese da indução por drogas aumento gengival ed não é totalmente compreendido. Pode ser devido a uma redução da degradação do colágeno pela colagenase, ou ao resultado de superprodução de substância fundamental extracelular.18,19 Outras vias possíveis são a presença de um subconjunto de fibroblastos gengivais geneticamente suscetíveis a esses medicamentos.20 Johnson et al relataram o efeito sinérgico de citocinas pró-inflamatórias (IL-1b e IL-6) no aumento da síntese de colágeno por fibroblastos gengivais humanos como outro possível fator envolvido neste aumento.21

O biofilme é um fator de risco comum para todas as formas de doença periodontal inflamatória, e sua presença agrava o aumento gengival induzido por drogas. Outros fatores de risco podem incluir gênero, já que os homens são três vezes mais propensos a desenvolver crescimento gengival do que as mulheres.22 A idade está inversamente correlacionada com o aumento gengival induzido por fenitoína e ciclosporina A, pois crianças e adolescentes têm maior prevalência dessas lesões do que adultos .23 Com relação à dosagem, há relatos conflitantes de uma associação entre a gravidade do aumento e a ingestão diária de qualquer uma dessas classes de medicamentos. A maioria dos relatórios não conseguiu detectar uma relação significativa entre a dosagem do medicamento e a gravidade do aumento gengival.18

TRATAMENTO

O tratamento mais eficaz para o aumento gengival induzido por medicamentos é a retirada do droga ofensiva. Os profissionais de saúde podem substituir os CCBs por betabloqueadores, diuréticos ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina, por exemplo – nenhum dos quais afeta os tecidos orais. A fenitoína pode ser substituída por carbamazepina, etossuximida ou valproato de sódio.24 A ciclosporina A pode ser substituída por tacrolimo. Apesar dessas opções, médicos e pacientes muitas vezes relutam em mudar para um regime diferente, especialmente quando a doença está bem controlada ou outras opções já foram exploradas. Se a troca de medicamentos não for uma opção, algumas lesões podem ser tratadas de forma não cirúrgica. Lesões leves de aumento gengival induzido por CCB respondem favoravelmente à raspagem e alisamento radicular e enxaguatórios bucais antimicrobianos.

Uma boa higiene oral é fundamental para prevenir inflamação adicional e manter resultados positivos alcançados com cuidado profissional, incluindo terapia periodontal não cirúrgica periódica.Quanto ao aumento induzido por fenitoína, a resposta gengival à raspagem e alisamento radicular não é tão favorável devido ao alto teor de colágeno nas lesões, que evita o encolhimento significativo do tecido.

Excisões cirúrgicas do tecido aumentado por a gengivectomia pode eliminar as pseudo-bolsas, restaurando a arquitetura, aparência e função do tecido. Esse procedimento é realizado com lâminas, facas cirúrgicas, unidades eletrocirúrgicas ou lasers (Figura 7). A recorrência do aumento gengival induzido por drogas foi relatada em casos tratados com métodos cirúrgicos ou não cirúrgicos – especialmente se a interrupção do medicamento agressor foi apenas temporária ou não uma opção em primeiro lugar. A recorrência pode ocorrer três a seis meses após a intervenção e afeta até 40% dos pacientes.25 A recorrência é mais comum entre aqueles com higiene bucal inadequada ou que não têm acesso a cuidados profissionais (Figura 8).

O aumento gengival induzido por medicamentos é uma condição comum que pode ser causada por uma variedade de medicamentos. Essas lesões carecem de marcadores clínicos distintos das lesões associadas à placa e podem ser difíceis de diagnosticar. Um histórico médico detalhado ajudará a orientar os médicos quanto à etiologia, diagnóstico e opções de tratamento para pacientes que apresentam aumento gengival induzido por drogas.

1. Merritt HH, Putnam TJ. Artigo de referência 17 de setembro de 1938: Difenil hidantoinato de sódio no tratamento de distúrbios convulsivos. JAMA. 1984; 251: 1062–1067.
2. Kimball OP. O tratamento da epilepsia com difenilhidantoinato de sódio. JAMA. 1939; 112: 1244–1245.
3. Casetta I, Granieri E, Desidera M, et al. Supercrescimento gengival induzido por fenitoína: um estudo transversal baseado na comunidade em Ferrara, Itália. Neuroepidemiologia. 1997; 16: 296–303.
4. Butler RT, Kalkwarf KL, Kaldahl WB. Hiperplasia gengival induzida por drogas: fenitoína, ciclosporina e nifedipina. J Am Dent Assoc. 1987; 114: 56–60.
5. Lederman D, Lumerman H, Reuben S, Freedman PD. Hiperplasia gengival associada à terapia com nifedipina. Relato de um caso. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 620–622.
6. Barak S, Engelberg IS, Hiss J. Gingival hyperplasia causada por nifedipine. Achados histopatológicos. J Periodontol. 1987; 58: 639–642.
7. Fattore L, Stablein M, Bredfeldt G, Semla T, Moran M, Doherty-Greenberg JM. Hiperplasia gengival: um efeito colateral da nifedipina e do diltiazem. Spec Care Dentist. 1991; 11: 107–109.
8. Miller CS, Damm DD. Incidência de hiperplasia gengival induzida por verapamil em uma população dentária. J Periodontol. 1992; 63: 453–456.
9. Jorgensen MG. Prevalência de hiperplasia gengival relacionada à amlodipina. J Periodontol. 1997; 68: 676–678.
10. Borel JF, Feurer C, Magnée C, Stähelin H. Effects of the new anti-lymphocytic peptide cyclosporin A in animals. Imunologia. 1977; 32: 1017–1025.
11. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A, Lörtscher R, Thiel G. Observação inicial de que a ciclosporina-A induz o aumento gengival no homem. J Clin Periodontol. 1983; 10: 237–246.
12. Friskopp J, Klintmalm G. Gingival alargamento. Uma comparação entre recipientes de aloenxerto renal tratados com ciclosporina e azatioprina. Swed Dent J. 1986; 10: 85–96.
13. Pernu HE, Pernu LM, Huttunen KR, Nieminen PA, Knuuttila ML. Supercrescimento gengival entre receptores de transplante renal relacionado à medicação imunossupressora e possíveis fatores de fundo locais. J Periodontol. 1992; 63: 548–553.
14. Keown PA. Novas estratégias imunossupressoras. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 659–663.
15. Marshall RI, Bartold PM. Uma revisão clínica do supercrescimento gengival induzido por drogas. Aust Dent J. 1999; 44: 219–232.
16. Demirer S, Ozdemir H, Sencan M, Marakoglu I. Hiperplasia gengival como uma manifestação oral diagnóstica precoce na leucemia monocítica aguda: um relato de caso. Eur J Dent. 2007; 1: 111–114.
17. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Manifestações orais da leucemia mielomonocítica aguda: um relato de caso e revisão da classificação das leucemias. J Periodontol. 2002; 73: 664–668.
18. Barclay S, Thomason JM, Idle JR, Seymour RA. A incidência e gravidade do crescimento gengival induzido por nifedipina. J Clin Periodontol. 1992; 19: 311–314.
19. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Hiperplasia gengival induzida por nifedipina. Um estudo histoquímico e ultraestrutural. J Periodontol. 1985; 56: 211–215.
20. Pernu HE, Knuuttila MLE, Huttenen KRH, Tiilikainen ASK. Supercrescimento gengival induzido por drogas e antígenos principais de histocompatibilidade classe I1. Transplantação. 1994; 57: 1811–1813.
21. Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X. Aumento sinérgico da síntese de proteínas colágenas por fibroblastos gengivais humanos expostos a nifedipina e interleucina-1-beta in vitro. J Oral Pathol Med. 2000; 29: 8–12.
22. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM. Prevalência de crescimento gengival induzido por bloqueadores dos canais de cálcio: um estudo comunitário. J Periodontol. 1999; 70: 63–67.
23. Daley TD, Wysocki GP, Dia C.Correlações clínicas e farmacológicas na hiperplasia gengival induzida por ciclosporina. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62: 417–421.
24. Seymour RA, Smith DG, Turnbull DN. O efeito da fenitoína e do valproato de sódio na saúde periodontal de pacientes epilépticos adultos. J Clin Periodontol. 1985; 12: 413–419.
25. Ilgenli T, Atilla G, Baylas H. Efetividade da terapia periodontal em pacientes com crescimento gengival induzido por drogas. Resultados de longo prazo. J Periodontol. 1999; 70: 967–972.