Liten vid födseln, men hur liten? Definitionen av SGA Revisited

Att födas liten har förknippats med många kort- och långvariga hälsoeffekter. Perinatalt är det associerat med ökad dödlighet, lungsjukdom, hypotoni, nekrotiserande enterokolit, dålig värmereglering, hypoglykemi och polycytemi. Långvariga, små spädbarn löper risk för insulinresistens, typ II-diabetes mellitus, hjärt-kärlsjukdom, kronisk njursjukdom, neuroutvecklings- och kognitiva försämringar, utvecklingsförseningar, beteendeproblem och vuxen kortvarighet.

Men hur ”liten” är ”för liten”? Uttrycket ”liten för graviditetsålder” (SGA) beskriver nyfödda som har lägre än förväntat vikt, längd och / eller huvudomkrets när de kontrolleras för graviditetsålder och kön. Detta skiljer sig från intrauterin tillväxthämning, vilket hänvisar till dålig tillväxt in utero framgår av minst två ultraljudsmätningar och prematuritet, vilket är en bred term som definierar nyfödda barn födda före 37 veckors graviditet. Vissa, men inte alla, spädbarn med intrauterin tillväxthämning och / eller prematuritet kan vara SGA.

Trots potentiella betydande hälsoeffekter förblir den exakta definitionen av SGA svårfångad. Flera kriterier har använts, inklusive mindre än 10: e, 5: e och 3: e percentilen i vikt, längd eller huvudomkrets. En annan definition av SGA är parametrar som är mer än 2 standardavvikelser (SD) under medelvärdet, eller 2,3: e percentilen. Dessa avvikelser är inte nya, med över 50 års publicerad diskussion om definitionen av SGA. Den 10: e percentilen var valdes som en avskärning för SGA på 1960-talet som ett resultat av flera studier som indikerar att spädbarn födda vid eller under 10: e percentilen har ökat dödligheten jämfört med åldersmatchade kontroller. Det är värt att notera att dessa studier utfördes på nyfödda födda i höga höjder, som tenderar att vara mindre jämfört med de som föds vid havsnivå. Definition av SGA som 2 SD under genomsnittet föreslogs också på 1960-talet, eftersom det bara skulle definiera 4,6% av födslarna som onormala (cirka 2,3% SGA och 2,3% stora för graviditetsåldern), i motsats till 20% (10% SGA och 10% stor för graviditetsåldern). Dessutom motsvarade 2 SD-avbrottet ungefär en tidigare studie som rapporterade att 2,3% av nyfödda var födda med 25% under medelvikten när de kontrollerades för graviditetsåldern.

1995 publicerade Världshälsoorganisationen rekommendationer som definierade SGA som mindre än den 10: e viktilen för graviditetsåldern med hjälp av lokaliserade antropometriska nyfödda kurvor. År 2007 rekommenderade ett konsensusmöte som inkluderade representanter från sju internationella pediatriska endokrinologiska samhällen, samt en representation från obstetrik, perinatologi och neonatologi, barnläkemedel, epidemiologi och farmakologi, att SGA definierades som mer än 2 SD under vikt för medelvärdet. och / eller längd. De rekommenderade också att man använder ett prenumeration för att identifiera det antropometriska mått som används (vikt, längd, huvudomkrets) för att definiera SGA. Definitionen på mer än 2 SD valdes delvis, eftersom den identifierade ”majoriteten av dem i vilka en pågående tillväxtbedömning krävs”.

Men 9 år efter publiceringen av ovanstående samförstånd verkar det att denna information inte fick tillräcklig spridning eller acceptans. Under de senaste 5 åren har forskare och kliniker fortsatt att använda olika parametrar för att definiera SGA (tabell 1), med artiklar som publicerats i ledande endokrinologiska tidskrifter som använder mer än 2 SD som avgränsning för SGA mycket oftare än artiklar publicerade i tidskrifter som fokuserade på allmän pediatrik och neonatologi.

På grund av denna brist på en enhetlig definition kan studier komma fram till olika slutsatser när man undersöker hälsoeffekterna av att vara född SGA. Detta visas i studier som undersöker hälsoresultat med hjälp av multi definitioner av SGA (tabell 2). Till exempel är de relativa riskförhållandena för neonatal död och en 5-minuters Apgar-poäng på mindre än 4 för de födda SGA jämfört med de födda som är lämpliga för graviditetsåldern (AGA) mycket högre när SGA definieras som mindre än den 3: e percentilen kontra den 10: e percentilen. Långvarig dödsrisk för de som är födda SGA och långvarig moderns risk för hjärt-kärlsjukdom när de föder SGA-spädbarn varierar också beroende på SGA-definitionen (tabell 2).

I två separata studier undersöktes förekomsten av metaboliskt syndrom hos överviktiga barn födda antingen AGA eller SGA för vikt, varvid varje studie använde en annan definition för SGA. När SGA definierades som mindre än den 10: e percentilen hade 40% av överviktiga barn födda SGA metaboliskt syndrom jämfört med 17% av de födda AGA; när SGA definierades som mer än 2 SD under genomsnittet hade endast 11% av överviktiga barn födda SGA metaboliskt syndrom jämfört med 9% av de födda AGA (tabell 2). Denna skillnad kan tillskrivas flera faktorer, inklusive olika studiepopulationer, statistiska analyser, samt inkludering / uteslutning av de som är födda mellan 2,3 och 10: e percentilen.

Återhämtningstillväxt hos termpatienter födda SGA, definierat som mer än 2 SD under genomsnittet, har generellt förväntats förekomma hos > 86% av patienterna efter 1 års ålder. I en nyligen genomförd studie som definierade SGA som mindre än den 5: e percentilen vid 9 månaders ålder ansågs 79% av patienterna ha kommit ikapp. Det är inte känt hur långsiktiga tillväxtdata kan skilja sig om definitionen av SGA var mindre än den 10: e percentilen. För barn som inte har tillräcklig inhämtningstillväxt påverkar definitionen av SGA framtida förvaltning. För närvarande är barn födda SGA, definierade som mer än 2 SD-värden under genomsnittet, och som inte har fått tillräckligt med två års ålder, berättigade till behandling med rekombinant humant tillväxthormon enligt Federal Drug Administration riktlinjer. Barn som diagnostiserats som SGA baserat på definitioner som är mindre än 5: e eller 10: e percentilen men över 2 SD: er är inte berättigade till behandling baserat på födelseparametrar.

Vi är medvetna om mycket få studier som analyserar kort- och lång- termdata hos spädbarn födda små, med hjälp av en kontinuitet av SGA-definitioner. Bortsett från de som redan noterats i tabell 2, visade en annan studie ingen skillnad i förekomsten av hypoglykemi hos spädbarn födda SGA vid jämförelse mellan födelsevikt under 5: e percentilen och födelsevikt mellan 5: e och 10: e percentilen. Dessutom visade en studie som undersökte förekomsten av neonatal enterokolit hos de födda SGA en högre andel neonatal enterokolit hos de födda med en födelsevikt mindre än 2,3: e percentilen och mellan 2,3: e och 5: e percentilen jämfört med de födda mellan 5: e och 5: e 10: e percentilen, även om detta inte var statistiskt signifikant. Annan forskning rörande hälsokonsekvenser av att bli född SGA, inklusive risk för primär hypertoni, hormonellt svar hos vuxna på psykosocial stress, långvarig kardiovaskulär sjukdom hos mödrar och risk för moderns njursjukdom definierar SGA som under 10: e percentilen, vilket förhindrar stratifiering av risk baserat på olika percentiler och möjligen inkluderande patienter som faktiskt inte är i riskzonen.

Å andra sidan studier om kardiovaskulär riskprofil, hjärtmorfometri, hjärtfunktion och arteriell biofysisk profil vid 2 -5 postnatala dagar och kort statur definierar SGA som antingen under den tredje percentilen eller större än 2 SD under genomsnittet, exklusive alla andra percentiler under den 10: e percentilen och eventuellt patienter som kan vara i riskzonen.

Som framsteg inom nyfödda vård leder till att fler spädbarn föds för tidigt eller små överlever, fler patienter behöver långvarig övervakning för de potentiella riskerna med att födas små. Det är därför absolut nödvändigt att enighet mellan alla intressenter, som sammankallades tidigare 2007, uppnås för definitionen av SGA för att utveckla evidensbaserade riktlinjer för att förebygga och hantera hälsokonsekvenser av låg födelsestorlek. Forskning bör definiera befolkningen på ett enhetligt sätt så att resultaten och resultaten av både retrospektiva analyser av befintliga databaser och framtida studier kan analyseras korrekt, vilket ger långsiktigt korrekt dokumenterade data för att informera aktuell klinisk praxis.

Vi rekommenderar starkt studier som involverar de födda SGA för att jämföra vilka, om några, skillnader noteras när flera definitioner av SGA används. Stratifiering av resultat baserat på olika percentilområden, inklusive mindre än 2,3: e percentilen, 2,3: e till 5: e percentilen och 5: e till 10: e percentilen, möjliggör bred patientinklusion med förmågan att ytterligare definiera den mest riskfyllda populationen av patienter födda SGA.

Det nya samförståndet bör också innehålla rekommendationer angående de mest lämpliga antropometriska kurvorna att använda vid födseln, inklusive möjlig användning av de nyligen publicerade internationella nyfödda standarderna, och skissera ett enhetligt sätt att få mätningar, speciellt för spädbarnlängd. Det är också viktigt att en etiologibaserad separation av spädbarn födda SGA utvecklas, eftersom risken för komplikationer kan variera sekundärt till orsaken till SGA.Till exempel kan en patient som är född SGA sekundärt till Silver-Russell-syndromet inte ha samma hälsoprofil som ett spädbarnsfött SGA sekundärt till placentinsufficiens eller moderns alkoholexponering. Tidig identifiering av etiologin gör det möjligt att välja de mest lämpliga interventionerna. En del av konsensuskonferensen bör också vara identifieringen av effektiva metoder för spridning av de antagna rekommendationerna, såsom tryck och webbaserad cirkulation i erkända forum.

Sammanfattningsvis för att förena forskning och därmed vägleda evidensbaserad medicin och hälso- och sjukvårdspolitik, ett nytt samförstånd om storlek vid födseln, dess definition, orsaker och konsekvenser behövs. Deltagarna bör inkludera alla som tar hand om dessa spädbarn från föruppfattningen till vuxenlivet. Riktlinjer bör utvecklas för att identifiera etiologi, antropometri, definitioner och resultatanalyser för alla spädbarn som är födda små.

Utlämnande uttalande

Författarna har inga intressekonflikter och inga ekonomiska relationer som är relevanta för den här artikeln att avslöja.

Författarkontakter

Uppgifter om artikel / publikation

Upphovsrätt / läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller med något system för lagring och hämtning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren. .
Läkemedelsdosering: Författarna och utgivaren har ansträngt sig för att se till att läkemedelsval och dosering enligt denna text överensstämmer med gällande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information som rör läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för ytterligare varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när den rekommenderade agenten är ett nytt och / eller sällan använt läkemedel.
Ansvarsfriskrivning: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagen och redaktören (s). Annonser eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller för deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Förläggaren och redaktören avser ansvaret för skada på personer eller egendom som härrör från idéer, metoder, instruktioner eller produkter som hänvisas till i innehållet eller reklam.