- Ihned po předložení infarktu myokardu bez elevace ST (NSTEMI), léčba aspirinem ( 81–325 mg) by mělo být zahájeno (A). Pokud je aspirin kontraindikován, měl by být podán klopidogrel (nasycovací dávka 300 mg následovaná 75 mg / d) (A).
- U pacientů, u nichž je plánován časný neintervenční přístup, nebo u pacientů, kteří nemají vysokou riziko krvácení, u kterého je plánována perkutánní koronární intervence (PCI), by měl být k léčbě aspirinem co nejrychleji přidán 75 mg klopidogrelu (jednou denně) a mělo by pokračovat až 9 měsíců (B).
- Agresivní při dlouhodobé léčbě těchto pacientů je důležitá léčba snižující hladinu lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) a obecné snižování kardiovaskulárního rizika. Proto by měl být podáván fibrát nebo niacin, pokud je cholesterol s vysokou hustotou lipoproteinů (HDL) < 40 mg / dL (B).
- U pacientů s LDL cholesterol > 100 mg / dL, inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny) a dieta by měla být zahájena během přijetí a měla by pokračovat po propuštění (B).
V dlouhodobé péči o pacienty s akutním koronárním syndromem bylo nedávno zveřejněno, že prognostické přínosy se zlepšují agresivnější antiagregační léčbou u pacientů s vysokým rizikem opakujících se příhod. Kromě toho by dlouhodobá péče měla kromě úpravy stravy a cvičení zahrnovat agresivní terapii snižující hladinu LDL cholesterolu a použití betablokátorů a inhibitorů enzymu konvertujícího angiotensin (ACE).
STEMI and NSTEMI: The nová nomenklatura
Onemocnění koronárních tepen, hlavní příčina úmrtí ve Spojených státech, 1 se může projevovat mnoha způsoby, včetně konstelace symptomů, změn elektrokardiogramu a sérových markerů. Tyto akutní koronární syndromy jsou výsledkem sníženého koronárního průtoku krve a způsobují nepohodlí na hrudi, obvykle v klidu, s charakteristickým ozařováním nebo bez něj, nebo srovnatelné anginální ekvivalenty jako slabost, dušnost a pocení.
STEMI. Zvýšený segment ST se zvýšenými hladinami takových srdečních markerů, jako je pás myokardu kreatinkinázy nebo troponin I nebo troponin T, jsou v souladu s diagnózou infarktu myokardu s elevací ST (STEMI). Starý termín, akutní infarkt myokardu, byl definován přítomností patologických Q vln (Q vlna MI).
NSTEMI. U pacientů se zvýšenými sérovými hladinami pásu myokardu kreatinkinázy nebo troponinu I nebo troponinu T, ale bez zvýšení ST segmentu, se říká, že mají infarkt myokardu bez zvýšení ST (NSTEMI).
Nestabilní angina pectoris. Normální hladiny sérových srdečních markerů a absence zvýšení ST jsou v souladu s diagnózou nestabilní anginy pectoris (obrázek). Z pacientů se STEMI většina nakonec zažije IM Q-vlny; menšina bude mít MI bez vlny Q. Z pacientů s NSTEMI bude většina trpět IM bez vlny Q, zatímco menšina bude mít IM s Q vlnou.
Nestabilní angina pectoris a NSTEMI jsou naléhavé a život ohrožující problémy. Bolest na hrudi a související příznaky představují 5,3 milionu návštěv pohotovostních oddělení v USA ročně2 a ročně představují 1,4 milionu hospitalizací.3 Přibližně 15% pacientů s nestabilní anginou pectoris a NSTEMI pokračuje (znovu) infarktem nebo zemře do 30 dnů.4
OBRAZ
Nestabilní angina pectoris a NSTEMI
OBRAZ
Názvosloví akutního koronárního syndromu
Pokyny ACC / AHA
V roce 2000 vyšla pracovní skupina American College of Cardiology and the American Heart Association (ACC / AHA) Task Force on Practice Guidelines jejich doporučení založená na důkazech pro léčbu nestabilní anginy pectoris / NSTEMI po vyčerpávajícím přehledu literatury.
Nové studie u akutních koronárních syndromů
Od roku 2000 jsou znalosti akutní koronární syndromy značně pokročily s výsledky velkých stěžejních randomizovaných kontrolovaných studií s, což si vyžádalo aktualizaci pokynů ACC / AHA pouhých 21 měsíců po jejich dokončení. Nejvýznamnější z těchto studií byla studie Clopidogrel ve studii Nestabilní angina k prevenci rekurentních ischemických příhod (CURE), 6 analýza podskupiny Perkutánní koronární intervence (PCI) -CURE7 a studie Redukce ischemie myokardu s agresivním snížením hladiny cholesterolu (MIRACL).
Přestože se tento článek zaměřuje na začlenění antiagregační léčby, konečným cílem nových revidovaných pokynů je zlepšit klinické výsledky u pacientů s akutními koronárními syndromy zlepšením včasného hodnocení rizika a agresivním používáním revaskularizačních postupů při riziku budoucí srdeční příhody jsou vysoké při použití krátkodobých a dlouhodobých antiagregačních a antitrombotických látek a při úpravě dlouhodobého rizika.
Revidované pokyny z roku 2002
Studie revidované v revidovaných pokynech z roku 2002 hodnotily několik terapií při snižování rekurentního IM, cévní mozkové příhody a dalších kardiovaskulárních příhod po prezentaci pacientů s nestabilitou angina pectoris a NSTEMI. Studie také hodnotily tradiční terapie akutních koronárních syndromů, jako je nefrakcionovaný heparin, beta-blokátory a aspirin, stejně jako novější terapie, včetně nízkomolekulárního heparinu, antiagregační léčba (parenterální antagonisté glykoproteinu IIb / IIIa a ADP- antagonisté receptorů), léčba snižující lipidy (inhibitory HMG-CoA reduktázy nebo statiny) a antihypertenziva.2
Výsledky těchto studií vedly ke změnám v počátečním léčbě pacientů po nové ischemické událost, stejně jako výběr lékařské terapie zahájené v nemocnici a pokračující po propuštění. Pacienti dostávají individualizovaný léčebný režim založený na konkrétních potřebách, které zahrnují nálezy v nemocnici týkající se typu nedávného postupu, rizikových faktorů pro následné ischemické příhody a snášenlivosti léků. Takový režim, i když přesahuje rámec této diskuse, lze připomenout jako „ABCDE“ pro antiagregační látky / ACE inhibitory, beta-blokátory, kontrolu krevního tlaku, látky snižující hladinu cholesterolu (lipidů), odvykání cigaret, modifikace stravy , Diabetes control, Exercise, and Education.