- Immediatamente dopo la presentazione di infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), terapia con aspirina ( 81-325 mg) deve essere iniziato (A). Se l’aspirina è controindicata, clopidogrel (dose di carico di 300 mg seguita da 75 mg / die) deve essere somministrato (A).
- Nei pazienti per i quali è pianificato un approccio precoce non interventistico, o per i pazienti non ad alto rischio di sanguinamento per i quali è pianificato un intervento coronarico percutaneo (PCI), clopidogrel 75 mg (una volta al giorno) deve essere aggiunto alla terapia con aspirina il più rapidamente possibile e continuato per un massimo di 9 mesi (B).
- Aggressivo La terapia per abbassare il colesterolo con lipoproteine a bassa densità (LDL) e la riduzione del rischio cardiovascolare generale sono importanti nella gestione a lungo termine di questi pazienti. Pertanto, un fibrato o niacina deve essere somministrato se il colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL) è < 40 mg / dL (B).
- Nei pazienti con Il colesterolo LDL > 100 mg / dL, gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) e la dieta devono essere iniziati durante il ricovero e continuati dopo la dimissione (B).
Nell’assistenza a lungo termine dei pazienti con sindrome coronarica acuta, è stato recentemente pubblicato che i benefici prognostici migliorano con una terapia antipiastrinica più aggressiva per i soggetti ad alto rischio di eventi ricorrenti. Inoltre, l’assistenza a lungo termine dovrebbe includere una terapia aggressiva per abbassare il colesterolo LDL e l’uso di beta-bloccanti e inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), oltre alla modifica della dieta e all’esercizio fisico.
STEMI e NSTEMI: nuova nomenclatura
La malattia coronarica, la principale causa di morte negli Stati Uniti 1, può manifestarsi in molti modi, coinvolgendo una costellazione di sintomi, alterazioni dell’elettrocardiogramma e marker sierici. Queste sindromi coronariche acute derivano da una diminuzione del flusso sanguigno coronarico e causano fastidio al torace, di solito a riposo, con o senza radiazioni caratteristiche, o equivalenti anginali comparabili come debolezza, dispnea e diaforesi.
STEMI. Un segmento ST elevato con livelli elevati di tali marcatori cardiaci come la banda miocardica della creatina chinasi o la troponina I o la troponina T è compatibile con una diagnosi di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Il vecchio termine, infarto miocardico acuto, era definito dalla presenza di onde Q patologiche (onda Q MI).
NSTEMI. Si dice che i pazienti con livelli sierici elevati di creatina chinasi banda miocardica o troponina I o troponina T, ma senza elevazione del tratto ST, abbiano un infarto miocardico senza elevazione ST (NSTEMI).
Angina instabile. I livelli normali di marker cardiaci sierici e l’assenza di sopraslivellamento del tratto ST sono compatibili con una diagnosi di angina instabile (Figura). Dei pazienti con STEMI, la maggior parte alla fine sperimenterà un infarto miocardico con onde Q; una minoranza avrà un IM senza onde Q. Dei pazienti con NSTEMI, la maggior parte subirà un infarto miocardico senza onde Q, mentre una minoranza subirà un infarto miocardico con onda Q.
L’angina instabile e l’NSTEMI sono problemi urgenti e pericolosi per la vita. Il dolore toracico e i sintomi correlati rappresentano 5,3 milioni di visite ai reparti di emergenza degli Stati Uniti all’anno2 e rappresentano 1,4 milioni di ricoveri ogni anno.3 Circa il 15% di coloro che si presentano con angina instabile e NSTEMI va incontro a (ri) infarto o muore entro 30 giorni.4
FIGURA
Angina instabile e NSTEMI
FIGURA
Nomenclatura della sindrome coronarica acuta
Linee guida ACC / AHA
Nel 2000 sono state pubblicate le linee guida dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association (ACC / AHA) sulle linee guida pratiche le loro raccomandazioni basate sull’evidenza per il trattamento dell’angina instabile / NSTEMI a seguito di un’esauriente revisione della letteratura.
Nuovi studi sulle sindromi coronariche acute
Dal 2000, conoscenza delle coronarie acute le sindromi sono progredite notevolmente con i risultati di ampi studi cardine controllati randomizzati s, che ha richiesto l’aggiornamento delle linee guida ACC / AHA solo 21 mesi dopo il loro completamento. I più importanti di questi studi sono stati lo studio Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE), 6 l’analisi del sottogruppo Percutaneous Coronary Intervention (PCI) -CURE7 e lo studio Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL).
Sebbene l’incorporazione della terapia antipiastrinica sia il fulcro di questo articolo, l’obiettivo finale delle nuove linee guida riviste è migliorare i risultati clinici per i pazienti con sindromi coronariche acute migliorando la valutazione precoce del rischio, utilizzando procedure di rivascolarizzazione in modo aggressivo quando si rischia di gli eventi cardiaci futuri sono elevati, utilizzando agenti antipiastrinici e antitrombotici a breve e lungo termine e modificando il rischio a lungo termine.
Linee guida riviste del 2002
Gli studi esaminati nelle linee guida riviste del 2002 hanno valutato terapie multiple nella riduzione di infarto miocardico ricorrente, ictus e altri eventi cardiovascolari in seguito alla presentazione dei pazienti con instabile angina e NSTEMI. Gli studi hanno valutato anche le terapie tradizionali per le sindromi coronariche acute, come l’eparina non frazionata, i beta-bloccanti e l’aspirina, così come le terapie più recenti, tra cui l’eparina a basso peso molecolare, la terapia antipiastrinica (glicoproteina parenterale IIb / IIIa antagonisti e ADP- antagonisti del recettore), terapia ipolipemizzante (inibitori della HMG-CoA reduttasi o statine) e agenti antipertensivi.2
I risultati di questi studi hanno portato a cambiamenti nella gestione iniziale dei pazienti a seguito di una nuova ischemia evento, nonché la scelta della terapia medica iniziata in ospedale e proseguita dopo la dimissione. Ai pazienti viene somministrato un regime medico personalizzato basato su esigenze specifiche che includono reperti ospedalieri relativi al tipo di procedura recente, fattori di rischio per eventi ischemici successivi e tollerabilità del farmaco. Tale regime, sebbene oltre lo scopo di questa discussione, può essere richiamato come “ABCDE”, per agenti antipiastrinici / ACE inibitori, beta-bloccanti, controllo della pressione sanguigna, agenti che riducono il colesterolo (lipidi), smettere di fumare, modificare la dieta , Controllo del diabete, esercizio fisico e istruzione.