Manejo de longo prazo de pacientes com angina instável e NSTEMI

Recomendações de prática

  • Imediatamente após a apresentação de infarto do miocárdio sem elevação do ST (NSTEMI), terapia com aspirina ( 81–325 mg) deve ser iniciado (A). Se a aspirina for contra-indicada, o clopidogrel (dose de ataque de 300 mg seguido por 75 mg / d) deve ser administrado (A).
  • Em pacientes para os quais uma abordagem não intervencionista precoce está planejada, ou para pacientes não elevados risco de sangramento para quem a intervenção coronária percutânea (ICP) está planejada, clopidogrel 75 mg (uma vez ao dia) deve ser adicionado à terapia com aspirina o mais rápido possível e continuado por até 9 meses (B).
  • Agressivo A terapia de redução do colesterol com lipoproteína de baixa densidade (LDL) e a redução geral do risco cardiovascular são importantes no manejo a longo prazo desses pacientes. Assim, um fibrato ou niacina deve ser administrado se o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) for < 40 mg / dL (B).
  • Em pacientes com Colesterol LDL > 100 mg / dL, inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) e dieta devem ser iniciados durante a admissão e continuados após a alta (B).

No tratamento de longo prazo de pacientes com síndrome coronariana aguda, publicou recentemente w que os benefícios prognósticos melhoram com terapia antiplaquetária mais agressiva para aqueles com alto risco de eventos recorrentes. Além disso, o cuidado de longo prazo deve incluir terapia agressiva de redução do colesterol LDL e uso de beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), além de modificação da dieta e exercícios.

STEMI e NSTEMI: nova nomenclatura

A doença arterial coronariana, principal causa de morte nos Estados Unidos, 1 pode se manifestar de várias maneiras, envolvendo uma constelação de sintomas, alterações no eletrocardiograma e marcadores séricos. Estas síndromes coronárias agudas resultam da diminuição do fluxo sanguíneo coronário e causam desconforto no peito, geralmente em repouso, com ou sem radiação característica, ou equivalentes anginosos comparáveis como fraqueza, dispneia e diaforese.

STEMI. Um segmento ST elevado com níveis elevados de marcadores cardíacos como banda miocárdica de creatina quinase ou troponina I ou troponina T são consistentes com um diagnóstico de infarto do miocárdio com elevação de ST (STEMI). O antigo termo, infarto agudo do miocárdio, era definido pela presença de ondas Q patológicas (onda Q MI).

IAMSSST. Pacientes com níveis séricos elevados de creatina quinase banda miocárdica ou troponina I ou troponina T, mas sem supradesnivelamento do segmento ST, apresentam infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

Angina instável. Níveis normais de marcadores cardíacos séricos e ausência de supradesnivelamento de ST são consistentes com o diagnóstico de angina instável (Figura). Dos pacientes com STEMI, a maioria acabará experimentando um MI de onda Q; uma minoria terá um MI não-Q. Dos pacientes com IAMSSST, a maioria sofrerá um IAM sem onda Q, enquanto uma minoria sofrerá um IAM com onda Q.

Angina instável e IAMSSST são problemas urgentes e com risco de vida. Dor torácica e sintomas relacionados respondem por 5,3 milhões de visitas aos departamentos de emergência dos EUA por ano2 e respondem por 1,4 milhões de hospitalizações anualmente.3 Aproximadamente 15% daqueles que apresentam angina instável e NSTEMI passam a (re) infarto ou morrem em 30 dias.4

FIGURA
Angina instável e NSTEMI

FIGURA
Nomenclatura da síndrome coronariana aguda

Diretrizes da ACC / AHA

Em 2000, foi publicado o American College of Cardiology e a American Heart Association (ACC / AHA) Task Force on Practice Guidelines suas recomendações baseadas em evidências para o tratamento de angina instável / NSTEMI após uma revisão exaustiva da literatura.

Novos ensaios em síndromes coronárias agudas

Desde 2000, conhecimento de doenças coronárias agudas síndromes avançaram consideravelmente com resultados de grandes estudos randomizados controlados s, que exigiu a atualização das diretrizes do ACC / AHA apenas 21 meses após sua conclusão. Os mais notáveis desses estudos foram o ensaio Clopidogrel em Angina Instável para Prevenir Eventos Isquêmicos Recorrentes (CURE), 6 o ensaio de Intervenção Coronária Percutânea (ICP) -CURE7 e o ensaio de Redução de Isquemia Miocárdica com Redução Agressiva de Colesterol (MIRACL ).8

Embora a incorporação da terapia antiplaquetária seja o foco deste artigo, o objetivo final das novas diretrizes revisadas é melhorar os resultados clínicos para pacientes com síndromes coronárias agudas, melhorando a avaliação de risco precoce, usando procedimentos de revascularização agressivamente quando há risco de eventos cardíacos futuros é alto, usando agentes antiplaquetários e antitrombóticos de curto e longo prazo e modificando o risco de longo prazo.

Diretrizes revisadas de 2002

Os estudos revisados nas diretrizes revisadas de 2002 avaliaram múltiplas terapias na redução de IAM recorrente, acidente vascular cerebral e outros eventos cardiovasculares após a apresentação de pacientes com instabilidade angina e NSTEMI. Os estudos também avaliaram terapias tradicionais para síndromes coronárias agudas, como heparina não fracionada, beta-bloqueadores e aspirina, bem como terapias mais recentes, incluindo heparina de baixo peso molecular, terapia antiplaquetária (antagonistas da glicoproteína IIb / IIIa parenteral e ADP- antagonistas do receptor), terapia hipolipemiante (inibidores da HMG-CoA redutase ou estatinas) e agentes anti-hipertensivos.2

Os resultados desses ensaios levaram a mudanças no manejo inicial de pacientes após um novo exame isquêmico evento, bem como a escolha da terapia médica iniciada no hospital e continuada após a alta. Os pacientes recebem um regime médico individualizado com base nas necessidades específicas que incluem achados hospitalares relacionados ao tipo de procedimento recente, fatores de risco para eventos isquêmicos subsequentes e tolerabilidade ao medicamento. Tal regime, embora fora do escopo desta discussão, pode ser lembrado como “ABCDE”, para agentes antiplaquetários / inibidores da ECA, beta-bloqueadores, controle da pressão arterial, agentes redutores de colesterol (lipídios), cessação do cigarro, modificação da dieta , Controle do diabetes, exercícios e educação.

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