- Onmiddellijk na presentatie van een niet-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI), aspirinetherapie ( 81-325 mg) moet worden gestart (A). Als aspirine gecontra-indiceerd is, dient clopidogrel (300 mg oplaaddosis gevolgd door 75 mg / dag) te worden toegediend (A).
- Bij patiënten voor wie een vroege niet-conventionele aanpak is gepland, of bij patiënten die niet risico op bloedingen voor wie een percutane coronaire interventie (PCI) is gepland, clopidogrel 75 mg (eenmaal daags) moet zo snel mogelijk aan de aspirinetherapie worden toegevoegd en moet tot 9 maanden worden voortgezet (B).
- Agressief lage-dichtheid lipoproteïne (LDL) cholesterolverlagende therapie en algemene cardiovasculaire risicovermindering zijn belangrijk bij de langetermijnbehandeling van deze patiënten. Daarom moet een fibraat of niacine worden toegediend als het high-density lipoprotein (HDL) cholesterol < 40 mg / dL (B) is.
- Bij patiënten met LDL-cholesterol > 100 mg / dL, HMG-CoA-reductaseremmers (statines) en dieet moeten worden gestart tijdens opname en voortgezet na ontslag (B).
In de langetermijnzorg van patiënten met acuut coronair syndroom, onlangs gepubliceerd dat de prognostische voordelen verbeteren met agressievere plaatjesaggregatieremmende therapie voor mensen met een hoog risico op terugkerende gebeurtenissen. Bovendien moet langdurige zorg een agressieve LDL-cholesterolverlagende therapie en het gebruik van bètablokkers en ACE-remmers (angiotensine-converting enzyme) omvatten, naast dieetaanpassing en lichaamsbeweging.
STEMI en NSTEMI: The nieuwe nomenclatuur
Coronaire hartziekte, de belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten, 1 kan zich op vele manieren manifesteren met een constellatie van symptomen, veranderingen in het elektrocardiogram en serummarkeringen. Deze acute coronaire syndromen zijn het gevolg van een verminderde coronaire bloedstroom en veroorzaken ongemak op de borst, gewoonlijk in rust, met of zonder karakteristieke straling, of vergelijkbare anginale equivalenten zoals zwakte, kortademigheid en diaforese.
STEMI. Een verhoogd ST-segment met verhoogde niveaus van dergelijke hartmarkers zoals creatinekinase-myocardiale band of troponine I of troponine T zijn consistent met de diagnose ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI). De oude term, acuut myocardinfarct, werd gedefinieerd door de aanwezigheid van pathologische Q-golven (Q-golf MI).
NSTEMI. Patiënten met verhoogde serumspiegels van creatinekinase-myocardband of troponine I of troponine T, maar geen ST-segmentstijging, zouden een niet-ST-elevatie-myocardinfarct (NSTEMI) hebben.
Instabiele angina. Normale niveaus van serum cardiale markers en de afwezigheid van ST-elevatie zijn consistent met een diagnose van onstabiele angina (figuur). Van de patiënten met STEMI zullen de meeste uiteindelijk een Q-golf MI ervaren; een minderheid heeft een niet-Q-golf MI. Van de patiënten met NSTEMI zullen de meesten een niet-Q-golf MI oplopen, terwijl een minderheid een Q-golf MI zal oplopen.
Instabiele angina en NSTEMI zijn urgente en levensbedreigende problemen. Pijn op de borst en gerelateerde symptomen zijn goed voor 5,3 miljoen bezoeken aan Amerikaanse spoedeisende hulpafdelingen per jaar2 en voor 1,4 miljoen ziekenhuisopnames per jaar.3 Ongeveer 15% van degenen met instabiele angina pectoris en NSTEMI krijgen een (her) infarct of overlijden binnen 30 dagen.4
FIGUUR
Instabiele angina en NSTEMI
FIGUUR
Nomenclatuur van acuut coronair syndroom
ACC / AHA-richtlijnen
In 2000 publiceerden de American College of Cardiology en de American Heart Association (ACC / AHA) Task Force on Practice Guidelines hun evidence-based aanbevelingen voor de behandeling van instabiele angina / NSTEMI na een grondige literatuurstudie.
Nieuwe onderzoeken bij acute coronaire syndromen
Sinds 2000 is kennis van acute coronaire syndromen aanzienlijk gevorderd met resultaten van grote, gerandomiseerde gecontroleerde studies s, waardoor de ACC / AHA-richtlijnen pas 21 maanden na voltooiing moesten worden bijgewerkt. De meest opvallende van deze onderzoeken waren de studie Clopidogrel bij instabiele angina ter voorkoming van recidiverende ischemische gebeurtenissen (CURE), 6 de analyse van de percutane coronaire interventie (PCI) -CURE7 en de studie Myocardiale ischemie met agressieve cholesterolverlaging (MIRACL).
Hoewel de opname van plaatjesaggregatieremmende therapie de focus van dit artikel is, is het uiteindelijke doel van de nieuwe herziene richtlijnen verbeterde klinische resultaten voor patiënten met acute coronaire syndromen door een betere vroege risicobeoordeling, agressief gebruik van revascularisatieprocedures wanneer risico voor toekomstige cardiale events zijn hoog, met gebruikmaking van korte en lange termijn plaatjesaggregatieremmers en antitrombotische middelen, en het wijzigen van het langetermijnrisico.
Herziene richtlijnen uit 2002
De onderzoeken die in de herziene richtlijnen van 2002 werden beoordeeld, beoordeelden meerdere therapieën voor de vermindering van recidiverend MI, beroerte en andere cardiovasculaire voorvallen na de presentatie van patiënten met onstabiele angina en NSTEMI. In de studies werden ook traditionele therapieën voor acute coronaire syndromen geëvalueerd, zoals ongefractioneerde heparine, bètablokkers en aspirine, evenals recentere therapieën, waaronder heparine met laag moleculair gewicht, plaatjesaggregatieremmers (parenterale glycoproteïne IIb / IIIa-antagonisten en ADP- receptorantagonisten), lipidenverlagende therapie (HMG-CoA-reductaseremmers of statines) en antihypertensiva.2
De resultaten van deze onderzoeken hebben geleid tot veranderingen in de initiële behandeling van patiënten na een nieuwe ischemische gebeurtenis, evenals de keuze van de medische therapie die in het ziekenhuis is begonnen en na ontslag wordt voortgezet. Patiënten krijgen een geïndividualiseerd medisch regime op basis van specifieke behoeften, waaronder bevindingen in het ziekenhuis met betrekking tot het type recente procedure, risicofactoren voor latere ischemische voorvallen en tolerantie voor geneesmiddelen. Een dergelijk regime, hoewel buiten het bestek van deze discussie, kan worden herinnerd als ‘ABCDE’, voor plaatjesaggregatieremmers / ACE-remmers, bètablokkers, bloeddrukregeling, cholesterol (lipiden) verlagende middelen, stoppen met roken, dieetwijziging , Diabetesbeheersing, lichaamsbeweging en opleiding.