Lille ved fødslen, men hvor lille? Definitionen af SGA Revisited

At være født lille er blevet forbundet med mange kort- og langvarige sundhedsfølger. Perinatalt er det forbundet med øget dødelighed, lungesygdom, hypotension, nekrotiserende enterocolitis, dårlig termoregulering, hypoglykæmi og polycytæmi. Langsigtede, små spædbørn er i fare for insulinresistens, type II diabetes mellitus, hjerte-kar-sygdom, kronisk nyresygdom, neuroudviklings- og kognitiv svækkelse, udviklingsforsinkelser, adfærdsproblemer og voksen kortvægt.

Men hvordan ‘lille’ er ‘for lille’? Udtrykket ‘lille til svangerskabsalderen’ (SGA) beskriver nyfødte, der har lavere vægt end, forventet længde og / eller hovedomkreds, når de kontrolleres for svangerskabsalder og køn. Dette er forskelligt fra intrauterin væksthæmning, hvilket refererer til dårlig vækst in utero fremgår af mindst to ultralydsmålinger og præmaturitet, som er et bredt udtryk, der definerer nyfødte født før 37 ugers svangerskab. Nogle, men ikke alle, spædbørn med intrauterin væksthæmning og / eller præmaturitet kan blive født SGA.

På trods af potentielle betydelige sundhedsmæssige konsekvenser forbliver den nøjagtige definition af SGA undvigende. Der er anvendt flere kriterier, herunder mindre end 10., 5. og 3. percentil i vægt, længde eller hovedomkreds. En anden definition af SGA er parametre, der er mere end 2 standardafvigelser (SD’er) under gennemsnittet eller 2,3-percentilen. Disse uoverensstemmelser er ikke nye med over 50 års offentliggjort diskussion af definitionen af SGA. Den 10. percentil var valgt som afskæring for SGA i 1960’erne som et resultat af flere undersøgelser, der indikerer, at spædbørn født ved eller under den 10. percentil har øget dødeligheden sammenlignet med aldersmatchede kontroller i svangerskabet. Det er værd at bemærke, at disse undersøgelser blev udført på nyfødte født i store højder, som har tendens til at være mindre sammenlignet med dem, der er født ved havoverfladen. Definition af SGA som 2 SD’er under gennemsnittet blev også foreslået i 1960’erne, da det kun ville definere 4,6% af fødslerne som unormale (ca. 2,3% SGA og 2,3% store i svangerskabsalderen) i modsætning til 20% (10% SGA og 10% stor i svangerskabsalderen). Derudover svarede 2 SD-afskæringen omtrent med en tidligere undersøgelse, der rapporterede, at 2,3% af nyfødte blev født med 25% under gennemsnitsvægten, når de blev kontrolleret i svangerskabsalderen.

I 1995 offentliggjorde Verdenssundhedsorganisationen anbefalinger, der definerede SGA som mindre end den 10. percentil af vægten i svangerskabsalderen ved hjælp af lokaliserede antropometriske nyfødte kurver. I 2007 anbefalede et konsensusmøde, der omfattede repræsentanter fra syv internationale pædiatriske endokrinologiske samfund samt en repræsentation fra obstetrik, perinatologi og neonatologi, pædiatri, epidemiologi og farmakologi, at SGA defineres som mere end 2 SD’er under gennemsnittet for vægt og / eller længde. De anbefalede også brugen af et abonnement til at identificere det anvendte antropometriske mål (vægt, længde, hovedomkreds) til at definere SGA. Definitionen på mere end 2 SD blev valgt, dels fordi den identificerede ‘flertallet af dem, hvor der kræves løbende vækstvurdering’.

Det ser imidlertid ud til, at 9 år efter offentliggørelsen af ovenstående konsensus ser det ud til at disse oplysninger ikke modtog tilstrækkelig formidling eller accept. I løbet af de sidste 5 år har forskere og klinikere fortsat brugt forskellige parametre til at definere SGA (tabel 1) med artikler offentliggjort i førende endokrinologiske tidsskrifter, der bruger mere end 2 SD’er som afskæringen for SGA meget oftere end artikler offentliggjort i tidsskrifter, der fokuserede på generel pædiatri og neonatologi.

På grund af denne mangel på en samlet definition kan undersøgelser nå frem til forskellige konklusioner når man undersøger sundhedsimplikationerne ved at blive født SGA. Dette vises i undersøgelser, der undersøger sundhedsresultater ved hjælp af multi ple definitioner af SGA (tabel 2). For eksempel er de relative risikoforhold for neonatal død og en 5-minutters Apgar-score på mindre end 4 for dem, der er født SGA sammenlignet med dem, der er passende for svangerskabsalderen (AGA), meget højere, når SGA er defineret som mindre end den 3. percentil versus den 10. percentil. Langsigtet dødelighedsrisiko for dem, der er født SGA, og langvarig maternel risiko for hjerte-kar-sygdom, når de føder SGA-spædbørn, varierer også afhængigt af SGA-definitionen (tabel 2).

I to separate undersøgelser blev forekomsten af metabolisk syndrom undersøgt hos overvægtige børn født enten AGA eller SGA for vægt, idet hver undersøgelse anvendte en anden definition for SGA. Når SGA blev defineret som mindre end den 10. percentil, havde 40% af overvægtige børn født SGA metabolisk syndrom sammenlignet med 17% af de født AGA; når SGA blev defineret som mere end 2 SD’er under gennemsnittet, havde kun 11% af overvægtige børn født SGA metabolisk syndrom sammenlignet med 9% af de født AGA (tabel 2). Denne forskel kan tilskrives flere faktorer, herunder forskellige undersøgelsespopulationer, statistiske analyser samt inklusion / eksklusion af dem, der er født mellem 2.3 og 10. percentilen.

Indsamlingsvækst hos termpatienter født SGA, defineret som mere end 2 SD’er under gennemsnittet, har generelt været forventet at forekomme hos > 86% af forsøgspersonerne efter 1 års alderen. I en nylig undersøgelse, der definerede SGA som mindre end 5. percentilen ved 9 måneders alderen, blev 79% af patienterne følt at have fanget. Det vides ikke, hvordan langsigtede vækstdata kan variere, hvis definitionen af SGA var mindre end den 10. percentil. For børn, der ikke har tilstrækkelig indhentningsvækst, påvirker definitionen af SGA den fremtidige ledelse. I øjeblikket er børn født SGA, defineret som mere end 2 SD’er under gennemsnittet, og som ikke er tilstrækkeligt fanget efter 2 år, berettiget til behandling med rekombinant humant væksthormon i henhold til Federal Drug Administration retningslinjer. Børn diagnosticeret som SGA baseret på definitioner på mindre end 5. eller 10. percentil, men over 2 SD’er, er ikke berettigede til behandling baseret på fødselsparametre.

Vi er opmærksomme på meget få undersøgelser, der analyserer kort og lang- termdata for spædbørn født små ved hjælp af et kontinuum af SGA-definitioner. Bortset fra dem, der allerede er anført i tabel 2, viste en anden undersøgelse ingen forskel i forekomsten af hypoglykæmi hos spædbørn født SGA, når man sammenlignede fødselsvægt under 5. percentil med fødselsvægt mellem 5. og 10. percentil. Derudover viste en undersøgelse, der undersøgte forekomsten af neonatal enterocolitis hos dem, der blev født SGA, en højere procentdel af neonatal enterocolitis hos dem, der var født med en fødselsvægt mindre end 2,3-percentilen og mellem 2,3 og 5-percentilen sammenlignet med dem, der blev født mellem 5. og 5. 10. percentil, skønt dette ikke var statistisk signifikant. Anden forskning vedrørende sundhedsmæssige konsekvenser af at blive født SGA, herunder primær hypertensionrisiko, voksen hormonelt respons på psykosocial stress, langvarig maternel kardiovaskulær sygelighed og risiko for langvarig maternel nyresygdom definerer SGA som under den 10. percentil, hvilket forhindrer stratificering af risiko baseret på forskellige percentiler og muligvis inkluderende patienter, der faktisk ikke er i fare.

På den anden side er undersøgelser vedrørende den kardiovaskulære risikoprofil, hjertemorfometri, hjertefunktion og arteriel biofysisk profil ved 2 -5 postnatale dage og kort statur definerer SGA som enten under 3. percentilen eller større end 2 SD’er under gennemsnittet, eksklusive alle andre percentiler under 10. percentilen og muligvis patienter, der kan være i fare.

Som fremskridt inden for nyfødtpleje resulterer i, at flere spædbørn, der er født for tidligt eller små, overlever, flere patienter har brug for langvarig overvågning af de potentielle risici forbundet med at blive født små. Det er derfor bydende nødvendigt, at der opnås enighed mellem alle interessenter som indkaldt tidligere i 2007 om definitionen af SGA for at udvikle evidensbaserede retningslinjer for praksis til forebyggelse og styring af de sundhedsmæssige konsekvenser af lav fødselsstørrelse. Forskning bør definere befolkningen på en ensartet måde, så resultaterne og resultaterne af både tilbagevirkende analyser af eksisterende databaser og fremtidige undersøgelser kan analyseres korrekt og således tilvejebringe langsigtet korrekt dokumenterede data for at informere den aktuelle kliniske praksis.

Vi anbefaler på det kraftigste undersøgelser, der involverer dem, der er født SGA, for at sammenligne hvilke, hvis der er forskelle, når der anvendes flere definitioner af SGA. Stratificering af resultater baseret på forskellige percentilområder, herunder mindre end 2,3-percentilen, 2,3-til-5-percentilen og 5 til 10-percentilen, giver for eksempel mulighed for bred patientinklusion med evnen til yderligere at definere den mest udsatte population af patienter født SGA.

Den nye konsensus bør også omfatte anbefalinger vedrørende de mest egnede antropometriske kurver til brug ved fødslen, herunder mulig anvendelse af de nyligt offentliggjorte internationale nyfødte standarder, og skitsere en ensartet måde at opnå målinger på, især til spædbarnlængde. Det er også vigtigt, at der udvikles en etiologisk baseret adskillelse af spædbørn født SGA, da risikoen for komplikationer kan variere sekundært til årsagen til SGA.For eksempel viser en patient, der er født SGA sekundært til Silver-Russell syndrom, muligvis ikke den samme sundhedsprofil som et spædbarn, der er født SGA sekundært til placentainsufficiens eller moderens alkoholeksponering. Tidlig identifikation af etiologien giver mulighed for at vælge de mest passende indgreb. En del af konsensuskonferencen bør også være identifikation af effektive metoder til formidling af de vedtagne henstillinger, såsom trykte og webbaserede cirkulationer i anerkendte fora.

Afslutningsvis at samle forskning og dermed guide evidensbaseret medicin og sundhedspolitik, en ny konsensus om størrelse ved fødslen, dens definition, årsager og konsekvenser er nødvendig. Deltagerne skal omfatte alle, der tager sig af disse spædbørn fra forforståelse gennem voksenlivet. Retningslinjer bør udvikles til at identificere etiologi, antropometri, definitioner og resultatanalyser for alle spædbørn, der er født små.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter og ingen økonomiske forhold, der er relevante denne artikel skal afsløres.

Forfatterkontakter

Oplysninger om artikel / publikation

Dosis af ophavsret / narkotika / ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller anvendes i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, herunder fotokopiering, optagelse, mikrokopiering eller ved hjælp af noget informationslagrings- og hentningsystem uden skriftlig tilladelse fra forlaget .
Lægemiddeldosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de aktuelle anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. I lyset af igangværende forskning, ændringer i statslige regler og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner opfordres læseren til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for yderligere advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og / eller sjældent anvendt lægemiddel.
Ansvarsfraskrivelse: Erklæringer, meninger og data indeholdt i denne publikation er udelukkende fra de enkelte forfattere og bidragsydere og ikke fra forlagene og redaktøren. (s). Udseendet af reklamer eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller for deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Forlaget og redaktøren fraskriver sig ansvaret for personskader eller ejendom, der er forårsaget af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.