Pequeño al nacer, pero ¿qué tan pequeño? Revisión de la definición de PEG

Nacer pequeño se ha asociado con muchas secuelas de salud a corto y largo plazo. Perinatalmente, se asocia con aumento de la mortalidad, enfermedad pulmonar, hipotensión, enterocolitis necrotizante, mala termorregulación, hipoglucemia y policitemia. Los bebés pequeños a largo plazo tienen riesgo de resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo II, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, deterioro cognitivo y del neurodesarrollo, retrasos en el desarrollo, problemas de comportamiento y baja estatura en la edad adulta.

Pero, ¿cómo ¿»pequeño» es «demasiado pequeño»? El término «pequeño para la edad gestacional» (PEG) describe a los recién nacidos que tienen un peso, una longitud o una circunferencia de la cabeza más bajos de lo esperado cuando se controlan por edad gestacional y sexo. Esto es diferente del retraso del crecimiento intrauterino, que se refiere a un crecimiento deficiente en el útero, evidenciado por al menos dos mediciones de ultrasonido, y prematuridad, que es un término amplio que define a los recién nacidos nacidos antes de las 37 semanas de gestación. Algunos, pero no todos, los bebés con retraso del crecimiento intrauterino y / o prematuridad pueden nacer PEG.

A pesar de las posibles implicaciones importantes para la salud, la definición exacta de PEG sigue siendo difícil de alcanzar. Se han utilizado varios criterios, incluidos menos del percentil 10, 5 y 3 en peso, longitud o perímetro cefálico. Otra definición de PEG son parámetros más de 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media, o el percentil 2.3. Estas discrepancias no son nuevas, con más de 50 años de discusión publicada sobre la definición de PEG. El percentil 10 fue elegido como punto de corte para PEG en la década de 1960 como resultado de varios estudios que indicaron que los bebés nacidos en el percentil 10 o por debajo de él tienen una mayor mortalidad en comparación con los controles de edad gestacional emparejados. Cabe señalar que estos estudios se realizaron en neonatos nacidos en altitudes elevadas, que suelen ser más pequeños en comparación con los nacidos al nivel del mar. La definición de PEG como 2 DE por debajo de la media también se sugirió en la década de 1960, ya que solo definiría el 4,6% de los nacimientos como anormales (aproximadamente 2,3% PEG y 2,3% grande para la edad gestacional), en contraposición al 20% (10% PEG y 10% grande para la edad gestacional). Además, el punto de corte de 2 DE se correspondía aproximadamente con un estudio anterior que informaba que el 2,3% de los recién nacidos nacían con un peso un 25% inferior al promedio cuando se controlaba por edad gestacional.

En 1995, la Organización Mundial de la Salud publicó recomendaciones que definían PEG como menor que el percentil 10 de peso para la edad gestacional utilizando curvas antropométricas localizadas del recién nacido. En 2007, una reunión de consenso que incluyó a representantes de siete sociedades internacionales de endocrinología pediátrica, así como una representación de obstetricia, perinatología y neonatología, pediatría, epidemiología y farmacología, recomendó que se definiera PEG como más de 2 DE por debajo de la media de peso. y / o longitud. También recomendaron el uso de un subíndice para identificar la medida antropométrica utilizada (peso, longitud, circunferencia de la cabeza) para definir PEG. Se eligió la definición de más de 2 DE, en parte, porque identificaba «la mayoría de aquellos en quienes se requiere una evaluación continua del crecimiento».

Sin embargo, 9 años después de la publicación del consenso anterior, parece que esta información no recibió una difusión o aceptación adecuada. Durante los últimos 5 años, los investigadores y médicos han seguido utilizando diferentes parámetros para definir SGA (tabla 1), con artículos publicados en las principales revistas de endocrinología utilizando más de 2 DE como punto de corte para SGA con mucha más frecuencia que los artículos publicados en revistas que se centran en pediatría general y neonatología.

Debido a esta falta de una definición unificada, los estudios pueden llegar a conclusiones diferentes al examinar las implicaciones para la salud de nacer PEG. Esto se muestra en estudios que examinan los resultados de salud utilizando múltiples definiciones de SGA (tabla 2). Por ejemplo, los cocientes de riesgo relativo de muerte neonatal y una puntuación de Apgar a los 5 minutos de menos de 4 para los nacidos PEG en comparación con los nacidos apropiados para la edad gestacional (AGA) son mucho más altos cuando PEG se define como menor que el percentil 3 versus el percentil 10. El riesgo de mortalidad a largo plazo de los nacidos PEG y el riesgo materno a largo plazo de enfermedad cardiovascular al dar a luz a bebés PEG también varían según la definición de PEG (tabla 2).

En dos estudios separados, se examinó la aparición del síndrome metabólico en niños obesos nacidos con AGA o SGA para el peso, y cada estudio utilizó una definición diferente para SGA. Cuando se definió PEG como inferior al percentil 10, el 40% de los niños obesos nacidos PEG tenían síndrome metabólico en comparación con el 17% de los nacidos AGA; cuando PEG se definió como más de 2 DE por debajo de la media, solo el 11% de los niños obesos nacidos PEG tenían síndrome metabólico en comparación con el 9% de los nacidos AGA (tabla 2). Esta diferencia podría atribuirse a múltiples factores, incluidas las diferentes poblaciones de estudio, los análisis estadísticos, así como la inclusión / exclusión de los nacidos entre el percentil 2.3 y el décimo.

En general, se esperaba que el crecimiento de recuperación en pacientes a término nacidos PEG, definido como más de 2 DE por debajo de la media, ocurriera en > 86% de los sujetos al año de edad. En un estudio reciente en el que se definió PEG como inferior al percentil 5 a los 9 meses de edad, se consideró que el 79% de los pacientes se habían puesto al día. No se sabe cómo pueden diferir los datos de crecimiento a largo plazo si la definición de SGA fuera menor que el percentil 10. Para los niños que no tienen un crecimiento de recuperación adecuado, la definición de PEG afecta el manejo futuro. Actualmente, los niños nacidos PEG, definidos como más de 2 DE por debajo de la media, y que no se han recuperado adecuadamente a los 2 años de edad, son elegibles para el tratamiento con hormona de crecimiento humana recombinante según las pautas de la Administración Federal de Drogas. Los niños diagnosticados como PEG según las definiciones de menos del percentil 5 o 10 pero por encima de 2 DE no son elegibles para el tratamiento según los parámetros del nacimiento.

Conocemos muy pocos estudios que analicen los períodos cortos y largos. datos a término en recién nacidos pequeños, utilizando una serie continua de definiciones de PEG. Aparte de los ya anotados en la tabla 2, otro estudio no mostró diferencias en la incidencia de hipoglucemia en los recién nacidos a término nacidos PEG cuando se comparó el peso al nacer por debajo del percentil 5 con el peso al nacer entre el percentil 5 y 10. Además, un estudio que examinó la incidencia de enterocolitis neonatal en los nacidos PEG mostró un mayor porcentaje de enterocolitis neonatal en los nacidos con un peso al nacer inferior al percentil 2.3 y entre el percentil 2.3 y el quinto en comparación con los nacidos entre el 5 y el 5. Percentil 10, aunque esto no fue estadísticamente significativo. Otras investigaciones sobre las consecuencias para la salud de nacer PEG, incluido el riesgo de hipertensión primaria, la respuesta hormonal adulta al estrés psicosocial, la morbilidad cardiovascular materna a largo plazo y el riesgo de enfermedad renal materna a largo plazo definen la PEG como por debajo del percentil 10, lo que evita la estratificación del riesgo. basado en diferentes percentiles y posiblemente incluyendo pacientes que, de hecho, no pueden estar en riesgo.

Por otro lado, los estudios sobre el perfil de riesgo cardiovascular, morfometría cardíaca, función cardíaca y perfil biofísico arterial en 2 -5 días postnatales y la baja estatura definen PEG como por debajo del percentil 3 o superior a 2 DE por debajo de la media, excluyendo todos los demás percentiles por debajo del percentil 10 y posiblemente los pacientes que pueden estar en riesgo.

Como Los avances en la atención neonatal dan como resultado que más bebés nacidos prematuros o pequeños sobrevivan, más pacientes requieren un seguimiento a largo plazo de los posibles riesgos asociados con el nacimiento pequeño. Por lo tanto, es imperativo que se alcance un consenso que involucre a todas las partes interesadas, como se convocó previamente en 2007, para la definición de PEG, con el fin de desarrollar pautas de práctica basadas en la evidencia para la prevención y el manejo de las consecuencias para la salud del bajo tamaño al nacer. La investigación debe definir la población de manera uniforme para que los resultados y los resultados tanto de los análisis retrospectivos de las bases de datos existentes como de los estudios prospectivos se puedan analizar correctamente, proporcionando así datos a largo plazo debidamente documentados para informar la práctica clínica actual.

Recomendamos encarecidamente que se realicen estudios que involucren a los nacidos PEG para comparar qué diferencias, si las hay, se observan cuando se utilizan múltiples definiciones de PEG. Por ejemplo, la estratificación de los resultados en función de diferentes rangos de percentiles, que incluyen menos del percentil 2.3, del percentil 2.3 al 5 y del percentil 5 al 10 permite una amplia inclusión de pacientes con la capacidad de definir mejor la población de mayor riesgo de pacientes nacidos PEG.

El nuevo consenso también debe incluir recomendaciones con respecto a las curvas antropométricas más adecuadas para usar al nacer, incluido el posible uso de los estándares internacionales para recién nacidos recientemente publicados, y esbozar una forma uniforme de obtener mediciones, especialmente para bebés. También es importante que se desarrolle una separación basada en la etiología de los bebés nacidos PEG, ya que el riesgo de complicaciones puede variar como consecuencia de la causa de PEG.Por ejemplo, un paciente nacido PEG secundario al síndrome de Silver-Russell puede no mostrar el mismo perfil de salud que un bebé nacido PEG secundario a insuficiencia placentaria o exposición materna al alcohol. La identificación temprana de la etiología permitirá seleccionar las intervenciones más adecuadas. Parte de la conferencia de consenso también debe ser la identificación de métodos efectivos para la diseminación de las recomendaciones adoptadas, como la circulación impresa y basada en la web en foros reconocidos.

En conclusión, unificar la investigación y así orientar Medicina basada en la evidencia y política sanitaria, se necesita un nuevo consenso sobre el tamaño al nacer, su definición, causas y consecuencias. Los participantes deben incluir a todos los que cuidan a estos bebés desde antes de la concepción hasta la vida adulta. Se deben desarrollar pautas para identificar la etiología, la antropometría, las definiciones y los análisis de resultados para todos los bebés que nacen pequeños.

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