Piccolo alla nascita, ma quanto piccolo? La definizione di SGA rivisitata

Essere nati piccoli è stato associato a molte conseguenze sulla salute a breve e lungo termine. Perinatale, è associata ad aumento della mortalità, malattie polmonari, ipotensione, enterocolite necrotizzante, scarsa termoregolazione, ipoglicemia e policitemia. I neonati piccoli a lungo termine sono a rischio di insulino-resistenza, diabete mellito di tipo II, malattie cardiovascolari, malattie renali croniche, disturbi cognitivi e dello sviluppo neurologico, ritardi dello sviluppo, problemi comportamentali e bassa statura degli adulti.

Ma come “piccolo” è “troppo piccolo”? Il termine “piccolo per l’età gestazionale” (SGA) descrive i neonati che hanno un peso, una lunghezza e / o una circonferenza della testa inferiori alle attese quando controllati per età gestazionale e sesso. Ciò è diverso dal ritardo della crescita intrauterina, che si riferisce a una crescita scarsa in utero evidenziato da almeno due misurazioni ecografiche e prematurità, che è un termine ampio che definisce i neonati nati prima della 37a settimana di gestazione. Alcuni, ma non tutti, i bambini con ritardo della crescita intrauterina e / o prematurità possono nascere SGA.

Nonostante le potenziali implicazioni significative per la salute, la definizione esatta di SGA rimane elusiva. Sono stati utilizzati più criteri, tra cui meno del 10 °, 5 ° e 3 ° percentile in peso, lunghezza o circonferenza della testa. Un’altra definizione di SGA parametri sono più di 2 deviazioni standard (DS) al di sotto della media o del 2,3 ° percentile. Queste discrepanze non sono nuove, con oltre 50 anni di discussioni pubblicate sulla definizione di SGA. Il 10 ° percentile è stato scelto come cutoff per SGA negli anni ’60 come risultato di molteplici studi che indicano che i bambini nati al 10 ° percentile o al di sotto di esso hanno aumentato la mortalità rispetto ai controlli gestazionali di pari età. Vale la pena notare che questi studi sono stati effettuati su neonati nati ad alta quota, che tendono ad essere più piccoli rispetto a quelli nati a livello del mare. La definizione di SGA come 2 DS al di sotto della media è stata suggerita anche negli anni ’60, in quanto definirebbe solo il 4,6% delle nascite come anormale (circa 2,3% SGA e 2,3% grande per l’età gestazionale), rispetto al 20% (10% SGA e 10% grande per l’età gestazionale). Inoltre, il limite di 2 SD corrispondeva all’incirca a uno studio precedente che riportava che il 2,3% dei neonati era nato con un peso inferiore del 25% quando controllato per l’età gestazionale.

Nel 1995, l’Organizzazione mondiale della sanità ha pubblicato raccomandazioni che definiscono SGA come inferiore al 10 ° percentile di peso per età gestazionale utilizzando curve neonatali antropometriche localizzate. Nel 2007, una riunione di consenso che includeva rappresentanti di sette società internazionali di endocrinologia pediatrica, nonché una rappresentanza di ostetricia, perinatologia e neonatologia, pediatria, epidemiologia e farmacologia, ha raccomandato che SGA fosse definito come più di 2 DS al di sotto della media per il peso e / o lunghezza. Hanno anche raccomandato l’uso di un pedice per identificare la misura antropometrica utilizzata (peso, lunghezza, circonferenza della testa) per definire l’SGA. La definizione di più di 2 SD è stata scelta, in parte, perché identificava “la maggior parte di coloro in cui è richiesta una valutazione continua della crescita”.

Tuttavia, 9 anni dopo la pubblicazione del consenso di cui sopra, sembra che queste informazioni non hanno ricevuto un’adeguata diffusione o accettazione. Negli ultimi 5 anni, ricercatori e medici hanno continuato a utilizzare parametri diversi per definire l’SGA (tabella 1), con articoli pubblicati nelle principali riviste di endocrinologia utilizzando più di 2 SD come limite per SGA molto più spesso degli articoli pubblicati su riviste incentrate sulla pediatria generale e sulla neonatologia.

A causa di questa mancanza di una definizione unificata, gli studi possono arrivare a conclusioni diverse quando si esaminano le implicazioni sulla salute dell’essere nati SGA, questo è dimostrato da studi che esaminano i risultati sulla salute utilizzando multi ple definizioni di SGA (tabella 2). Ad esempio, i rapporti di rischio relativo di morte neonatale e un punteggio di Apgar a 5 min inferiore a 4 per i nati SGA rispetto a quelli nati appropriati per l’età gestazionale (AGA) sono molto più alti quando SGA è definito come inferiore al 3 ° percentile rispetto a il 10 ° percentile. Anche il rischio di mortalità a lungo termine dei nati SGA e il rischio materno a lungo termine di malattie cardiovascolari durante il parto di neonati SGA variano a seconda della definizione di SGA (tabella 2).

In due studi separati, l’insorgenza della sindrome metabolica è stata esaminata in bambini obesi nati AGA o SGA per il peso, con ogni studio che utilizzava una diversa definizione di SGA. Quando la SGA è stata definita come inferiore al 10 ° percentile, il 40% dei bambini obesi nati con SGA presentava sindrome metabolica rispetto al 17% di quelli nati AGA; quando la SGA è stata definita come maggiore di 2 DS al di sotto della media, solo l’11% dei bambini obesi nati SGA aveva la sindrome metabolica rispetto al 9% di quelli nati AGA (tabella 2). Questa differenza potrebbe essere attribuibile a più fattori, tra cui diverse popolazioni di studio, analisi statistiche, nonché l’inclusione / esclusione dei nati tra il 2,3 e il 10 ° percentile.

La crescita del catch-up nei pazienti a termine nati SGA, definita come maggiore di 2 DS al di sotto della media, è stata generalmente prevista in > 86% dei soggetti entro 1 anno di età. In un recente studio che definisce l’SGA inferiore al 5 ° percentile a 9 mesi di età, si è ritenuto che il 79% dei pazienti avesse recuperato. Non è noto come i dati sulla crescita a lungo termine possano differire se la definizione di SGA fosse inferiore al 10 ° percentile. Per i bambini che non hanno una crescita adeguata al recupero, la definizione di SGA influisce sulla gestione futura. Attualmente, i bambini nati SGA, definiti come superiori a 2 DS al di sotto della media e che non hanno raggiunto adeguatamente i 2 anni di età, sono idonei al trattamento con ormone della crescita umano ricombinante secondo le linee guida della Federal Drug Administration. I bambini con diagnosi di SGA in base a definizioni inferiori al 5 ° o 10 ° percentile ma superiori a 2 DS non sono idonei per il trattamento basato sui parametri di nascita.

Siamo a conoscenza di pochissimi studi che analizzano brevi e lunghi dati a termine nei bambini nati piccoli, utilizzando un continuum di definizioni SGA. A parte quelli già indicati nella tabella 2, un altro studio non ha mostrato differenze nell’incidenza di ipoglicemia nei neonati a termine nati SGA quando si confronta il peso alla nascita al di sotto del 5 ° percentile con il peso alla nascita tra il 5 ° e il 10 ° percentile. Inoltre, uno studio che esamina l’incidenza di enterocolite neonatale nei nati SGA ha mostrato una percentuale più alta di enterocolite neonatale nei nati con un peso alla nascita inferiore al 2,3 ° percentile e tra il 2,3 ° e il 5 ° percentile rispetto a quelli nati tra il 5 ° e il 5 ° percentile. 10 ° percentile, sebbene questo non fosse statisticamente significativo. Altre ricerche sulle conseguenze sulla salute della nascita SGA, compreso il rischio di ipertensione primaria, la risposta ormonale dell’adulto allo stress psicosociale, la morbilità cardiovascolare materna a lungo termine e il rischio di malattia renale materna a lungo termine, definiscono la SGA come inferiore al 10 ° percentile, prevenendo la stratificazione del rischio basato su percentili differenti ed eventualmente includendo pazienti che potrebbero non essere a rischio.

D’altra parte, studi riguardanti il profilo di rischio cardiovascolare, la morfometria cardiaca, la funzione cardiaca e il profilo biofisico arterioso a 2 -5 giorni postnatali e bassa statura definiscono l’SGA come inferiore al 3 ° percentile o superiore a 2 DS al di sotto della media, escludendo tutti gli altri percentili al di sotto del 10 ° percentile e possibilmente i pazienti che potrebbero essere a rischio.

Come I progressi nell’assistenza neonatale si traducono in più neonati nati prematuri o piccoli sopravvissuti, più pazienti richiedono un monitoraggio a lungo termine per i potenziali rischi associati alla nascita piccoli. È quindi imperativo che si raggiunga un consenso che coinvolga tutte le parti interessate, come convocato in precedenza nel 2007, per la definizione di SGA, al fine di sviluppare linee guida pratiche basate sull’evidenza per la prevenzione e la gestione delle conseguenze sulla salute della bassa dimensione della natalità. La ricerca dovrebbe definire la popolazione in modo uniforme in modo che i risultati e gli esiti sia delle analisi retrospettive dei database esistenti sia degli studi prospettici possano essere analizzati correttamente, fornendo così dati adeguatamente documentati a lungo termine per informare la pratica clinica corrente.

Raccomandiamo vivamente studi che coinvolgono i nati SGA per confrontare le eventuali differenze rilevate quando vengono utilizzate più definizioni di SGA. Ad esempio, la stratificazione dei risultati in base a diversi intervalli percentili, inclusi meno del 2,3 ° percentile, dal 2,3 ° al 5 ° percentile e dal 5 ° al 10 ° percentile consente un’ampia inclusione dei pazienti con la capacità di definire ulteriormente la popolazione più a rischio di pazienti nati SGA.

Il nuovo consenso dovrebbe includere anche raccomandazioni riguardanti le curve antropometriche più adatte da utilizzare alla nascita, compreso il possibile uso degli standard internazionali sui neonati recentemente pubblicati, e delineare un modo uniforme per ottenere misurazioni, soprattutto per la lunghezza del bambino. È anche importante che venga sviluppata una separazione basata sull’eziologia dei bambini nati SGA, poiché il rischio di complicanze può variare in base alla causa dell’SGA.Ad esempio, un paziente nato SGA secondario a sindrome di Silver-Russell potrebbe non mostrare lo stesso profilo di salute di un neonato nato SGA secondario a insufficienza placentare o esposizione materna all’alcol. L’identificazione precoce dell’eziologia consentirà di selezionare gli interventi più appropriati. Parte della consensus conference dovrebbe anche essere l’identificazione di metodi efficaci per la diffusione delle raccomandazioni adottate, come la stampa e la circolazione basata sul web in forum riconosciuti.

In conclusione, per unificare la ricerca, e quindi guidare medicina basata sull’evidenza e politica sanitaria, è necessario un nuovo consenso sulla taglia alla nascita, sulla sua definizione, cause e conseguenze. I partecipanti dovrebbero includere tutti coloro che si prendono cura di questi bambini dal preconcetto fino alla vita adulta. Dovrebbero essere sviluppate linee guida per identificare eziologia, antropometria, definizioni e analisi dei risultati per tutti i bambini nati piccoli.

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