- Natychmiast po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), leczenie aspiryną ( 81–325 mg) (A). Jeśli aspiryna jest przeciwwskazana, należy podać klopidogrel (300 mg dawka nasycająca, a następnie 75 mg / dobę) (A).
- Pacjentom, u których planowane jest wczesne leczenie nieinterwencyjne, lub pacjentom bez wysokiego ryzyka krwawienia, u których planowana jest przezskórna interwencja wieńcowa (PCI), należy jak najszybciej dodać 75 mg klopidogrelu (raz dziennie) do terapii aspiryną i kontynuować do 9 miesięcy (B).
- Agresywny Leczenie obniżające poziom cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL) i ogólne zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego są ważne w długoterminowym leczeniu tych pacjentów. Dlatego fibrat lub niacynę należy podawać, jeśli cholesterol lipoprotein o dużej gęstości (HDL) wynosi < 40 mg / dl (B).
- U pacjentów z Cholesterol LDL > 100 mg / dl, inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny) i dietę należy rozpocząć przy przyjęciu i kontynuować po wypisie (B).
W długoterminowej opiece nad pacjentami z ostrym zespołem wieńcowym niedawno opublikowano, że korzyści prognostyczne poprawiają się dzięki bardziej agresywnej terapii przeciwpłytkowej u osób z wysokim ryzykiem nawrotów. Ponadto opieka długoterminowa powinna obejmować agresywną terapię obniżającą poziom cholesterolu LDL oraz stosowanie beta-blokerów i inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), oprócz modyfikacji diety i ćwiczeń.
STEMI i NSTEMI: The nowa nomenklatura
Choroba wieńcowa, główna przyczyna zgonów w Stanach Zjednoczonych 1, może objawiać się na wiele sposobów, obejmując konstelację objawów, zmiany w elektrokardiogramie i markery surowicy. Te ostre zespoły wieńcowe wynikają ze zmniejszonego przepływu wieńcowego i powodują dyskomfort w klatce piersiowej, zwykle w spoczynku, z charakterystycznym napromienianiem lub bez, lub podobnymi odpowiednikami dławicowymi, takimi jak osłabienie, duszność i pocenie się.
STEMI. Podwyższony odcinek ST z podwyższonymi poziomami takich markerów sercowych, jak prążek mięśnia sercowego kinazy kreatynowej lub troponina I lub troponina T, są zgodne z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Stary termin, ostry zawał mięśnia sercowego, został zdefiniowany na podstawie obecności patologicznych załamków Q (MI załamka Q).
NSTEMI. U pacjentów z podwyższonym stężeniem prążka mięśnia sercowego kinazy kreatynowej lub troponiny I lub troponiny T w surowicy, ale bez uniesienia odcinka ST, stwierdza się zawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST (NSTEMI).
Niestabilna dławica piersiowa. Prawidłowy poziom markerów sercowych w surowicy i brak uniesienia odcinka ST są zgodne z rozpoznaniem niestabilnej dławicy piersiowej (ryc.). Spośród pacjentów ze STEMI większość ostatecznie doświadczy MI z załamkiem Q; mniejszość będzie miała MI inny niż z załamkiem Q. Spośród pacjentów z NSTEMI większość z nich przeżyje zawał serca bez załamka Q, natomiast mniejszość przeżyje zawał mięśnia sercowego z załamkiem Q.
Niestabilna dławica piersiowa i NSTEMI są pilnymi i zagrażającymi życiu problemami. Ból w klatce piersiowej i związane z nim objawy stanowią 5,3 miliona wizyt na oddziałach ratunkowych USA rocznie2 i stanowią 1,4 miliona hospitalizacji rocznie.3 Około 15% osób z niestabilną dławicą piersiową i NSTEMI przechodzi (ponownie) zawał lub umiera w ciągu 30 dni.4
RYSUNEK
Niestabilna dławica piersiowa i NSTEMI
RYSUNEK
Nomenklatura ostrego zespołu wieńcowego
Wytyczne ACC / AHA
W 2000 roku opublikowano grupę zadaniową ds. wytycznych praktycznych American College of Cardiology i American Heart Association (ACC / AHA) ich zalecenia oparte na dowodach dotyczące leczenia niestabilnej dławicy piersiowej / NSTEMI po wyczerpującym przeglądzie piśmiennictwa.
Nowe badania dotyczące ostrych zespołów wieńcowych
Od 2000 roku wiedza na temat ostrych zespoły znacznie się rozwinęły wraz z wynikami dużego, kluczowego, randomizowanego, kontrolowanego badania s, co wymagało aktualizacji wytycznych ACC / AHA już 21 miesięcy po ich zakończeniu. Najbardziej godnymi uwagi z tych badań były badanie Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE), analiza podzbioru Percutaneous Coronary Intervention (PCI) -CURE7 oraz badanie Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL).
Chociaż w tym artykule skupiono się na leczeniu przeciwpłytkowym, ostatecznym celem nowych poprawionych wytycznych jest poprawa wyników klinicznych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi poprzez poprawę wczesnej oceny ryzyka i agresywne stosowanie procedur rewaskularyzacji w przypadku przyszłe incydenty sercowe są częste, przy zastosowaniu krótko- i długoterminowych leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych oraz modyfikowaniu długoterminowego ryzyka.
Zmienione wytyczne z 2002 r.
W badaniach poddanych przeglądowi w zaktualizowanych wytycznych z 2002 r. oceniano wielokrotne terapie w redukcji nawrotów MI, udarów i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych po wystąpieniu niestabilnej dławica piersiowa i NSTEMI. W badaniach oceniano również tradycyjne terapie ostrych zespołów wieńcowych, takie jak niefrakcjonowana heparyna, beta-blokery i aspiryna, a także nowsze terapie, w tym heparyna drobnocząsteczkowa, terapia przeciwpłytkowa (antagoniści glikoproteiny IIb / IIIa podawani pozajelitowo i ADP- antagonistów receptora), terapię hipolipemizującą (inhibitory reduktazy HMG-CoA lub statyny) oraz leki przeciwnadciśnieniowe.2
Wyniki tych badań doprowadziły do zmian w początkowym postępowaniu z pacjentami po nowym niedokrwieniu zdarzenia, a także wybór terapii medycznej rozpoczętej w szpitalu i kontynuowanej po wypisie. Pacjentom zapewnia się zindywidualizowany schemat leczenia oparty na konkretnych potrzebach, które obejmują ustalenia szpitalne dotyczące rodzaju niedawnego zabiegu, czynników ryzyka późniejszych incydentów niedokrwiennych i tolerancji leku. Taki schemat, chociaż wykraczający poza zakres tej dyskusji, można przywołać jako „ABCDE”, dla leków przeciwpłytkowych / inhibitorów ACE, beta-blokerów, kontroli ciśnienia krwi, leków obniżających poziom cholesterolu (lipidów), zaprzestania palenia papierosów, modyfikacji diety , Kontrola cukrzycy, ćwiczenia i edukacja.