Mały od urodzenia, ale jak mały? Definicja SGA Revisited

Urodzenie się małym dzieckiem wiąże się z wieloma krótko- i długoterminowymi następstwami zdrowotnymi. W okresie okołoporodowym wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, chorobami płuc, niedociśnieniem, martwiczym zapaleniem jelit, słabą termoregulacją, hipoglikemią i czerwienicą. Długotrwałe, małe niemowlęta są narażone na insulinooporność, cukrzycę typu II, choroby układu krążenia, przewlekłą chorobę nerek, zaburzenia neurorozwojowe i poznawcze, opóźnienia rozwojowe, problemy behawioralne i niski wzrost dorosłych.

Ale jak „mały” to „za mały”? Termin „mała jak na wiek ciążowy” (SGA) opisuje noworodki, które mają mniejszą niż oczekiwano wagę, długość i / lub obwód głowy, gdy są kontrolowane pod kątem wieku ciążowego i płci. Różni się to od wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu, które odnosi się do słabego wzrostu in utero potwierdzone co najmniej dwoma pomiarami ultrasonograficznymi oraz wcześniactwo, które jest szerokim pojęciem definiującym noworodki urodzone przed 37 tygodniem ciąży. Niektóre, ale nie wszystkie, niemowlęta z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu i / lub wcześniakiem mogą urodzić SGA.

Pomimo potencjalnych znaczących konsekwencji zdrowotnych, dokładna definicja SGA pozostaje nieuchwytna. Zastosowano wiele kryteriów, w tym mniej niż 10, 5 i 3 centyl wagi, długości lub obwodu głowy. Inna definicja SGA jest parametrami o więcej niż 2 odchylenia standardowe (SD) poniżej średniej lub 2,3 percentyla. Rozbieżności te nie są nowe, z ponad 50-letnim opublikowanym omówieniem definicji SGA. Dziesiąty percentyl to wybrano jako wartość graniczną dla SGA w latach 60. XX wieku w wyniku wielu badań wskazujących, że niemowlęta urodzone w 10. percentylu lub poniżej mają zwiększoną śmiertelność w porównaniu z grupą kontrolną dopasowaną do wieku ciążowego. Warto zauważyć, że badania te przeprowadzono na noworodkach urodzonych na dużych wysokościach, które wydają się być mniejsze w porównaniu z urodzonymi na poziomie morza. Zdefiniowanie SGA jako 2 SD poniżej średniej zasugerowano również w latach sześćdziesiątych XX wieku, ponieważ zdefiniowałoby tylko 4,6% urodzeń jako nieprawidłowe (około 2,3% SGA i 2,3% duże w przypadku wieku ciążowego), w przeciwieństwie do 20% (10% SGA i 10% duże jak na wiek ciążowy). Dodatkowo, punkt odcięcia 2 SD z grubsza odpowiadał wcześniejszemu badaniu, które wykazało, że 2,3% noworodków urodziło się z 25% mniejszą masą ciała, gdy kontrolowano wiek ciążowy.

W 1995 roku Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała zalecenia definiujące SGA jako mniej niż 10 centyl masy ciała dla wieku ciążowego przy użyciu zlokalizowanych krzywych antropometrycznych noworodka. W 2007 r. Na spotkaniu konsensusowym, w którym uczestniczyli przedstawiciele siedmiu międzynarodowych stowarzyszeń endokrynologii dziecięcej, a także przedstawicieli położników, perinatologii i neonatologii, pediatrii, epidemiologii i farmakologii, zalecono zdefiniowanie SGA jako więcej niż 2 SD poniżej średniej wagi. i / lub długość. Zalecili również użycie indeksu dolnego w celu określenia miary antropometrycznej (waga, długość, obwód głowy) użytej do określenia SGA. Wybrano więcej niż dwie definicje SD, częściowo dlatego, że zidentyfikowano „większość tych, u których wymagana jest ciągła ocena wzrostu”.

Jednak 9 lat po opublikowaniu powyższego konsensusu wydaje się że informacje te nie zostały odpowiednio rozpowszechnione ani zaakceptowane. W ciągu ostatnich 5 lat badacze i klinicyści nadal używali różnych parametrów do definiowania SGA (tabela 1), a artykuły publikowane w wiodących czasopismach endokrynologicznych wykorzystywały więcej niż 2 SD jako wartość graniczną SGA znacznie częściej niż artykuły publikowane w czasopismach poświęconych pediatrii ogólnej i neonatologii.

Ze względu na brak ujednoliconej definicji badania mogą prowadzić do różnych wniosków podczas badania implikacji zdrowotnych urodzenia SGA. Jest to pokazane w badaniach oceniających wyniki zdrowotne przy użyciu multi definicje SGA (tabela 2). Na przykład, względne współczynniki ryzyka zgonu noworodka i 5-minutowy wynik w skali Apgar mniejszy niż 4 dla urodzonych SGA w porównaniu z urodzonymi odpowiednimi dla wieku ciążowego (AGA) są znacznie wyższe, gdy SGA jest zdefiniowane jako mniejsze niż 3 percentyl w porównaniu z 10. percentyl. Ryzyko długoterminowej śmiertelności osób urodzonych z SGA i długoterminowe ryzyko choroby sercowo-naczyniowej u matki przy urodzeniu niemowląt z SGA również różni się w zależności od definicji SGA (tabela 2).

W dwóch oddzielnych badaniach, występowanie zespołu metabolicznego badano u otyłych dzieci z AGA lub SGA ze względu na wagę, przy czym każde badanie wykorzystywało inną definicję SGA. Kiedy SGA zostało zdefiniowane jako poniżej 10 percentyla, 40% otyłych dzieci urodzonych z SGA miało zespół metaboliczny w porównaniu z 17% dzieci urodzonych z AGA; gdy SGA zdefiniowano jako większe niż 2 SD poniżej średniej, tylko 11% otyłych dzieci urodzonych z SGA miało zespół metaboliczny w porównaniu z 9% urodzonych AGA (tabela 2). Różnicę tę można przypisać wielu czynnikom, w tym różnym badanym populacjom, analizom statystycznym, a także włączeniu / wykluczeniu osób urodzonych między 2,3 a 10 percentylem.

Zasadniczo oczekuje się, że u > 86% badanych wystąpi wyrównany wzrost liczby pacjentów urodzonych w terminie z SGA, zdefiniowany jako większy niż 2 SD poniżej średniej do 1 roku życia. W niedawnym badaniu określającym SGA jako mniejszy niż 5 percentyl w wieku 9 miesięcy, 79% pacjentów miało poczucie, że nadrobiło zaległości. Nie wiadomo, jak mogą się różnić długoterminowe dane dotyczące wzrostu, jeśli definicja SGA była mniejsza niż 10 percentyl. W przypadku dzieci, które nie mają odpowiedniego wzrostu doganiającego, definicja SGA wpływa na przyszłe zarządzanie. Obecnie dzieci urodzone z SGA, zdefiniowane jako większe niż 2 SD poniżej średniej i które nie osiągnęły dostatecznej poprawy w wieku 2 lat, kwalifikują się do leczenia rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu zgodnie z wytycznymi Federalnej Agencji Leków. Dzieci zdiagnozowane jako SGA na podstawie definicji poniżej 5 lub 10 percentyla, ale powyżej 2 SD, nie kwalifikują się do leczenia na podstawie parametrów urodzeniowych.

Wiemy o bardzo niewielu badaniach analizujących krótko- i długo- dane terminowe u niemowląt urodzonych jako małe, przy użyciu kontinuum definicji SGA. Oprócz tych, które zostały już wymienione w tabeli 2, inne badanie nie wykazało różnicy w częstości występowania hipoglikemii u noworodków urodzonych w terminie z SGA, porównując masę urodzeniową poniżej 5 centyla z masą urodzeniową między 5 a 10 centylem. Ponadto badanie oceniające częstość występowania noworodkowego zapalenia jelit u urodzonych z SGA wykazało wyższy odsetek noworodków z zapaleniem jelit u noworodków z masą urodzeniową poniżej 2,3 centyla i pomiędzy 2,3 a 5 centylem w porównaniu z osobami urodzonymi między 5 a 5. 10. percentyl, chociaż nie było to istotne statystycznie. Inne badania dotyczące zdrowotnych konsekwencji urodzenia SGA, w tym pierwotnego ryzyka nadciśnienia tętniczego, odpowiedzi hormonalnej dorosłych na stres psychospołeczny, długoterminowej chorobowości sercowo-naczyniowej matki i ryzyka długotrwałej choroby nerek u matki, definiują SGA poniżej 10 percentyla, zapobiegając stratyfikacji ryzyka na podstawie różnych percentyli i prawdopodobnie obejmujących pacjentów, którzy w rzeczywistości mogą nie być zagrożeni.

Z drugiej strony badania dotyczące profilu ryzyka sercowo-naczyniowego, morfometrii serca, czynności serca i profilu biofizycznego tętnic w wieku 2 lat -5 dni po urodzeniu i niski wzrost definiują SGA jako poniżej 3 centyla lub powyżej 2 SD poniżej średniej, z wyłączeniem wszystkich innych percentyli poniżej 10 centyla i prawdopodobnie pacjentów, którzy mogą być zagrożeni.

Jak postępy w opiece nad noworodkami powodują, że więcej niemowląt rodzi się przedwcześnie lub przeżywa małe dzieci, więcej pacjentów wymaga długoterminowego monitorowania pod kątem potencjalnych zagrożeń związanych z urodzeniem się małym. W związku z tym konieczne jest osiągnięcie konsensusu obejmującego wszystkie zainteresowane strony, tak jak to zostało zebrane wcześniej w 2007 r., W sprawie definicji SGA, w celu opracowania opartych na dowodach praktycznych wytycznych dotyczących zapobiegania i zarządzania konsekwencjami zdrowotnymi niskiego rozmiaru urodzeń. Badania powinny określać populację w jednolity sposób, tak aby wyniki i wyniki zarówno retrospektywnych analiz istniejących baz danych, jak i badań prospektywnych mogły być poprawnie przeanalizowane, zapewniając w ten sposób długoterminowe, odpowiednio udokumentowane dane, które będą stanowić podstawę bieżącej praktyki klinicznej.

Zdecydowanie zalecamy badania z udziałem osób urodzonych z SGA, aby porównać, jakie, jeśli w ogóle, różnice odnotowuje się, gdy stosuje się wiele definicji SGA. Na przykład stratyfikacja wyników na podstawie różnych przedziałów centylowych, w tym poniżej 2,3 centyla, 2,3 do 5 centyla oraz 5 do 10 centyla, pozwala na szerokie włączenie pacjentów z możliwością dalszego zdefiniowania populacji najbardziej zagrożonej pacjentów urodzonych z SGA.

Nowy konsensus powinien również zawierać zalecenia dotyczące najbardziej odpowiednich krzywych antropometrycznych do stosowania przy urodzeniu, w tym możliwości wykorzystania niedawno opublikowanych międzynarodowych standardów dla noworodków, oraz nakreślić jednolity sposób uzyskiwania pomiarów, szczególnie dla niemowląt. Ważne jest również, aby opracować separację niemowląt urodzonych z SGA na podstawie etiologii, ponieważ ryzyko powikłań może być wtórne do przyczyny SGA.Na przykład, pacjent urodzony z SGA wtórnym do zespołu Silvera-Russella może nie wykazywać takiego samego profilu zdrowia jak niemowlę SGA z powodu niewydolności łożyska lub narażenia matki na alkohol. Wczesna identyfikacja etiologii pozwoli na wybór najbardziej odpowiednich interwencji. Częścią konferencji konsensusowej powinno być również określenie skutecznych metod rozpowszechniania przyjętych zaleceń, takich jak druk i rozpowszechnianie w Internecie na uznanych forach.

Podsumowując, ujednolicić badania, a tym samym Medycyna oparta na dowodach i polityka zdrowotna, potrzebny jest nowy konsensus dotyczący rozmiaru urodzeniowego, jego definicji, przyczyn i konsekwencji. Uczestnikami powinni być wszyscy, którzy opiekują się tymi niemowlętami od poczęcia do dorosłego życia. Należy opracować wytyczne, aby zidentyfikować etiologię, antropometrię, definicje i analizy wyników dla wszystkich małych niemowląt.

Oświadczenie

Autorzy nie mają konfliktu interesów ani powiązań finansowych związanych z ten artykuł do ujawnienia.

Dane kontaktowe autorów

Szczegóły artykułu / publikacji

Prawa autorskie / dawkowanie leków / wyłączenie odpowiedzialności

Prawa autorskie: Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, reprodukowana ani wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserokopii, nagrywania, mikrokopiowania lub jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji bez pisemnej zgody wydawcy. .
Dawkowanie leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w tym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i ciągłym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń. i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i / lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktora (s). Pojawienie się reklam i / lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia ani zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor (redaktorzy) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.