Wstrząs kardiogenny

Autor do korespondencji: Juan David Vega Padilla
Universidad de Boyacá, Tunja, Kolumbia,
Tel: +573123755426
E-mail:

Streszczenie

Wprowadzenie: Wstrząs kardiogenny to stan dysfunkcji narządów wewnętrznych wtórny do niewydolności serca wyjście pomimo ade quate preload, w wyniku dysfunkcji lewej komory, prawej komory lub dwukomorowej. Wstrząs kardiogenny występuje nawet u 10% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego i jest główną przyczyną zgonów.

Cel: Przeprowadzenie przeglądu wstrząsu kardiogennego.

Metodologia: wyszukiwanie przeprowadzono w bazach danych PUBMED / MEDLINE, EMBASE i Google Scholar pod hasłem: Wstrząs kardiogenny i Epidemiologia lub Patofizjologia lub Diagnoza lub Leczenie. Wybraliśmy najbardziej odpowiednie badania dotyczące wstrząsu kardiogennego.

Wyniki: Przedstawiliśmy ogólny opis definicji, epidemiologii, objawów klinicznych, przyczyn, patofizjologii i leczenia wstrząsu kardiogennego. Kliniczny zespół wstrząsu kardiogennego opisano jako: skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm Hg lub powyżej 30 mm Hg poniżej wyjściowego ciśnienia tętniczego przez co najmniej 30 minut, z objawami zmniejszonego rzutu serca. Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest ostry zespół wieńcowy, który stanowi około 70% do 80% przypadków wstrząsu kardiogennego. Podstawowe środki lecznicze obejmują wstępną stabilizację ze zwiększeniem objętości w celu uzyskania euwolemii, leków wazopresyjnych i inotropowych oraz dodatkową terapię w celu zapobiegania lub leczenia dysfunkcji układu wielonarządowego. Noradrenalina wiąże się z mniejszą liczbą arytmii i może być lekiem z wyboru u wielu pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. Reperfuzja wieńcowa jest główną interwencją terapeutyczną opartą na dowodach u pacjentów z ostrym zawałem serca, u których występuje wstrząs kardiogenny. Tradycyjnie głównym systemem wspomagającym były wewnątrzaortalne pompy balonowe, pojawiło się zainteresowanie ulepszonymi urządzeniami mechanicznymi, ponieważ mogą one uczynić rewaskularyzację bezpieczniejszą.

Słowa kluczowe

Wstrząs kardiogenny; Epidemiologia; Patofizjologia; Diagnoza Leczenie

Wprowadzenie

Termin wstrząs został użyty po raz pierwszy w 1743 r., Ale Harrison w 1935 r. I Blalock w 1940 r. Jako pierwsi sklasyfikowali wstrząs według przyczyny: kardiogenny, oligemiczny, wazogenny i neurogenne. Wstrząs kardiogenny jest stanem dysfunkcji narządów wewnętrznych, wtórnym do niedostatecznego rzutu serca pomimo odpowiedniego obciążenia wstępnego, w wyniku dysfunkcji lewej komory, prawej komory lub dwukomorowej. Kliniczny zespół wstrząsu kardiogennego opisano jako: skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm Hg lub powyżej 30 mm Hg poniżej wyjściowego ciśnienia tętniczego przez co najmniej 30 minut, z objawami zmniejszonej wydajności serca. Objawy zmniejszonej pojemności minutowej serca mogą objawiać się zmniejszeniem ilości oddawanego moczu (< 20 ml / h), upośledzeniem funkcji poznawczych i objawami skurczu naczyń obwodowych. Rozpoznanie potwierdza się, gdy wskaźnik sercowy jest mniejszy niż 2,2 l / m2 powierzchni ciała, a ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych przekracza 15 mm Hg. W tej recenzji przedstawiamy przegląd wstrząsu kardiogennego.

Metody

Epidemiologia

W niedawnej dużej kohorcie 21210 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, wstrząs kardiogenny obserwowano u 8,9% pacjentów, przy czym częstość wzrastała w czasie i wysoka śmiertelność 45–70%. Wstrząs kardiogenny obserwowano u jednego na dziesięciu pacjentów ze STEMI i najczęściej występuje on już przy przyjęciu (56%).

Przyczyna wstrząsu kardiogennego

Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest ostry zespół wieńcowy, stanowiący około 70% do 80% przypadków wstrząsu kardiogennego. Inne przyczyny wstrząsu kardiogennego to przede wszystkim dekompensacja przewlekłej niewydolności serca i niewydolność prawej komory, występująca w około 5% przypadków. Wstrząs kardiogenny może być spowodowany ostrym stanem serca lub schorzeniem układowym, które wywołuje przewlekłą chorobę serca związaną z minimalną rezerwą serca.Niestabilna dusznica bolesna, zespół postkardiotomii, wada zastawkowa serca, choroba mięśnia sercowego (taka jak zapalenie mięśnia sercowego), zwężenie odpływu LV w kardiomiopatii przerostowej, kardiomiopatia wywołana stresem, tamponada osierdzia, zmiany wrodzone i mechaniczne uszkodzenie serca – wszystko to ma wpływ na patogenezę wstrząsu kardiomiopatycznego.

Patofizjologia

Podstawową cechą jest to, że zmniejszony przepływ wieńcowy powoduje zmniejszenie rzutu serca. To zmniejszenie rzutu serca prowadzi do niedociśnienia i postępującego niedokrwienia i dysfunkcji serca. Wstrząs kardiogenny jest związany z dysfunkcją pierwotnej lewej komory, gdy > 40% mięśnia sercowego jest uszkodzone. Początkowo mechanizm kompensacji nerkowej powoduje zatrzymanie płynów w celu zwiększenia obciążenia wstępnego, zwężenie naczyń krwionośnych w celu utrzymania ciśnienia krwi wzrasta po obciążeniu, co dodatkowo upośledza pracę serca i zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Zwiększone zapotrzebowanie i niewystarczająca perfuzja pogarszają niedokrwienie i rozpoczyna się błędne koło, które, jeśli nie zostanie przerwane, skutkuje nieodwracalnym wstrząsem kardiogennym i kończy się śmiercią.

Hemodynamika

Monitorowanie hemodynamiczne za pomocą tętnicy płucnej odgrywa rolę kluczową rolę w postępowaniu z pacjentami ze wstrząsem kardiogennym. Istotne jest zdefiniowanie hemodynamiki, ocena interakcji między prawą komorą a lewą komorą oraz ukierunkowanie wyboru presorów i leków inotropowych. Dane hemodynamiczne, takie jak moc wyjściowa serca (CPO), mają wartość prognostyczną.

CPO wyprowadzony z CO i MAP i obliczony jako CPO = CO * MAP / 451, odzwierciedla hydrauliczną zdolność pompowania serca i został uznany za najsilniejszy hemodynamiczny korelat śmiertelności wewnątrzszpitalnej.

Stratyfikacja ryzyka

Zaproponowano szereg narzędzi stratyfikacji ryzyka we wstrząsie kardiogennym. Niektóre z narzędzi pochodzą od pacjentów w stanie krytycznym na oddziale intensywnej terapii ogólnej. Ocena APACHE II (Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation) pochodzi z 13 zmiennych uzyskanych w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Wynik SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) obejmuje 12 zmiennych fizjologicznych. Te wyniki mogą przewidywać śmiertelność szpitalną. Wynik Card Shock został opracowany przez europejskich badaczy i wykorzystuje 7 zmiennych, z których każda indywidualnie przewiduje śmiertelność w szpitalu. Wynik mieści się w zakresie od 0 do 9 i jest bardzo czuły z obszarem pod krzywą 0,83. Ryzyko śmiertelności w szpitalu wzrasta wraz z wynikiem, a pacjenci z wynikiem 9 mają 100% śmiertelność.

Obraz kliniczny

Oprócz objawów przedmiotowych i podmiotowych AMI, u pacjentów mogą występować problemy z oddychaniem , pocenie się oraz zimne i wilgotne kończyny. Objawy końca orgazmu mogą objawiać się skąpomoczem, zmienionym stanem psychicznym i ciężką dusznością. Galup S3 podczas osłuchiwania lub dyskinetycznego odcinka komory może być wyczuwalny podczas palpacji.

Diagnoza

Pacjenci ze wstrząsem kardiogennym również wykazują oznaki i objawy zastoju płuc i hipoperfuzji tkankowej. Te oznaki i objawy mogą obejmować duszność, rzężenie, zmieniony stan psychiczny, podwyższone ciśnienie żylne w szyjnej szyjnej, zmniejszoną ilość oddawanego moczu, wąskie ciśnienie tętna, chłodną i wilgotną skórę oraz podwyższone poziomy mleczanu. Kryteria rozpoznania wstrząsu kardiogennego są wymienione w tabeli 1.

Tabela 1: Kryteria diagnostyczne wstrząsu kardiogennego.

Chociaż badanie fizykalne, laboratoryjne, elektrokardiograficzne, a badania echokardiograficzne pozostają głównym elementem wstępnej oceny pacjentów, u których podejrzewa się wstrząs kardiogenny, a większy nacisk na ocenę hemodynamiczną ma potencjał do wcześniejszego rozpoznania i bardziej odpowiedniego postępowania w przypadku wstrząsu kardiogennego z późniejszą poprawą wyników. Ciężkość wstrząsu kardiogennego może wahać się od stanu przed wstrząsem z klinicznymi objawami hipoperfuzji, pomimo SBP > 90 mmHg, do wstrząsu opornego na leczenie, w którym trwa hipoperfuzja pomimo ≥ 2 leków wazopresyjnych i leczenia przyczyny. Niektórzy pacjenci ze wstrząsem kardiogennym mogą nie mieć niedociśnienia.

Postępowanie

Inotropy i leki wazopresyjne

Podstawowe środki leczenia obejmują wstępną stabilizację z rozszerzeniem objętości w celu uzyskania euwolemii, leków wazopresyjnych i leków inotropowych plus dodatkowa terapia w celu zapobiegania lub leczenia dysfunkcji wielonarządowych.Noradrenalina wiąże się z mniejszą liczbą arytmii i może być lekiem z wyboru u wielu pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. Ponieważ katecholaminy zwiększają zużycie tlenu w mięśniu sercowym, a środki zwężające naczynia mogą upośledzać mikrokrążenie, a także perfuzję tkanek, ich stosowanie powinno być ograniczone do możliwie najkrótszego czasu i najniższej możliwej dawki. Wazopresyna jest kolejnym środkiem stosowanym w wielu ośrodkach jako terapia drugiego rzutu, endogennym wazopresorem gromadzonym głównie w płacie tylnym przysadki mózgowej i mięśniu sercowym. Lewosimendan jest substancją uwrażliwiającą na wapń i zależną od ATP otwierającą kanały potasowe. Jednak niektóre obserwacje kliniczne wskazują, że lewosimendan może polepszać hemodynamikę w kontekście wstrząsu kardiogennego po ostrych zespołach wieńcowych, w połączeniu z katecholaminami, w celu utrzymania odpowiednich ciśnień perfuzji. Środki inotropowe i wazopresoryczne są zalecane i stosowane od kilku lat w leczeniu pacjentów we wstrząsie, ale pozostają one kontrowersyjne. Pomimo korzystnego wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego, skutki uboczne terapii inotropowej (arytmie i zwiększone zużycie tlenu w mięśniu sercowym) mogą wiązać się ze zwiększoną śmiertelnością.

Rewaskularyzacja

Reperfuzja wieńcowa jest główną interwencją terapeutyczną opartą na dowodach pacjenci z ostrym MI występujący we wstrząsie kardiogennym. Około 80% pacjentów we wstrząsie kardiogennym występuje z wielonaczyniową chorobą wieńcową, a śmiertelność jest wyższa w przypadku choroby wielonaczyniowej niż w przypadku choroby pojedynczej. Rewaskularyzacja wielonaczyniowa (tj. Wykonanie PCI na naczyniach odpowiedzialnych i niezwiązanych z ropą) ma teoretyczną korzyść w postaci przywrócenia przepływu krwi do obszarów niedokrwiennych. Wytyczne ACC / AHA / SCAI zalecają, aby u pacjentów zgłaszających się ze STEMI powikłanym kardiogennym wstrząsem, rewaskularyzację w trybie nagłym za pomocą PCI lub CABG, niezależnie od czasu opóźnienia od wystąpienia zawału mięśnia sercowego.

Mechaniczne wspomaganie krążenia

Tradycyjnie Głównym systemem wspomagającym są wewnątrzaortalne pompy balonowe. Przeciwpulsacja balonem aortalnym podczas rozkurczu wzmacnia rozkurczową perfuzję wieńcową i opróżnianie balonu podczas skurczu zmniejsza obciążenie następcze i może poprawić parametry hemodynamiczne. kardiogeniczny wstrząs, pozwalający na powrót do zdrowia serca lub przynajmniej potencjalny pomost do wszczepienia stałych urządzeń wspomagających komorę lub przeszczepienia serca. Pomimo udanej rewaskularyzacji śmiertelność u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie. Odnotowano zainteresowanie ulepszonymi urządzeniami mechanicznymi. Może to uczynić rewaskularyzację bezpieczniejszą.

Wyniki i dyskusja

Strategia stabilizacji i resuscytacji

Jeśli występuje hipowolemia, rozsądne są konserwatywne bolusy krystaloidów (250-500 ml), podczas gdy stan pacjenta jest stabilizowany pod kątem cewnikowania serca. Docelowe wartości tlenu różnią się w zależności od chorób współistniejących, ale w oddziale intensywnej opieki medycznej nasycenie krwi tlenem > jest dopuszczalne. Gdy nieinwazyjne formy natleniania i wentylacji są niewystarczające, wymagana jest wentylacja inwazyjna. Dlatego w przypadku mechanicznej wentylacji pacjentów z kortykosteroidem zaleca się strategię niskiej objętości oddechowej. Ciągłą terapię zastępczą należy rozważyć w przypadku uszkodzenia nerek w stopniu 2 lub gdy wpływają zmiany zagrażające życiu, równowaga elektrolitowa i kwasowo-zasadowa przyspiesza konieczność dializy.

Wniosek

Wstrząs kardiogenny jest potencjalnie śmiertelne powikłanie ostrego zawału mięśnia sercowego i innych chorób serca. Ten artykuł zawiera ogólne informacje na temat wstrząsu kardiogennego.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że badanie zostało przeprowadzone przy braku jakichkolwiek powiązań handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.