Associação entre tabagismo e pressão arterial

Evidências esmagadoras apóiam a conclusão de que o tabagismo causa vários eventos cardiovasculares adversos12 e atua sinergicamente com hipertensão e dislipidemia para aumentar o risco de doença coronariana.3

Fumar causa um aumento agudo na pressão arterial (PA) e frequência cardíaca e está associado à hipertensão maligna.4 A nicotina atua como um agonista adrenérgico, mediando a liberação local e sistêmica de catecolaminas e possivelmente a liberação de vasopressina. 5 Paradoxalmente, vários estudos epidemiológicos descobriram que os níveis de PA entre fumantes de cigarros eram iguais ou mais baixos do que os de não fumantes.67 No entanto, em um estudo de monitoramento ambulatorial da PA de 24 horas, os fumantes mantiveram uma PA sistólica ambulatorial média diurna mais elevada (PAS ) do que os não fumantes, embora os níveis de pressão arterial no consultório fossem semelhantes.8 Esses achados refletem o fato de que os pacientes não fumam durante a medição do consultório BPs e, portanto, a PA que é registrada podem não representar a PA usual do sujeito.

Dada a importância do tabagismo, PA e sua interação na determinação do risco cardiovascular, investigamos os níveis de PA entre fumantes e não fumantes com dados do Health Survey for England (HSE).

Métodos

O HSE é uma pesquisa domiciliar anual em todo o país.9 Membros de uma amostra aleatória estratificada que é sociodemograficamente representativo da população inglesa estão convidados a participar. A taxa de resposta familiar anual é de ≈78% no geral, mas um pouco mais baixa em homens e residentes nas cidades. A coleta de dados envolve uma visita do entrevistador (que inclui medidas de altura e peso), seguida por uma visita de uma enfermeira, que mede a PA, registra o uso atual de medicamentos prescritos e coleta uma amostra de sangue. No geral, 48 307 adultos com idade ≥16 anos foram entrevistados nas pesquisas de 1994, 1995 e 1996.

A PA foi medida com o monitor automático Dinamap 8100.10 Com um manguito de tamanho apropriado, foram feitas 3 leituras de PA no braço direito com o informante na posição sentada após 5 minutos. Os informantes que comeram, beberam álcool ou fumaram nos 30 minutos anteriores à medição foram excluídos da análise. Os dados usados neste estudo são baseados na média da segunda e terceira medições.

Informações detalhadas sobre os hábitos de fumar foram coletadas. Os ex-fumantes foram definidos como indivíduos que pararam de fumar > 1 ano atrás; aqueles que pararam dentro de 1 ano (n = 868) e aqueles com dados ausentes sobre o tabagismo (n = 81) foram excluídos. Os fumantes atuais foram categorizados de acordo com o número de cigarros fumados por dia (leve 1 a 9, moderado 10 a 19, pesado ≥20). Em 1994 e 1996 (mas não em 1995), as amostras de sangue foram analisadas para os níveis de cotinina sérica.

Os entrevistados foram questionados sobre a frequência, quantidade e tipo de bebida alcoólica consumida durante os últimos 12 meses. O consumo em unidades por semana foi categorizado como (1) nenhum, consumo anterior de bebida ou < 1 unidade; (2) 1 a 10 unidades para homens ou 1 a 7 unidades para mulheres; (3) 11 a 21 unidades para homens e 8 a 14 unidades para mulheres; e (4) > 21 unidades para homens ou > 14 unidades para mulheres.

A classe social foi atribuída em a base da ocupação do chefe da família, com a classificação padrão do Registrador Geral.11 As classes sociais foram agrupadas em manual (manual especializado, ocupações parcialmente qualificadas e não qualificadas) e não manual (ocupações profissionais, gerenciais e técnicas e qualificadas) .

As medidas psicossociais incluídas no HSE têm variado a cada ano. O Questionário de Saúde Geral auto-administrado (GHQ12), projetado para detectar possível morbidade psiquiátrica, foi incluído em 1994 e 1995. Uma pontuação de ≥4 foi usada para identificar possíveis transtornos psiquiátricos.

Em 1994, atividade física níveis e níveis de colesterol sérico foram avaliados. A atividade física foi categorizada como inativa (os informantes que relataram < 12 ocasiões de atividade moderada ou vigorosa durante as 4 semanas anteriores à entrevista) e ativa (o restante). O colesterol sérico total foi classificado como normal (< 6,5 mmol / L) e aumentado (≥6,5 mmol / L). Análises separadas que incluíram essas covariáveis foram executadas apenas para 1994.

As análises são apresentadas para 33.860 pessoas (70% dos entrevistados) que forneceram dados sobre o tabagismo e tiveram IMC e medidas de PA válidas, das quais 11 222, 14 063 e 8575 foram fumantes, nunca, no passado e no atual, respectivamente.

Métodos estatísticos

A relação entre tabagismo e PA foi avaliada com regressão linear e logística.As variáveis dependentes na regressão linear foram as variáveis contínuas PAS e PAD, enquanto que para a regressão logística foi a chance de estar em uso de medicação anti-hipertensiva.

As variáveis explicativas ou independentes utilizadas em ambos os modelos foram a idade (utilizado como uma variável contínua e em grupos de 10 anos), IMC, tabagismo, classe social e consumo de álcool, além de níveis de colesterol, atividade física e estado de saúde mental quando os dados estavam disponíveis.

Dados do HSE mostram que, embora a prevalência do tabagismo diminua com a idade, o consumo médio por fumante aumentou até 45 a 54 anos antes de diminuir.12 Dadas essas diferenças nos padrões de tabagismo por idade e que a PAS permaneceu razoavelmente constante até meados dos 40 anos, 13 PAS e A PAD foi ajustada para idade (por meio de regressão linear) após estratificação em 1 de 2 grupos de idade: 16 a 44 anos (mais jovem) e > 44 anos (mais velho). As análises forneceram 89% a 94% de poder para detectar com significância de 5% uma diferença na PAS de 2 mm Hg entre fumantes e não fumantes em cada um dos 4 estratos de idade / sexo estudados.

Testes de interação foram realizados com múltiplas análises de regressão, ajustando um termo de interação tabagismo × IMC no modelo apropriado, com tabagismo ajustado como uma variável de 5 categorias (nunca, passado, leve, moderado e pesado) e IMC como uma variável binária (sobrepeso e obesidade ou baixo peso e normal).

Resultados

A Tabela 1 mostra as características ajustadas à idade dos homens e mulheres estudados de acordo com o status de tabagismo. Taxas semelhantes de tabagismo atual foram encontradas em homens e mulheres, embora entre os fumantes atuais, mais homens do que mulheres fossem fumantes pesados. Em média, entre homens e mulheres, os fumantes atuais tiveram IMC significativamente mais baixos do que nunca e os fumantes anteriores. No entanto, fumantes pesados tiveram a mesma média de IMC que os nunca fumantes. Em ambos os sexos, houve maior proporção de bebedores pesados entre os fumantes atuais do que entre os que nunca fumaram, enquanto o consumo de álcool entre os ex-fumantes situou-se entre nunca e os atuais. A proporção ajustada para idade de consumo pesado de álcool foi maior entre os fumantes pesados do que entre os fumantes leves. A proporção de homens e mulheres de classes sociais manuais foi maior entre os fumantes atuais do que entre os que nunca ou passaram, e a proporção aumentou com o número de cigarros fumados. A proporção de homens e mulheres que pontuaram ≥4 no questionário GHQ12 foi maior em fumantes do que em não fumantes.

A Tabela 2 mostra o efeito de várias características nos PAs ajustados pela idade. Nos homens, o aumento do consumo de álcool foi positivamente associado à PA. Nas mulheres, as médias de PAS e PAD mostraram uma relação em forma de U com a ingestão de álcool. O aumento do IMC, a classe social manual, o nível de colesterol elevado, a inatividade física e o escore GHQ12 normal foram associados ao aumento da PA.

Os níveis médios de PA após o ajuste para idade, IMC, ingestão de álcool e classe social são mostrados estratificados por idade e tabagismo na Tabela 4. Entre as mulheres de ambos os grupos etários, os PAs mais baixos foram encontrados entre os fumantes leves, enquanto nos homens, os PAs médios mais baixos foram encontrados entre os ex-fumantes. Na maioria dos estratos de idade / gênero, as PAs mais altas entre os fumantes atuais foram encontradas nos fumantes mais pesados. No entanto, apenas entre homens e mulheres mais velhos (> 44 anos) os SBPs dos fumantes atuais foram maiores do que os SBPs dos nunca fumantes e apenas significativamente para os homens. Não foram observadas diferenças significativas entre os PADs de fumantes inveterados e não fumantes para nenhum dos gêneros. Os dados mostrados na Tabela 4 não foram afetados pela exclusão da classe social dos modelos analíticos.

Entre os homens com peso normal, não foi observada associação entre tabagismo e PAS, enquanto nas mulheres com peso normal, fumantes anteriores tiveram uma média de PAS 0,9 mm Hg menor do que a de não fumantes (P = 0,04). Entre pessoas com sobrepeso ou obesas, fumantes moderados e pesados do sexo masculino tiveram uma PAS de 2,1 e 1,8 mm Hg, respectivamente, maior do que a de não fumantes (P < 0,01), embora sem diferenças significativas foram observados entre as mulheres (Figura). Um teste formal para a interação entre o IMC e a relação tabagismo-PAS foi significativo nos homens (P = 0,02).

Tanto em homens que nunca fumaram como em fumantes pesados, a ingestão de álcool mostrou um efeito graduado na PAS média (P < 0,05), e o tabagismo foi associado a níveis mais elevados de PAS apenas entre os que bebem álcool, embora a associação não tenha alcançado significância estatística (Tabela 5). Um ajuste adicional desses dados para o IMC não alterou os padrões de PA pela ingestão de álcool e estratos de tabagismo. Em mulheres não fumantes, a PAS foi menor em moderadas do que em não bebedoras e bebedoras pesadas, enquanto entre fumantes leves, a PAS aumentou com o aumento da ingestão de álcool. Os fumantes leves tinham PAS mais baixas do que os nunca fumantes em todos os três estratos de ingestão de álcool, mas apenas significativamente entre os não-bebedores.A diferença nos níveis de PAS entre fumantes não fumantes e não fumantes leves foi reduzida após o ajuste para o IMC, independentemente da ingestão de álcool, mas permaneceu estatisticamente significativa entre os que não bebiam.

Padrões de PAs na pesquisa de 1994, incluindo ajuste adicional para níveis de colesterol A atividade física e os escores do GHQ12 foram essencialmente os mesmos que os observados nas Tabelas 4 e 5.

Nenhuma associação entre tabagismo e uso de anti-hipertensivos foi observada em ambos os sexos após ajuste para idade, consumo de álcool, IMC e classe social, e os resultados mostrados na Tabela 4 não mudaram substancialmente quando as análises foram repetidas e excluíram aqueles em tratamento anti-hipertensivo (dados não mostrados).

Discussão

Os resultados do presente estudo, o maior a investigar essa questão até o momento, mostram que qualquer efeito crônico independente do tabagismo na PA é pequeno. Após o ajuste para idade, IMC, álcool e classe social, encontramos apenas em homens mais velhos PAS significativamente mais altas em fumantes pesados e moderados do que em nunca fumantes, enquanto nenhuma diferença foi observada para PAD. Portanto, pelo menos em homens, nossos achados não suportam aqueles de outros estudos, que observaram PAs mais baixas em níveis crescentes de consumo de cigarro.67 O achado de PAS elevada, mas não PAD, apenas em homens mais velhos é uma nova observação importante que é compatível com os efeitos esperados em associação com aterogênese cronicamente aumentada em grandes vasos de capacitância, com os quais o tabagismo está associado e que produz hipertensão sistólica isolada.1415 Em mulheres, mostramos níveis médios de PA médios mais baixos em fumantes leves do que em não fumantes e fumantes pesados, embora as diferenças alcançou significância estatística apenas para PAD na faixa etária mais jovem. Por causa das fortes inter-relações entre tabagismo, álcool e IMC e porque uma interação foi detectada, foi importante examinar a relação entre tabagismo e PAS de acordo com as categorias de IMC. Os estudos anteriores foram de tamanho insuficiente para ajustar os dados apropriadamente para os potenciais efeitos de confusão dessas outras variáveis. Nenhuma associação entre tabagismo e PAS foi observada em homens com peso normal, enquanto em homens com sobrepeso e obesos, não apenas pesados, mas também moderados, os fumantes mostraram um aumento significativo na PAS. Essas diferenças não foram observadas em mulheres.

Entre os fumantes, uma relação em forma de U entre o número de cigarros fumados e o peso corporal relativo foi encontrada em vários estudos, com aqueles que fumam de 10 a 20 cigarros / dia sendo os mais magros.16 Embora isso pareça paradoxal, visto que fumar está associado a um maior gasto energético em 24 horas, 17 fumantes pesados podem pesar mais por causa de outros hábitos, como alto consumo de álcool e gordura saturada. Outras variáveis dietéticas, como ingestão de eletrólitos, podem confundir ainda mais a associação do tabagismo com BP, porque os fumantes têm dietas diferentes dos não fumantes.18 Não tínhamos dados dietéticos, mas mostramos que fumantes pesados tendem a beber mais do que não fumantes ou menos fumantes e, na pesquisa de 1994, tinham níveis de colesterol mais elevados.

A ingestão de álcool, que está fortemente associada ao fumo, 12 também parece afetar a relação tabagismo-PA: uma diferença na relação entre consumo de álcool e A PA entre fumantes e não fumantes foi observada em 3 estudos transversais alemães.1920 Em 1 desses estudos, 19 a modificação do efeito pelo fumo foi mais forte em homens do que em mulheres. Além disso, o IMC, que tem efeitos bem estabelecidos sobre a PA, 21 também é afetado pela ingestão de álcool, e isso também deve ser levado em consideração ao avaliar a relação entre o tabagismo e a PA, devido aos aparentes efeitos opostos que o álcool e o fumo exercem no peso corporal.

Dadas essas inter-relações complexas, examinamos a relação entre tabagismo e PAS separadamente pelo status de ingestão de álcool, antes e depois dos ajustes para o IMC. Entre os homens, observamos níveis mais elevados de PAS com o aumento da ingestão de álcool em cada nível de tabagismo, enquanto entre os que não bebiam, os fumantes pesados não tinham PAS mais altas. Em contraste, entre as mulheres, a PAS foi menor entre fumantes leves do que entre nunca fumantes, independentemente da ingestão de álcool, e o álcool mostrou apenas um pequeno efeito dose-resposta na PAS entre fumantes leves e não entre os que nunca fumaram. Conseqüentemente, as diferenças na associação BP-tabagismo observada entre homens e mulheres parecem ser devido à forte inter-relação entre fumar e beber nos homens. Para qualquer categoria de fumantes, as mulheres tendem a consumir menores quantidades de álcool do que os homens. Entre os homens, o ajuste para o IMC não afetou o aumento da PAS com o aumento da ingestão de álcool entre nunca ou fumantes pesados: o efeito do tabagismo sobre a PAS foi pequeno, variável na direção e não significativo.Nas mulheres, a diferença nos níveis de PAS entre não fumantes e fumantes leves foi reduzida, mas ainda significativa, após o ajuste para o IMC em não bebedoras, parecendo ser em parte devido ao efeito de confusão do peso corporal.

Um dos as possíveis limitações do estudo são que o HSE coleta informações por meio de um questionário e, portanto, alguns dos dados dos fatores de risco são autorreferidos, o que pode ser impreciso.22 No entanto, a concordância entre tabagismo autorreferido e níveis de cotinina sérica foi bom: apenas 3,5% dos homens e 0,8% das mulheres que relataram nunca fumar tinham um nível de cotinina ≥20 ng / mL, um nível que é fortemente sugestivo de tabagismo. A reclassificação desses entrevistados como fumantes não afetou os resultados observados para PAS e PAD (dados não mostrados). O uso do Dinamap 8100 para medição de PA foi desafiado.23 No entanto, esta máquina é considerada adequada e suficientemente precisa no cenário de uma grande pesquisa multicêntrica.10

Em resumo, esses dados de um um grande banco de dados nacionalmente representativo sugere que não há diferenças independentes consistentes de significância clínica nos valores de PA entre fumantes e não fumantes. As diferenças de PA associadas ao tabagismo observadas neste estudo diferiram com a idade e entre homens e mulheres e podem ser explicadas, pelo menos em parte, pelos efeitos de confusão diferenciais do IMC e da ingestão de álcool. No entanto, como o tabagismo e a PA exercem um efeito adverso sinérgico sobre o risco de doença coronariana, 3 é fundamental que as pessoas com PA elevada sejam aconselhadas a parar de fumar. Além disso, como os níveis de PA em fumantes raramente são registrados durante ou imediatamente após o fumo, quando ocorrem aumentos agudos da PA, os níveis usuais de PA em fumantes tendem a ser sistematicamente subestimados.

Notas de rodapé