eventos isquêmicos cerebrais associados ao ‘estudo de bolha’ para identificação de shunts da direita para a esquerda

Nos Estados Unidos, o AVC isquêmico afeta aproximadamente 678.000 pessoas por ano (87% de todos os acidentes vasculares cerebrais) .1 Quase 30% de todos os acidentes vasculares isquêmicos são classificados como embólicos2 e, em indivíduos jovens, até 43% como criptogênicos.3 A busca por uma fonte embólica explicando o acidente vascular cerebral isquêmico frequentemente envolve testes diagnósticos para a presença de um forame oval patente (FOP ) ou outros shunts cardíacos da direita para a esquerda devido à associação relatada de AVC com FOP, particularmente em pacientes jovens. Diferentes métodos estão disponíveis para a detecção de um shunt da direita para a esquerda, incluindo ecocardiografia transtorácica e transesofágica (TTE e ETE, respectivamente) e ultrassom Doppler transcraniano (TCD). Esses métodos frequentemente envolvem a injeção intravenosa de solução salina agitada misturada com ar (“estudo de bolha”) e um shunt é confirmado quando há uma detecção rápida da passagem de microbolhas para o lado esquerdo do coração (TTE e TEE) ou circulação cerebral (DTC). Embora a ETE seja geralmente considerada um procedimento seguro, 4 há uma preocupação teórica em causar embolia aérea cerebral paradoxal, que pode resultar em um acidente vascular cerebral isquêmico agudo ou ataque isquêmico transitório (AIT). Tal embolia foi relatada com procedimentos como como colocação de linha, cirurgia cardíaca e trauma. Relatórios anteriores também sugeriram que essa complicação pode ocorrer durante o estudo da bolha4–7 e quando o corante verde de indocianina foi usado como agente de contraste, 8 mas os dados disponíveis sobre as características específicas dessa complicação permanecem limitados. No presente relatório, apresentamos 5 pacientes que desenvolveram sintomas de isquemia cerebral relacionados ao desempenho de um BS durante a avaliação de shunts direito-esquerdo.

Métodos

Recentemente, recursos eletrônicos e baseados na Internet foram disponibilizados para melhorar a comunicação entre os médicos. No presente relato, utilizamos esses meios para coletar informações sobre eventos isquêmicos cerebrais relacionados à realização de uma SB diagnóstica. A American Academy of Neurology estabeleceu uma lista de servir em 2006 para melhorar a comunicação entre os membros da seção de AVC. A lista funciona como uma sala de bate-papo digital na qual os membros podem postar perguntas, respostas ou comentários. Dos 981 membros na seção de AVC, 739 são membros ativos da lista de servir. Usando este método disponível online, um membro postou uma pergunta sobre a segurança da SB em pacientes com shunt da direita para a esquerda. Um questionário padronizado foi usado para coletar dados sobre cada paciente e detalhes de cada caso foram revisados e os resultados agrupados.

Resultados

Desde janeiro de 2008, um média de 113 postagens por mês foram registradas na lista de servir da Academia Americana de Neurologia. Cinco neurologistas com experiência em neurologia vascular de 4 instituições diferentes certificadas como centros de AVC responderam à pergunta postada por um membro e 5 casos foram identificados (Tabela). Exemplos de BS positiva são mostrados durante o TTE (Figura 1) e durante o TCD (Figura 2). Em 2008, havia 3.314 BS realizados nas 4 instituições onde os casos foram notificados, incluindo BS feito durante os estudos TTE, TEE e TCD.

Caso 1

Uma mulher de 90 anos desenvolveu início súbito de diplopia horizontal e tontura imediatamente após um TCD com SB realizado para avaliação de acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Seu exame revelou nova oftalmoplegia internuclear direita. A ressonância magnética cerebral confirmou um novo infarto agudo no tegmento pontino direito. Dois dias antes, ela foi internada após apresentar paralisia da perna esquerda e perda sensorial. Ela foi tratada com ativador do plasminogênio tecidual intravenoso com melhora significativa na força da perna. A ressonância magnética inicial do cérebro revelou focos de difusão restrita nas regiões frontoparietais bilateralmente; lobos frontal, occipital e temporal esquerdo; e hemisférios cerebelares bilaterais. A avaliação diagnóstica incluiu uma angiografia por TC mostrando nenhuma estenose significativa da circulação intra ou extracraniana. O ETT foi negativo para origem embólica e foi considerado evidência insuficiente de FOP. Ela recebeu tratamento com terapia antiplaquetária e no acompanhamento de 4 meses relatou melhora na diplopia, mas oftalmoplegia internuclear persistente foi observada no exame.

Caso 2

Uma mulher de 80 anos foi submetida a ETT com SB para avaliação de dispneia e suspeita de shunt direita-esquerda. Ela tinha história de síndrome hepatopulmonar relacionada à doença de Crohn e cirrose idiopática. Dentro de 2 minutos de desempenho de BS, ela apresentou início súbito de fraqueza do lado esquerdo. O exame confirmou hemiparesia esquerda. Seus sintomas duraram 30 minutos e desapareceram completamente. A TC de crânio e a ressonância magnética foram negativas para acidente vascular cerebral agudo ou ar na circulação intracraniana. O ETT e a SC durante o evento foram consistentes com shunt intracardíaco, mas um shunt extracardíaco também foi suspeitado devido ao grande volume tardio de microbolhas visto no átrio esquerdo. A varredura de perfusão pulmonar confirmou um shunt pulmonar adicional da direita para a esquerda. O exame 1 hora após o evento foi normal. Nenhuma terapia antitrombótica adicional foi usada.

Caso 3

Uma mulher de 42 anos apresentou início súbito de paralisia do membro superior esquerdo aproximadamente 5 minutos após um ETE com BS feito para avaliação de AVC isquêmico agudo. Seus sintomas começaram a melhorar em 5 minutos e em 30 minutos estavam completamente resolvidos. Recebeu internação hospitalar há 3 dias após apresentar novo quadro de diplopia, parestesias esquerdas e hemiparesia esquerda após uso de metanfetaminas. Ela tinha uma história de 3 derrames isquêmicos anteriores, abuso de polissubstâncias (metanfetamina, cocaína, álcool), enxaqueca com aura, tabagismo e uso de anticoncepcional oral. Seu exame na admissão revelou uma paralisia parcial do terceiro nervo craniano e hemiparesia esquerda leve. A ressonância magnética inicial do cérebro confirmou um infarto do mesencéfalo direito. A angiografia por RM de cabeça e pescoço mostrou circulação normal. O exame após os novos sintomas após a BS permaneceu inalterado. A repetição da ressonância magnética do cérebro mostrou foco adicional de AVC agudo no mesencéfalo (Figura 3). A avaliação diagnóstica, incluindo um ETT e ETE, revelou um shunt extracardíaco da direita para a esquerda, e a TC de tórax com contraste confirmou uma malformação arteriovenosa pulmonar.

Caso 4

Uma mulher de 49 anos apresentou novo início de distúrbio da visão durante a realização de uma manobra de Valsalva no momento do TTE com BS feito para avaliação de AVCs isquêmicos recorrentes anteriores. Seu distúrbio de visão era semelhante à aura visual de enxaqueca anterior, mas não resolveu após vários dias. Sua história incluía prolapso da válvula mitral e regurgitação aórtica, enxaqueca e um grande mioma uterino comprimindo as veias ilíacas bilateralmente. O exame antes do evento índice mostrou fraqueza na parte inferior direita da face e diminuição da sensação na distribuição V2 direita. Após o evento índice, ela também apresentou quadrantanopsia inferior esquerda. A ressonância magnética cerebral confirmou um infarto occipital direito subagudo e mostrou infartos antigos nos lobos frontal e parietal esquerdo e na coroa radiata esquerda. A avaliação diagnóstica para seus derrames incluiu um ETT sugestivo de shunt intra e extracardíaco. Ela foi submetida à colocação de filtro na veia cava inferior, uma vez que a trombose venosa profunda da veia ilíaca não pôde ser excluída. Ela também foi submetida ao fechamento de um FOP com um dispositivo Amplatzer e foi tratada com aspirina. Ela não teve sintomas recorrentes depois disso, e um TTE de acompanhamento não mostrou evidência de FOP residual ou shunt da direita para a esquerda.

Caso 5

A 42 Mulher de um ano de idade apresentou tontura e parestesia em face e mão esquerda minutos após um ETT com SB feito para avaliação de enxaqueca recorrente e distúrbio isolado da visão.Ela tinha um histórico de enxaqueca e fenômeno de Raynaud e toma anticoncepcionais orais. Seu exame no momento do evento índice mostrou diminuição da sensação do lado esquerdo na face e na mão. A ressonância magnética do cérebro foi negativa para infarto agudo. TTE foi consistente com um FOP e shunt extracardíaco. Ela foi tratada com aspirina e seus sintomas desapareceram completamente em 2 semanas, sem eventos recorrentes.

Discussão

O presente estudo descobriu que AIT e pequenos derrames podem ocorrer em pacientes submetidos à SB. Nossos pacientes apresentaram sintomas de isquemia cerebral no momento ou imediatamente após a injeção de microbolhas. Ambos os shunts cardíacos e pulmonares da direita para a esquerda foram implicados. Os déficits neurológicos foram transitórios ou leves quando persistentes. Os achados de ressonância magnética do cérebro em pacientes com acidente vascular cerebral mostraram um tamanho pequeno de infarto e não diferiram na aparência de infartos causados por um mecanismo diferente de embolia aérea cerebral.

O uso de “contraste” em ecocardiografia é conhecido há quase 40 anos.9 Vários agentes de contraste, como solução salina misturada com ar, dextrose e água, o próprio sangue do paciente, gás dióxido de carbono, peróxido de hidrogênio, contraste iodado sonicado e outros agentes comercialmente disponíveis, têm sido usados para opacificar estruturas cardíacas usando ecocardiografia. em uma pesquisa com 363 médicos, a American Society of Echocardiography reconheceu que há um risco de efeitos colaterais transitórios (0,062%), incluindo TIAs, mas deu a entender que os benefícios diagnósticos do procedimento ainda superavam os riscos, desde que as precauções fossem tomadas. 4 Especificamente, deve-se evitar a injeção de quantidades visíveis de ar (ou seja, ar que não está mais na forma de microbolhas induzida pela agitação e foi coletado como uma grande bolha na parte superior da seringa), especialmente em pacientes com shunt da direita para a esquerda ou cateteres arteriais.

Nossa série de casos sugere a necessidade de reexaminar o procedimento e sua padronização. Várias possibilidades podem explicar o mecanismo potencial para eventos isquêmicos. Uma consideração é que a anatomia ou fisiologia desses pacientes os predispõe a eventos. A presença de um aneurisma do septo atrial aumenta a probabilidade de acidente vascular cerebral em pacientes com FOP e pode ter sido um fator nos 2 pacientes em nossa série que foram estudados somente sem ETE. No entanto, três de nossos pacientes não relataram aneurisma na ecocardiografia. O tamanho do shunt tem sido sugerido como uma característica anatômica que pode predispor à isquemia cerebral paradoxal10; entretanto, os tamanhos de shunt em nossos pacientes não eram particularmente grandes. Além disso, um estudo recente questionou o papel do tamanho do shunt no AVC recorrente.11 Também é possível que os operadores tenham falhado em limitar a injeção do volume de solução salina agitada, uma vez que um shunt intracardíaco moderado ou grande óbvio foi detectado usando Doppler colorido durante a ecocardiografia.

Pode-se argumentar que a doença cardíaca contribui para a agregação de microbolhas, visto que é considerada a base para a formação de microbolhas gasosas circulantes em alguns pacientes com válvulas mecânicas.12 Se a doença cardíaca pode predispor à espontânea microbolhas, também pode representar um risco de agregação e aumento das microbolhas infundidas. No entanto, não foi identificada doença cardíaca significativa em nossos pacientes.

Outra consideração é que fatores fisiológicos podem ter contribuído para a ocorrência de eventos isquêmicos cerebrais. Todos os nossos pacientes eram mulheres e 3 tinham história de enxaqueca. Foi descrita uma forte associação entre o PFO e a enxaqueca.13 Tanto o PFO quanto a enxaqueca estão associados ao AVC.14 O vasoespasmo migranoso (sem cefaleia) provocado pelo trânsito de microbolhas no cérebro pode levar a eventos isquêmicos. Microbolhas e vasoespasmo seriam cofatores neste cenário. A depressão alastrante cortical foi demonstrada em estudos experimentais após a injeção de microbolhas.15 A paciente cujo déficit de AVC era igual à sua aura visual de enxaqueca é de interesse a este respeito. Novamente, no entanto, a falta de relatórios anteriores a esse respeito torna isso improvável. Nenhum outro fator fisiológico relacionado ao paciente foi identificado como contribuinte para a ocorrência desses eventos.

Parece que o próprio desempenho da BS foi a causa provável dos eventos isquêmicos cerebrais nesses pacientes. Os eventos isquêmicos ocorreram imediatamente ou minutos após a injeção em todos os casos. Considerações técnicas do procedimento podem estar relacionadas aos eventos. Um aspecto do procedimento que pode predispor à embolização sintomática é a criação e perpetuação de grandes bolhas que se agregam e se tornam capazes de ocluir pequenas artérias no cérebro.Essas bolhas poderiam ser geradas se a mistura de ar-soro fisiológico fosse inadequadamente agitada através da torneira entre as 2 seringas antes da injeção; se a agulha usada era muito grande; ou se a seringa da qual a injeção final é feita foi mantida em um ângulo menor do que vertical em relação ao local da injeção.

Um tamanho maior de agulha é considerado importante para liberar microbolhas rapidamente, antes que se desintegrem. Paradoxalmente, um tamanho maior de agulha também pode permitir a transmissão de bolhas maiores, que podem então se aglutinar e se tornar potencialmente oclusivas.

O ângulo da seringa também pode permitir que bolhas maiores entrem no sistema venoso em vez de serem retidas em sua extremidade proximal. . Microbolhas maiores e sustentáveis têm menos probabilidade de atingir a circulação se a injeção for feita com a seringa mantida na vertical. Nesta posição, bolhas maiores irão subir para o topo da seringa, e o técnico pode reter os 0,5 a 1,0 mL finais de fluido para impedir que essas bolhas entrem na circulação.

A incidência de derrame associada a BS é desconhecido. Em nossas instituições, encontramos uma baixa incidência dada a frequência de CB realizada por ano. Nossa capacidade de determinar a incidência, no entanto, é comprometida pela incerteza do relato do paciente, sedativos usados durante os estudos (especialmente TEE) e o desconhecimento do médico sobre pequenas alterações em pacientes com déficits significativos de derrames recentes e anteriores.

Nossos casos também ilustram que a SB não é realizada apenas em pacientes jovens. Nossa série incluiu 2 pacientes mais velhos, indicando que a idade não é um fator determinante na elegibilidade para avaliação da SB. Pacientes com AVC de etiologia incerta podem ocorrer em qualquer idade.

Temos conhecimento de apenas um único protocolo de consenso para realização ou treinamento de detecção de shunts usando BS. Isso foi planejado apenas para o TCD.16 Dados da pesquisa de vários médicos indicaram que as abordagens variam significativamente sobre como as bolhas são criadas e usadas, implicando na necessidade de padronização por organizações que fornecem diretrizes e supervisão para imagens de ultrassom.4

O presente relato destaca o benefício do uso de recursos eletrônicos para melhorar a comunicação entre médicos, o que é particularmente importante para detectar complicações incomuns relacionadas a procedimentos como o AVC associado à SB. Infelizmente, a lista serve como uma sala de bate-papo digital e não permite determinar o número de membros que visualizam a pergunta postada. Essa limitação leva à subnotificação, porque o número de participantes não respondentes é desconhecido.

O ponto fraco de nosso estudo é o pequeno tamanho da amostra, o que torna a discussão e as conclusões especulativas. No entanto, o valor do trabalho é que ele alerta os leitores para um risco importante de BS. A explicação dos benefícios e riscos da SB pode precisar incluir a menção de “AVC”, apesar da suspeita de incidência baixa, mas verdadeira desconhecida.

Conclusão

Risco de AVC paradoxal a embolização de microbolhas existe e pode ser clinicamente significativa. Embora se presuma que o tamanho pequeno e a integridade efêmera das microbolhas as deixam livres de risco, isso aparentemente não pode ser garantido.

Porque não podemos identificar a base precisa para eventos isquêmicos cerebrais nos pacientes relatados aqui, nossa experiência sugere uma importante oportunidade de qualidade de atendimento, a criação de um registro pelo qual dados adicionais podem ser coletados que podem permitir a identificação da incidência e do mecanismo de acidente vascular cerebral associado à infusão de microbolhas. o registro também pode ajudar a determinar os rendimentos de diferentes protocolos para estudos de bolhas, que devem facilitar o desenvolvimento de uma abordagem uniforme e ideal para realizar esses procedimentos.

Notas de rodapé