- Omedelbart efter presentation av icke-ST-höjd hjärtinfarkt (NSTEMI), aspirinbehandling ( 81–325 mg) bör initieras (A). Om aspirin är kontraindicerat bör klopidogrel (300 mg laddningsdos följt av 75 mg / d) administreras (A).
- Hos patienter för vilka ett tidigt icke-interventionellt tillvägagångssätt planeras, eller till patienter som inte har blödningsrisk för vilken perkutan koronar intervention (PCI) planeras, bör 75 mg clopidogrel (en gång dagligen) tillsättas till aspirinbehandling så snabbt som möjligt och fortsätta i upp till 9 månader (B).
- Aggressiv lågdensitetslipoprotein (LDL) kolesterolsänkande terapi och allmän kardiovaskulär riskminskning är viktigt vid långvarig hantering av dessa patienter. Således bör ett fibrat eller niacin administreras om lipoprotein (HDL) med hög densitet är < 40 mg / dL (B).
- Hos patienter med LDL-kolesterol > 100 mg / dL, HMG-CoA-reduktashämmare (statiner) och diet bör startas under intag och fortsättas efter urladdning (B).
I den långvariga vården av patienter med akut koronarsyndrom, publicerades nyligen w att prognostiska fördelar förbättras med mer aggressiv trombocytbehandling för dem med hög risk för återkommande händelser. Dessutom bör långtidsvård inkludera aggressiv LDL-kolesterolsänkande terapi och användning av betablockerare och ACE-hämmare (angiotensin-converting enzyme (ACE)), förutom dietmodifiering och motion.
STEMI och NSTEMI: The ny nomenklatur
Kranskärlssjukdom, den främsta dödsorsaken i USA, 1 kan manifesteras på många sätt med en konstellation av symtom, elektrokardiogramförändringar och serummarkörer. Dessa akuta kranskärlssyndrom beror på minskat koronarblodflöde och orsakar obehag i bröstet, vanligtvis i vila, med eller utan karakteristisk strålning, eller liknande jämförbara vinkelekvivalenter som svaghet, dyspné och diafores.
STEMI. Ett förhöjt ST-segment med förhöjda nivåer av sådana hjärtmarkörer som kreatinkinas-hjärtinfarktband eller troponin I eller troponin T överensstämmer med en diagnos av hjärtinfarkt med ST-höjd (STEMI). Den gamla termen, akut hjärtinfarkt, definierades av närvaron av patologiska Q-vågor (Q-våg MI).
NSTEMI. Patienter med förhöjda serumnivåer av kreatinkinas-myokardieband eller troponin I eller troponin T, men ingen ST-segmentförhöjning, sägs ha icke-ST-höjd hjärtinfarkt (NSTEMI).
Instabil angina. Normala nivåer av hjärtmarkörer i serum och frånvaro av ST-höjning överensstämmer med diagnosen instabil angina (figur). Av patienter med STEMI kommer de flesta i slutändan att uppleva en Q-wave MI; en minoritet kommer att ha en icke-Q-våg MI. Av patienter med NSTEMI kommer de flesta att få en icke-Q-våg MI, medan en minoritet kommer att upprätthålla en Q-våg MI.
Instabil angina och NSTEMI är akuta och livshotande problem. Bröstsmärta och relaterade symtom står för 5,3 miljoner besök på amerikanska akutmottagningar per år2 och står för 1,4 miljoner sjukhusvistelser årligen.3 Cirka 15% av dem som uppvisar instabil angina och NSTEMI fortsätter till (åter) infarkt eller dör inom 30 dagar.4
FIGUR
Instabil angina och NSTEMI
FIGUR
Nomenklatur för akut koronarsyndrom
Riktlinjer för ACC / AHA
År 2000 publicerade American College of Cardiology och American Heart Association (ACC / AHA) Task Force on Practice Guidelines. deras evidensbaserade rekommendationer för behandling av instabil angina / NSTEMI efter en uttömmande genomgång av litteraturen.
Nya prövningar vid akuta kranskärlssyndrom
Sedan 2000 har kunskap om akut kranskärl syndrom avancerade avsevärt med resultat av stora pivotala randomiserade kontrollerade studier s, vilket krävde uppdatering av ACC / AHA-riktlinjerna bara 21 månader efter det att de slutförts. De mest anmärkningsvärda av dessa studier var Clopidogrel i instabil angina för att förhindra återkommande ischemiska händelser (CURE), 6 den perkutana koronarinterventionen (PCI) -CURE7-analysen och Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) trial.8
Även om införandet av trombocytbehandling är fokus för denna artikel, är det slutliga målet med de nya reviderade riktlinjerna förbättrade kliniska resultat för patienter med akuta kranskärlssjukdomar genom att förbättra tidig riskbedömning, genom att använda revaskulariseringsprocedurer aggressivt när framtida hjärthändelser är höga med kort- och långvarig trombocyt- och antitrombotiska medel och modifierar långsiktig risk.
2002 reviderade riktlinjer
Studierna som granskades i de 2002 reviderade riktlinjerna utvärderade flera terapier vid minskning av återkommande hjärtinfarkt, stroke och andra kardiovaskulära händelser efter patienternas presentation med instabil angina och NSTEMI. Studierna utvärderade också traditionella terapier för akuta kranskärlssjukdomar, såsom ofraktionerat heparin, betablockerare och aspirin, samt nyare terapier, inklusive heparin med låg molekylvikt, trombocytbehandling (parenteral glykoprotein IIb / IIIa-antagonister och ADP- receptorantagonister), lipidsänkande behandling (HMG-CoA-reduktashämmare eller statiner) och blodtryckssänkande medel.2
Resultaten av dessa studier har lett till förändringar i den initiala behandlingen av patienter efter en ny ischemisk händelse, samt valet av medicinsk behandling som påbörjats på sjukhuset och fortsatt efter urladdning. Patienter får en individuell medicinsk behandling baserad på specifika behov som inkluderar fynd på sjukhus relaterade till typen av nyligen genomförda ingrepp, riskfaktorer för efterföljande ischemiska händelser och läkemedletolerans. En sådan behandling, även om den ligger utanför ramen för denna diskussion, kan återkallas som ”ABCDE”, för blodplättmedel / ACE-hämmare, Betablockerare, Blodtryckskontroll, Kolesterol (lipid) -sänkande medel, Cigarettavbrott, Dietmodifiering , Diabeteskontroll, motion och utbildning.