Det har ikke været et godt år for Tylenol eller acetaminophen. En historie i det offentlige radioprogram “This American Life” i september fremhævede farerne, herunder døden, ved at tage endnu en lidt højere dosis af stoffet end instrueret. En række retssager hævdede, at Tylenols producent, Johnson & Johnson advarede ikke folk tilstrækkeligt om risikoen for leverskader forbundet med dets anvendelse. Nye flasker Extra Strength Tylenol har nu lyse røde advarselsmærkater på hætten.
Midt i alt dette , to nye undersøgelser opstod i de sidste seks måneder med henvisning til acetaminophens risici for gravide kvinder og langsigtede konsekvenser for deres børn. En undersøgelse i International Journal of Epidemiology sagde, at børn født til mødre, der tog acetaminophen under graviditeten, var mere tilbøjelige til adfærdsproblemer og langsom motorisk udvikling i en alder af 3. Den anden undersøgelse i JAMA Pediatrics citerede en øget risiko for opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse eller ADHD i en alder af 7. Og virkningerne syntes store: en 40 procent stigning i hos pital diagnose af f.eks. adfærdsproblemer.
At sige, at disse effekter var overraskende, er en underdrivelse. I årevis fik kvinder at vide, at den eneste sikre smertestillende under graviditet var Tylenol. En oversigtsartikel fra 2010 i Reproductive Toxicology opsummerede undersøgelser, der dækkede hundreder af tusinder af kvinder, og konkluderede, at der ikke var nogen øget risiko for fosterskader fra acetaminophen med en enkelt ingrediens. Baseret på det amerikanske Food and Drug Administration-klassificeringssystem for lægemidler under graviditet er Tylenol sikrere end ibuprofen og meget sikrere end aspirin. Og kvinderne i disse to nye undersøgelser overdoserede ikke Tylenol. De tog det bare som anvist.
I medierapporter advarede eksperter mod overfortolkning; “der kræves flere data” var et almindeligt afhold. Men for en enkelt kvinde skal beslutningen om, hvorvidt man skal tage Tylenol eller ikke, træffes nu, ikke om yderligere fem år, når der er flere data tilgængelige. Det betyder, at det er afgørende at finde ud af hvad vi faktisk lærte af dataene i disse to undersøgelser.
Begge var veldrevne, hvis ikke perfekte. Den første undersøgelse om adfærd og motorisk udvikling hos børn i en alder af 3 brugte en “søskenkontrolleret” tilgang med ca. 2.900 søskendepar. Grundlæggende sammenlignede forskere to børn af samme køn, født til samme mor, med varierende eksponering for paracetamol under graviditeten. (En fordel ved at studere søskende er, at forskere ikke behøver at justere for racemæssige, socioøkonomiske, uddannelsesmæssige eller andre forskelle på tværs af mødre.) Denne undersøgelse viste, at eksponering for Tylenol øgede risikoen for dårlig motorisk udvikling, adfærdsproblemer og sprogforsinkelser. Disse virkninger var mest udtalt for børn af kvinder, der tog Tylenol i 28 dage eller mere under deres graviditeter.
Den anden undersøgelse om ADHD og adfærdsproblemer i en alder af 7 havde en meget større stikprøvestørrelse – omkring 64.000 børn – selvom forfatterne ikke sammenlignede på tværs af søskende. Hvad der gør denne undersøgelse overbevisende er, at forskerne ikke stole på forældrenes rapporter om adfærdsproblemer; de forbandt deres data til hospitalsdiagnoser og receptudfyldning af ADHD-medicin. Igen fandt de, at eksponering for acetaminophen øgede sandsynligheden for en diagnose og recept, og mere eksponering øgede chancerne endnu mere. Baseret på forskernes skøn øger enhver eksponering for acetaminophen risikoen for en ADHD-recept med 30 procent.
Et uheldigt aspekt af den måde, undersøgelser som disse rapporterer deres resultater på er, at det er meget vanskeligt at få en fornemmelse af den faktiske størrelse af effekten fra overskriftnumrene. For eksempel betyder en stigning på 30 procent i risiko på en basislinje på 10 procent en stigning fra 10 procent til 13 procent. En stigning på 30 procent i risiko på en basislinje på 1 procent er en stigning fra 1 procent til 1,3 procent. Med hensyn til antallet af berørte personer er disse ret forskellige.
At udføre størrelsesberegningen i disse to undersøgelser er informativ. Virkningerne i den første undersøgelse er ekstremt store: Forskerne vurderede, at eksponering for acetaminophen i 28 dage eller mere ville øge risikoen for adfærdsproblemer fra 6 procent til 10,2 procent. Virkningerne i den anden undersøgelse er meget mindre, hovedsageligt fordi basisraterne er lavere. I disse data udfylder 28 ud af 10.000 børn hvert år en ny recept på ADHD-medicin uden prænatal acetaminophen-brug. Ved brug springer dette til 36 ud af 10.000, en stigning på kun 8 ud af 10.000.
Størrelserne alene antyder, at vi sandsynligvis burde være mere bekymrede over de effekter, der ses i den første undersøgelse end dem i det andet. Men størrelser alene er ikke nok: Vi skal også spørge, om disse virkninger faktisk skyldes acetaminophen.
Ingen af disse undersøgelser er et randomiseret kontrolleret forsøg; for at gøre det, ville forskere have været nødt til at fortælle nogle af kvinderne i undersøgelsen at tage acetaminophen og andre for at undgå det. I stedet undersøgte forskerne bare kvinder om deres adfærd. Nogle af kvinderne rapporterede, at de tog acetaminophen, og andre gjorde det ikke. Men vi må undre os over: Hvad hvis de kvinder, der tog acetaminophen, også var forskellige på andre måder? Og hvad hvis det er de andre forskelle, der forklarer de forskellige resultater for deres børn?
I avisen om ADHD er det svært at afvise denne bekymring. Forskerne viser, at kvinder, der tog acetaminophen under graviditet, mere sandsynligt var blevet diagnosticeret med psykiatriske sygdomme. En sådan diagnose hos en mor knytter tydeligt til adfærdsproblemer for sine børn. Da forskere kontrollerede for dette emne sammen med andre kendetegn ved moderen, faldt virkningen af Tylenol-brugen med omkring halvdelen. Dette fortæller os ikke nødvendigvis, at moderens psykiatriske sygdomsforskelle var problemet, men det fortæller os, at moderens karakteristika, samlet set, betyder meget. Forskerne overvejede også kvinder, der aldrig havde haft en psykiatrisk diagnose. I denne prøvepopulation faldt virkningerne af Tylenol-brugen endnu mere.
Der er en sidste større bekymring med begge papirer: Hvorfor tog mødrene Tylenol i første omgang? Folk tager typisk smertestillende midler til feber, hovedpine, betændelse osv. Det er fortsat muligt, at disse symptomer kørte den øgede risiko for adfærdsproblemer hos deres børn, ikke Tylenol-brugen. For eksempel er det velkendt, at feber under graviditet er forbundet med dårlige langtidsresultater for børn. Således kan det have været feberen, der påvirkede børnene negativt, ikke acetaminophen, der blev brugt til at behandle det.
Begge undersøgelser forsøger at omgå dette ved at kontrollere årsagen til, at kvinderne tog acetaminophen. Forskere i den første undersøgelse om motorisk udvikling i en alder af 3 kørte også klogt den samme analyse for ibuprofen og fandt ud af, at eksponering af ibuprofen under graviditet ikke betyder noget så meget. Desværre var disse forskeres stikprøvestørrelse – dette er undersøgelsen, der brugte 2.900 søskendepar – for lille til at vise, at forskellene i effekter mellem ibuprofen og acetaminophen var statistisk signifikante. I sidste ende er det svært at afvise denne bekymring fuldt ud. I en ideel verden ville vi studere kvinder, der tager Tylenol uden grund overhovedet, men den slags data eksisterer sandsynligvis ikke.
Hvor efterlader dette os, bortset fra i desperat behov for flere data? For det første er det klart, at det første artikels fund om adfærd og motorisk udvikling i en alder af 3 er mere bekymrende. Resultaterne i ADHD-papiret er små og skrøbelige. For det andet er den opmuntrende nyhed selv med dette andet papir, at forskerne kun fandt store påvirkninger fra omfattende eksponering. Kvinder, der tog acetaminophen lejlighedsvis – mindre end 27 gange under deres graviditet – så ikke disse effekter.
Endelig er det værd at vende tilbage til min observation i starten: Disse resultater er overraskende. Det er afgørende, når man vurderer undersøgelser som disse for at tage højde for det, vi allerede ved. For et par år siden offentliggjorde fysikere et papir, der antydede, at nogle partikler kunne gå hurtigere end lysets hastighed. Andre fysikere var forsigtige, når de diskuterede dette fund, netop fordi det var så overraskende: Deres tidligere tro var så stærke, at et eksperiment – endda et meget omhyggeligt og omhyggeligt designet – ikke var nok til at overbevise dem. Senere, ikke overraskende, viste dette fund sig at være forkert.
Vi ville gøre det godt at nærme os medicinske studier på samme måde. Vi har en enorm mængde beviser for, at Tylenol er sikkert under graviditet, og nu lidt bevis for, at der måske er nogle risici. Vi burde måske være mere forsigtige end før, men kun lidt.
Det bedste af FiveThirtyEight, leveret til dig.