- Inmediatamente después de la presentación de infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI), terapia con aspirina ( 81-325 mg) debe iniciarse (A). Si la aspirina está contraindicada, se debe administrar clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg / d) (A).
- En pacientes para quienes se planea un enfoque temprano no intervencionista o para pacientes que no riesgo de hemorragia para quienes se planifica una intervención coronaria percutánea (ICP), se debe agregar clopidogrel 75 mg (una vez al día) a la terapia con aspirina lo más rápido posible y continuar hasta por 9 meses (B).
- Agresivo La terapia para reducir el colesterol con lipoproteínas de baja densidad (LDL) y la reducción del riesgo cardiovascular general son importantes en el tratamiento a largo plazo de estos pacientes. Por lo tanto, se debe administrar un fibrato o niacina si el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) es < 40 mg / dL (B).
- En pacientes con El colesterol LDL > 100 mg / dL, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) y la dieta deben iniciarse durante el ingreso y continuar después del alta (B).
En la atención a largo plazo de pacientes con síndrome coronario agudo, se publicó recientemente que los beneficios pronósticos mejoran con una terapia antiplaquetaria más agresiva para aquellos con alto riesgo de eventos recurrentes. Además, la atención a largo plazo debe incluir una terapia intensiva para reducir el colesterol LDL y el uso de betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), además de la modificación de la dieta y el ejercicio.
STEMI y NSTEMI: el nueva nomenclatura
La enfermedad de las arterias coronarias, la principal causa de muerte en los Estados Unidos, 1 se puede manifestar de muchas formas que involucran una constelación de síntomas, cambios en el electrocardiograma y marcadores séricos. Estos síndromes coronarios agudos son el resultado de una disminución del flujo sanguíneo coronario y causan malestar en el pecho, generalmente en reposo, con o sin radiación característica, o equivalentes anginosos comparables como debilidad, disnea y diaforesis.
STEMI. Un segmento ST elevado con niveles elevados de marcadores cardíacos como la banda miocárdica de la creatina quinasa o la troponina I o la troponina T son compatibles con un diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI). El antiguo término, infarto agudo de miocardio, se definió por la presencia de ondas Q patológicas (onda Q MI).
NSTEMI. Se dice que los pacientes con niveles séricos elevados de creatina quinasa banda miocárdica o troponina I o troponina T, pero sin elevación del segmento ST, tienen un infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST).
Angina inestable. Los niveles normales de marcadores cardíacos séricos y la ausencia de elevación del ST son compatibles con un diagnóstico de angina inestable (figura). De los pacientes con STEMI, la mayoría finalmente experimentará un IM con onda Q; una minoría tendrá un IM sin onda Q. De los pacientes con IAMSEST, la mayoría sufrirá un infarto de miocardio sin onda Q, mientras que una minoría sufrirá un infarto de miocardio con onda Q.
La angina inestable y el IAMSEST son problemas urgentes y potencialmente mortales. El dolor torácico y los síntomas relacionados representan 5,3 millones de visitas a los departamentos de emergencia de EE. UU. Por año2 y representan 1,4 millones de hospitalizaciones al año.3 Aproximadamente el 15% de los que presentan angina inestable e IAMSEST sufren (re) infarto o mueren en 30 días.4
FIGURA
Angina inestable y NSTEMI
FIGURA
Nomenclatura del síndrome coronario agudo
Guías de la ACC / AHA
En 2000, el Grupo de Trabajo sobre Guías Prácticas del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC / AHA) publicaron sus recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la angina inestable / IAMSEST después de una revisión exhaustiva de la literatura.
Nuevos ensayos en síndromes coronarios agudos
Desde 2000, el conocimiento de la enfermedad coronaria aguda Los síndromes avanzaron considerablemente con los resultados de grandes estudios controlados aleatorios s, que requirió la actualización de las pautas de ACC / AHA solo 21 meses después de su finalización. Los más notables de estos estudios fueron el ensayo Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE), 6 el análisis del subconjunto de Intervención coronaria percutánea (PCI) -CURE7, y el ensayo Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Reduction (MIRACL) .8
Aunque la incorporación de la terapia antiplaquetaria es el tema central de este artículo, el objetivo final de las nuevas guías revisadas es mejorar los resultados clínicos para los pacientes con síndromes coronarios agudos al mejorar la evaluación temprana del riesgo, utilizando procedimientos de revascularización de manera agresiva cuando hay riesgo de Los eventos cardíacos futuros es alto, utilizando agentes antiplaquetarios y antitrombóticos a corto y largo plazo, y modificando el riesgo a largo plazo.
Directrices revisadas de 2002
Los estudios revisados en las directrices revisadas de 2002 evaluaron múltiples terapias en la reducción de infarto de miocardio recurrente, accidente cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares después de la presentación de pacientes con inestabilidad angina y NSTEMI. Los estudios también evaluaron terapias tradicionales para síndromes coronarios agudos, como heparina no fraccionada, betabloqueantes y aspirina, así como terapias más recientes, incluida heparina de bajo peso molecular, terapia antiplaquetaria (antagonistas de la glicoproteína IIb / IIIa parenteral y ADP antagonistas de los receptores), terapia hipolipemiante (inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas) y agentes antihipertensivos2.
Los resultados de estos ensayos han dado lugar a cambios en el tratamiento inicial de los pacientes después de una nueva isquemia evento, así como la elección de la terapia médica iniciada en el hospital y continuada después del alta. Los pacientes reciben un régimen médico individualizado basado en necesidades específicas que incluyen hallazgos intrahospitalarios relacionados con el tipo de procedimiento reciente, factores de riesgo de eventos isquémicos posteriores y tolerabilidad del fármaco. Dicho régimen, aunque está fuera del alcance de esta discusión, se puede recordar como «ABCDE», para agentes antiplaquetarios / inhibidores de la ECA, betabloqueantes, control de la presión arterial, agentes para reducir el colesterol (lípidos), dejar de fumar, modificación de la dieta , Control de la diabetes, ejercicio y educación.