Petit à la naissance, mais à quel point? La définition du SGA revisitée

Être né petit a été associé à de nombreuses séquelles de santé à court et à long terme. En périnatalité, il est associé à une mortalité accrue, une maladie pulmonaire, une hypotension, une entérocolite nécrosante, une mauvaise thermorégulation, une hypoglycémie et une polyglobulie. À long terme, les petits nourrissons sont à risque de résistance à l’insuline, de diabète sucré de type II, de maladies cardiovasculaires, d’insuffisance rénale chronique, de troubles neurodéveloppementaux et cognitifs, de retards de développement, de problèmes de comportement et de petite taille chez les adultes.

Mais comment «petit» est «trop petit»? Le terme «petit pour l’âge gestationnel» (SGA) décrit les nouveau-nés dont le poids, la taille et / ou le périmètre crânien sont inférieurs aux attentes lorsqu’ils sont contrôlés en fonction de l’âge gestationnel et du sexe. Ceci est différent du retard de croissance intra-utérin, qui fait référence à une croissance médiocre. in utero mis en évidence par au moins deux mesures échographiques, et la prématurité, qui est un terme large définissant les nouveau-nés nés avant 37 semaines de gestation. Certains, mais pas tous, les nourrissons avec un retard de croissance intra-utérin et / ou une prématurité peuvent naître SGA.

Malgré les implications potentielles importantes pour la santé, la définition exacte de l’AGP reste difficile à définir. Plusieurs critères ont été utilisés, dont moins du 10e, 5e et 3e percentile en poids, longueur ou circonférence de la tête. Une autre définition de l’AGS Les paramètres sont plus de 2 écarts-types (ET) inférieurs à la moyenne, ou au 2,3e centile. Ces écarts ne sont pas nouveaux, avec plus de 50 ans de discussion publiée sur la définition de SGA. Le 10e centile était choisi comme seuil de SGA dans les années 1960 à la suite de multiples études indiquant que les nourrissons nés au 10e centile ou en dessous du 10e centile ont une mortalité accrue par rapport aux témoins d’appariement d’âge gestationnel. Il est à noter que ces études ont été réalisées sur des nouveau-nés nés à haute altitude, qui ont tendance à être plus petits que ceux nés au niveau de la mer. La définition de l’ASG comme 2 ET inférieurs à la moyenne a également été suggérée dans les années 1960, car elle ne définirait que 4,6% des naissances comme anormales (environ 2,3% SGA et 2,3% grande pour l’âge gestationnel), contre 20% (10% SGA et 10% grand pour l’âge gestationnel). De plus, le seuil de 2 SD correspondait à peu près à une étude antérieure rapportant que 2,3% des nouveau-nés étaient nés avec un poids inférieur de 25% au poids moyen lorsqu’ils étaient contrôlés pour l’âge gestationnel.

En 1995, l’Organisation mondiale de la santé a publié des recommandations définissant SGA inférieur au 10e percentile du poids pour l’âge gestationnel en utilisant des courbes anthropométriques localisées du nouveau-né. En 2007, une réunion de consensus qui comprenait des représentants de sept sociétés internationales d’endocrinologie pédiatrique, ainsi qu’une représentation de l’obstétrique, de la périnatalogie et de la néonatalogie, de la pédiatrie, de l’épidémiologie et de la pharmacologie, a recommandé que l’ASG soit définie comme plus de 2 ET sous la moyenne du poids et / ou longueur. Ils ont également recommandé l’utilisation d’un indice pour identifier la mesure anthropométrique utilisée (poids, longueur, circonférence de la tête) pour définir le SGA. La définition de plus de 2 SD a été choisie, en partie, parce qu’elle identifiait «la majorité de ceux pour lesquels une évaluation continue de la croissance est nécessaire».

Cependant, 9 ans après la publication du consensus ci-dessus, il semble que ces informations n’ont pas été suffisamment diffusées ou acceptées. Au cours des 5 dernières années, les chercheurs et les cliniciens ont continué à utiliser différents paramètres pour définir la SGA (tableau 1), les articles publiés dans les principales revues d’endocrinologie utilisant plus de 2 SD comme seuil pour SGA beaucoup plus souvent que les articles publiés dans des revues axées sur la pédiatrie générale et la néonatalogie.

En raison de ce manque de définition unifiée, les études peuvent arriver à des conclusions différentes lors de l’examen des implications pour la santé de la naissance SGA. Ceci est montré dans les études qui examinent les résultats pour la santé à l’aide de définitions pleines de SGA (tableau 2). Par exemple, les ratios de risque relatif de décès néonatal et un score Apgar à 5 min de moins de 4 pour les personnes nées SGA par rapport à ceux nés en fonction de l’âge gestationnel (AGA) sont beaucoup plus élevés lorsque l’AGS est définie comme inférieure au 3e percentile par rapport à le 10e centile. Le risque de mortalité à long terme des personnes nées SGA et le risque maternel à long terme de maladie cardiovasculaire lors de l’accouchement de nourrissons SGA varient également en fonction de la définition SGA (tableau 2).

Dans deux études distinctes, la survenue du syndrome métabolique a été examinée chez les enfants obèses nés soit AGA ou SGA pour le poids, chaque étude utilisant une définition différente pour SGA. Lorsque le SGA était défini comme étant inférieur au 10e percentile, 40% des enfants obèses nés SGA avaient un syndrome métabolique contre 17% de ceux nés AGA; lorsque le SGA était défini comme supérieur à 2 ET inférieurs à la moyenne, seulement 11% des enfants obèses nés SGA avaient un syndrome métabolique contre 9% de ceux nés AGA (tableau 2). Cette différence pourrait être attribuable à plusieurs facteurs, y compris les différentes populations étudiées, les analyses statistiques, ainsi que l’inclusion / l’exclusion des personnes nées entre le 2,3 et le 10e percentile.

Une croissance de rattrapage chez les patients à terme nés SGA, définie comme supérieure à 2 ET sous la moyenne, devrait généralement se produire chez > 86% des sujets à 1 an. Dans une étude récente définissant la SGA comme étant inférieure au 5e percentile à 9 mois, 79% des patients ont eu l’impression d’avoir rattrapé leur retard. On ne sait pas dans quelle mesure les données sur la croissance à long terme peuvent différer si la définition du SGA était inférieure au 10e centile. Pour les enfants qui n’ont pas une croissance de rattrapage adéquate, la définition de l’ASG affecte la gestion future. Actuellement, les enfants nés SGA, définis comme supérieurs à 2 ET inférieurs à la moyenne, et qui n’ont pas suffisamment rattrapé leur retard à l’âge de 2 ans, sont éligibles pour un traitement par l’hormone de croissance humaine recombinante conformément aux directives de la Federal Drug Administration. Les enfants diagnostiqués comme SGA sur la base de définitions inférieures au 5e ou 10e percentile mais au-dessus de 2 SD ne sont pas éligibles pour un traitement basé sur les paramètres de naissance.

Nous avons connaissance de très peu d’études qui analysent les courtes et les longues- données sur les termes chez les nourrissons nés petits, en utilisant un continuum de définitions SGA. Hormis ceux déjà notés dans le tableau 2, une autre étude n’a montré aucune différence dans l’incidence de l’hypoglycémie chez les nourrissons nés à terme SGA en comparant le poids à la naissance en dessous du 5e centile au poids à la naissance entre le 5e et le 10e percentile. De plus, une étude examinant l’incidence de l’entérocolite néonatale chez les personnes nées SGA a montré un pourcentage plus élevé d’entérocolite néonatale chez les personnes nées avec un poids à la naissance inférieur au 2,3e centile et entre le 2,3e et le 5e percentile par rapport à celles nées entre le 5e et le 5e percentile. 10e centile, bien que ce ne soit pas statistiquement significatif. D’autres recherches concernant les conséquences sur la santé de la naissance SGA, y compris le risque d’hypertension primaire, la réponse hormonale de l’adulte au stress psychosocial, la morbidité cardio-vasculaire maternelle à long terme et le risque d’insuffisance rénale maternelle à long terme définissent l’AGS comme étant inférieure au 10e percentile, empêchant la stratification du risque basé sur des percentiles différents et incluant éventuellement des patients qui ne sont en fait pas à risque.

En revanche, des études concernant le profil de risque cardiovasculaire, la morphométrie cardiaque, la fonction cardiaque et le profil biophysique artériel à 2 -5 jours postnatals et une petite taille définissent l’AGP comme étant soit inférieure au 3ème percentile, soit supérieure à 2 SD sous la moyenne, à l’exclusion de tous les autres percentiles sous le 10ème percentile et éventuellement des patients qui peuvent être à risque.

Comme les progrès des soins néonatals font en sorte que plus de nourrissons nés prématurément ou petits survivent, plus de patients nécessitent une surveillance à long terme des risques potentiels associés à la naissance petite. Il est donc impératif qu’un consensus impliquant toutes les parties prenantes, comme convoqué précédemment en 2007, soit atteint pour la définition de l’ASG, afin de développer des lignes directrices de pratique factuelles pour la prévention et la gestion des conséquences sanitaires de la petite taille des naissances. La recherche doit définir la population de manière uniforme afin que les résultats et les résultats des analyses rétrospectives des bases de données existantes et des études prospectives puissent être correctement analysés, fournissant ainsi des données à long terme correctement documentées pour informer la pratique clinique actuelle.

Nous recommandons fortement des études impliquant des personnes nées SGA pour comparer les différences, le cas échéant, notées lorsque plusieurs définitions de SGA sont utilisées. Par exemple, la stratification des résultats en fonction de différentes fourchettes de centiles, y compris moins du 2,3e centile, du 2,3e au 5e centile et du 5e au 10e percentile permet une large inclusion des patients avec la possibilité de définir plus précisément la population la plus à risque de les patients nés SGA.

Le nouveau consensus devrait également inclure des recommandations concernant les courbes anthropométriques les plus appropriées à utiliser à la naissance, y compris l’utilisation possible des normes internationales pour nouveau-nés récemment publiées, et définir une manière uniforme d’obtenir des mesures, en particulier pour la longueur du nourrisson. Il est également important qu’une séparation fondée sur l’étiologie des nourrissons nés SGA soit développée, car le risque de complications peut varier en fonction de la cause de l’ASG.Par exemple, un patient né SGA secondaire au syndrome de Silver-Russell peut ne pas présenter le même profil de santé qu’un nourrisson né SGA secondaire à une insuffisance placentaire ou à une exposition maternelle à l’alcool. L’identification précoce de l’étiologie permettra de sélectionner les interventions les plus appropriées. Une partie de la conférence de consensus devrait également être l’identification de méthodes efficaces pour la diffusion des recommandations adoptées, telles que la diffusion imprimée et sur le Web dans des forums reconnus.

En conclusion, pour unifier la recherche, et ainsi guider médecine factuelle et politique de santé, un nouveau consensus sur la taille à la naissance, sa définition, ses causes et ses conséquences est nécessaire. Les participants devraient inclure tous ceux qui prennent soin de ces nourrissons de la préconception à la vie adulte. Des lignes directrices doivent être élaborées pour identifier l’étiologie, l’anthropométrie, les définitions et les analyses des résultats pour tous les nourrissons nés petits.

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