ORIGINAL ARTIKEL
Jahr: 2020 | Volumen: 15 | Ausgabe: 1 | Seite: 45-50
Freihändige Einführung eines externen ventrikulären Drainagekatheters: Bewertung der Genauigkeit in einem einzelnen Zentrum
Keng Siang Lee, John Jiong Yang Zhang, Nagarjun Bolem, Mai Lian Leong, Chun Peng Goh, Rashidul Hassan, Al Amin Maa Salek, Asher Paul Tan Sein Lwin, Kejia Teo, Ning Chou, Vincent Nga, Tseng Tsai Yeo
Abteilung für Neurochirurgie, Abteilung für Chirurgie, Nationales Universitätskrankenhaus, Singapur
| Datum der Einreichung | 20.09.2019 |
| Datum of Acceptance | 10-Jan-2020 |
| Datum der Webveröffentlichung | 25.02.2020 |
Korrespondenzadresse:
Mr. Keng Siang Lee
Abteilung für Neurochirurgie, Abteilung für Chirurgie, Nationales Universitätskrankenhaus, 119074
Singapur
Unterstützungsquelle: Keine , Interessenkonflikt: Keine
DOI: 10.4103 / ajns.AJNS_292_19
| Zusammenfassung |
Einführung: Die Platzierung der externen ventrikulären Drainage (EVD) ist der Goldstandard für die Behandlung des akuten Hydrozephalus. Die Freihand-EVD unter Verwendung anatomischer Oberflächenmarkierungen wird aufgrund ihrer Einfachheit und Effizienz für die ventrikuläre Kanülierung durchgeführt. Diese Studie bewertet die Genauigkeit und den Grund (die Gründe) für Fehlplatzierungen, da nur wenige Studien die Genauigkeit der Freihand-EVD-Insertion analysiert haben. Patienten und Methoden: Präoperative und postoperative Computertomographie-Scans von Patienten, bei denen 2014 eine EVD-Insertion durchgeführt wurde, wurden retrospektiv überprüft. Diagnose, Evans-Verhältnis, Mittellinienverschiebung, Position des Bohrlochs, Länge des Katheters und Komplikationen des Verfahrens wurden tabellarisch aufgeführt. Die Verfahren wurden als zufriedenstellend (Katheterspitze im ipsilateralen lateralen Ventrikel des Frontalhorns) und unbefriedigend eingestuft. Unbefriedigende Fälle wurden weiter in Bezug auf die Position des Bohrlochs von der Mittellinie und die Länge des Katheters analysiert. Ergebnisse: Siebenundsiebzig EVD-Platzierungen bei siebzig Patienten wurden bewertet. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 57,5 Jahre. Etwa 83,1% waren zufriedenstellende Platzierungen und 11,7% waren im kontralateralen Ventrikel, im Corpus callosum und in der interhemisphärischen Fissur unbefriedigend. Fast 5,2% befanden sich an extraventrikulären Orten. Fast 2,6% der EVD-Platzierungen wurden durch Blutungen kompliziert und 1 Katheter wurde wieder eingeführt. Suboptimale Platzierungen waren signifikant mit einer längeren Länge des intrakraniellen Katheters verbunden. Die mittlere Länge betrug 66,54 ± 10,1 mm bei unbefriedigenden Platzierungen im Vergleich zu 58,32 ± 4,85 mm bei zufriedenstellenden Platzierungen. Zwischen den beiden Gruppen wurde kein signifikanter Unterschied im Evans-Verhältnis, der Mittellinienverschiebung, der Erfahrung des Chirurgen, dem Abstand des Bohrlochs von der Mittellinie und der koronalen Naht beobachtet. Schlussfolgerung: Die Freihand-EVD-Insertion ist sicher und genau. In wenigen Fällen unbefriedigend Die Platzierung hängt mit einer längeren Katheterlänge zusammen.
Schlüsselwörter: Genauigkeit, akuter Hydrozephalus, externe ventrikuläre Drainage, ipsilateraler Ventrikel, Ventrikulostomie
Zitieren dieses Artikels: ee KS, Zhang JJ, Bolem N., Leong ML, Goh CP, Hassan R., Salek AM, Sein Lwin AP, Teo K., Chou N., Nga V., Yeo TT. Freihändige Einführung eines externen ventrikulären Drainagekatheters: Bewertung der Genauigkeit in einem einzigen Zentrum. Asian J Neurosurg 2020; 15: 45-50
| Einführung |  |
Extern Die Platzierung der ventrikulären Drainage (EVD), auch als Ventrikulostomie bekannt, ist der Goldstandard für Managi ng akuter Hydrozephalus und zur Überwachung des Hirndrucks (ICP). Häufige Indikationen für eine EVD sind Hydrozephalus aufgrund einer Subarachnoidalblutung (SAH), einer intrazerebralen Blutung (ICH) oder einer intraventrikulären Blutung (IVH) und einer traumatischen Hirnverletzung (TBI). EVD wurde bereits in den 1950er Jahren beschrieben.Es ist ein übliches Verfahren, das routinemäßig von neurochirurgischen Bewohnern durchgeführt wird. In unserer Einrichtung werden EVDs freihändig unter Verwendung anatomischer Oberflächenmarkierungen durchgeführt. Die Freihand-EVD ist aufgrund ihrer Einfachheit und Effizienz in zeitkritischen Notfallsituationen derzeit der Standard für die Behandlung der ventrikulären Kanülierung. Obwohl es sich um ein alltägliches Verfahren handelt, haben nur wenige Studien die Genauigkeit der Platzierung von Freihand-EVD-Spitzen in der Literatur bewertet. Dies hat unser Interesse an der Bewertung der Genauigkeit und der Gründe für unbefriedigende Platzierungen geweckt.
| Patienten und Methoden | |
Datenerfassung
Nach Genehmigung durch das Institutional Review Board wurden die Datenbanken der Krankenakten nach Patienten durchsucht, bei denen 2014 am National University Hospital (NUH) in Singapur eine freihändige EVD-Insertion durchgeführt wurde. Aufzeichnungen zeigten, dass 77 EVD-Fälle bei 70 Patienten auftraten. Wir haben die prä- und postoperativen Computertomographie (CT) -Scans dieser 77 EVD-Fälle retrospektiv überprüft. Diagnose, Evans-Verhältnis, Mittellinienverschiebung, Position des Bohrlochs, Länge des Katheters und Komplikationen des Verfahrens wurden tabellarisch aufgeführt.
In unserer Einrichtung werden EVDs hauptsächlich von Bewohnern im Alter von 1 bis 6 Jahren platziert. Der Vergleich der Ergebnisse in den ersten drei Jahren des akademischen Jahres (Einwohner) mit den letzten drei Jahren (Senioren) ergibt eine grobe Schätzung der Erfahrung des Bedieners. Insgesamt hatten wir vier Einwohner und vier Senioren.
Die Verfahren wurden nur aufgrund ihrer Genauigkeit und Genauigkeit als zufriedenstellend oder unbefriedigend eingestuft. Ein zufriedenstellendes Verfahren würde so definiert, dass die Katheterspitze im Frontalhorn des ipsilateralen lateralen Ventrikels in Richtung des Foramen Monro liegt. Unbefriedigende Verfahren umfassen die Platzierung der Spitze im kontralateralen Ventrikel, im dritten Ventrikel und an anderen beredten Stellen wie dem Hirnstamm, der inneren Kapsel, den Basalganglien, dem Thalamus und den Basalzisternen.
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Abbildung 1: (a) Zufriedenstellende Platzierung in der ipsilaterales Frontalhorn des lateralen Ventrikels. (b) Unbefriedigende Platzierung im kontralateralen Frontalhorn des lateralen Ventrikels. (c) Unbefriedigende Platzierung im kaudalen Kern Klicken Sie hier, um |
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Tabelle 1: Kriterien für einen genauen externen ventrikulären Drainagekatheter Tippplatzierung Klicken Sie hier, um |
anzuzeigen.
Statistische Analyse
Eine univariate Analyse wurde durchgeführt, um Prädiktoren für eine unbefriedigende EVD-Platzierung zu identifizieren. Kategoriale Variablen wurden unter Verwendung des Pearson-Chi-Quadrat-Tests verglichen, und numerische Variablen wurden unter Verwendung des Student-T-Tests verglichen. Alle Analysen wurden mit der R-Software Version 3.4.3 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich; 2016) durchgeführt. P < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.
Methode zur Einführung einer externen ventrikulären Drainage
An der NUH werden fast alle EVD-Platzierungen von den Bewohnern des Operationssaals (OT) durchgeführt. . Alle Platzierungen werden freihändig ohne bildgebende Anleitung durchgeführt.
Um Kontaminationsprobleme zu vermeiden, verwenden unsere Bewohner die von Friedman und Vries beschriebene Ventrikulostomie-Technik, bei der der ventrikuläre Katheter durch die Kopfhaut zwischen Dermis und Galea getunnelt wird. Der Patient wird unter Vollnarkose in Rückenlage gebracht, wobei der Hals bei einer Drehung um 0 Grad leicht gebeugt ist. Die rechte nicht dominante Einstiegsseite wird bevorzugt, da sie bei 90% der rechtshändigen Patienten nicht an der Sprache beteiligt ist. Der Kocher-Punkt ist der Oberflächeneintrittspunkt am Schädel (in der Mitte der Pupillenlinie unter Vermeidung des oberen Sagittalsinus und 1–2 cm vor der koronalen Naht, um den Motorstreifen zu vermeiden). Der Einschnittbereich ist rasiert und drapiert Ein 3–4 cm langer Kopfhautschnitt wird durchgeführt, wodurch der Knochen freigelegt wird. Anschließend wird das Bohrloch mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer oder einem Perforator hergestellt. Nach einer angemessenen Blutstillung wird eine Duratomie durchgeführt und eine kleine Kortisektomie durchgeführt. Der Ventrikulostomiekatheter ist zusammen mit dem Stilett senkrecht zur kortikalen Oberfläche in Richtung des Foramen Monro in der Ebene des ipsilateralen medialen Canthus gerichtet. Anschließend wird routinemäßig ein postoperativer CT-Scan des Gehirns durchgeführt, um die Katheterplatzierung sofort zu überprüfen und zu identifizieren alle verfahrensbedingten hämorrhagischen Komplikationen.
| Ergebnisse | |
Siebenundsiebzig EVD-Platzierungen i In dieser Studie wurden 70 Patienten untersucht. Sieben Patienten hatten eine bilaterale EVD-Platzierung. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 57,5 Jahre.Unter den Patienten, bei denen eine Ventrikulostomie durchgeführt wurde, war die häufigste Indikation SAH (29,8%), gefolgt von ICH / IVH (24,7%) und TBI (19,5%).
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Abbildung 2: Indikationen für die Platzierung der externen ventrikulären Drainage Klicken Sie hier, um |
anzuzeigen. Es gab 64 (83,1%) zufriedenstellende Platzierungen im ipsilateralen Frontalhorn und 9 (11,7%) unbefriedigende Platzierungen im kontralateralen Ventrikel, im Corpus callosum und in der interhemisphärischen Fissur. Vier Platzierungen (5,2%) fanden an extraventrikulären Stellen statt. Ein (1,3%) falsch platzierter Katheter war nicht funktionsfähig und musste erneut eingeführt werden. Zwei (2,6%) EVD-Platzierungen wurden durch Blutungen kompliziert und ein Katheter wurde wieder eingeführt.
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Tabelle 2: Zusammenfassung der Ergebnisse Klicken Sie hier, um |
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| Diskussion | |
Die Genauigkeit der EVD-Platzierung ist sehr wichtig, da eine Fehlplatzierung des ventrikulären Katheters in eloquentem Hirngewebe zu schwerwiegenden Folgen führen kann Morbiditäten wie Koma, arteriovenöse Pialfistel, Upgaze-Lähmung und iatrogener Pseudoaneurysmus. ,,, Paramore und Turner haben festgestellt, dass zwei Drittel der nichtinfektiösen Komplikationen mit einer Fehlplatzierung von Kathetern in Verbindung gebracht wurden.
Fehlplatzierte Katheter können erforderlich sein Die Überarbeitung und weitere Eingriffe sind mit zusätzlichen Kosten und Zeitaufwand für wiederholte CT-Scans und -Verfahren verbunden. Die Platzierung wird idealerweise in einem einzigen Durchgang abgeschlossen, da jeder weitere Durchgang möglicherweise zu mehr Verletzungen führt, einschließlich Blutungen, neurologischen Verletzungen und Infektionen des bereits traumatisierten Gehirns, wodurch der Nutzen der therapeutischen Drainage verloren geht.
Genauigkeit
Es sollte beachtet werden dass Neurochirurgen den Erfolg von Freihand-EVD-Platzierungen typischerweise anhand des freien Flusses von Liquor cerebrospinalis (CSF) vom distalen Ende der EVD messen. Dies an sich ist jedoch fälschlicherweise beruhigend, da ein großer Prozentsatz der EVD-Spitzen in anderen Liquorräumen als dem Frontalhorn des lateralen Ventrikels (z. B. Subarachnoidalraum) beobachtet wurde, obwohl zu Beginn eine Liquordrainage stattfand.
Es Es wird größtenteils vereinbart, dass eine genaue Katheterplatzierung definiert ist als die Katheterspitze, die sich innerhalb des Frontalhorns des ipsilateralen lateralen Ventrikels oder der Spitze des dritten Ventrikels befindet. In der Literatur haben Institutionen, die sich an diese Definition halten, eine genaue Freihandplatzierung festgestellt, die zwischen 39,9% und 97,8% der Eingriffe auftritt. ,,,,,, Diese Untergrenze ist signifikant höher, wenn wir den ipsilateralen Körper des lateralen Ventrikels einbeziehen.
Ji-Hoon Lee et al. berichteten über 48 (42,5%) Freihandplatzierungen im ipsilateralen Frontalhorn des lateralen Ventrikels. Hsieh et al. berichteten über 83 (64,3%) genaue Platzierungen. Ellens et al. berichteten, dass die genaue EVD-Platzierung sowohl für mittelständische Ärzte (Krankenschwestern) als auch für Neurochirurgen nahe 90% lag. Unsere Institution schneidet mit 83,1% sehr gut ab, was darauf hinweist, dass die Freihand-EVD-Platzierung mit einer hohen Genauigkeit verbunden ist. In wenigen Fällen ist die unbefriedigende Position mit einer längeren Katheterlänge verbunden.
Operationsstelle
Der rechte Frontallappen ist der bevorzugte Einführpunkt, da er bei 90% der rechtshändigen Patienten nicht dominiert. Dies gilt auch für 50% der Linkshänder.
In einer retrospektiven Studie von Park et al. Beim Vergleich der Genauigkeit der EVD-Platzierung unter Verwendung der Spitze und der Stirn des Kochers (Bohrloch etwa 4 cm über der Nase und 3 cm seitlich der Mittellinie) stellten sie fest, dass die Platzierung des Kakarla Grad 1 im Kocher 82 (81,1%) betrug „s Punkt EVD-Platzierungsgruppe und 139 (93,3%) in der Stirnplatzierungsgruppe. Die durchschnittliche Anzahl einzelner erfolgreicher Durchgänge war in der Stirngruppe ebenfalls höher.
Trauma
EVD wird häufig bei Patienten mit TBI verwendet, um den ICP zu überwachen und / oder zu reduzieren. Im Zusammenhang mit Traumata gibt es mehrere Herausforderungen, die das Risiko einer EVD-Fehlplatzierung erhöhen. Patienten mit schwerem TBI neigen dazu, kollabierte oder kleinere Ventrikel oder eine Mittellinienverschiebung zu haben, die eine ventrikuläre Verschiebung verursacht, von denen gezeigt wurde, dass beide die Genauigkeit der Freihand-EVD-Insertion verringern.,,
Das Evans-Verhältnis ist definiert als die maximale ventrikuläre Breite des Frontalhorns geteilt durch den transversalen Innendurchmesser des Schädels. Kleinere ventrikuläre Größen wurden mit schlechteren Genauigkeitsraten in Verbindung gebracht. Patil et al. Es wurde festgestellt, dass Patienten mit Trauma tendenziell eine höhere Statistik für Fehlplatzierungen aufweisen.
Im Allgemeinen sind Traumapatienten aufgrund ihres Alters oder des Vorhandenseins eines Hirnödems tendenziell jünger und haben kleine Ventrikel. Diese Faktoren könnten zu einer höheren Ungenauigkeitsrate in dieser Untergruppe beigetragen haben. In unserer Einrichtung macht das Evans-Verhältnis jedoch einen unbedeutenden Unterschied zur Platzierungsgenauigkeit. Eine Fehlplatzierung der Katheterspitze trat auch bei Patienten mit einer präoperativen Mittellinienverschiebung > 5 mm signifikant häufiger auf.
Bildführung
Die Genauigkeit der Freihand-EVD-Platzierung kann aufgrund anatomischer Unterschiede eingeschränkt sein , verzerrte ventrikuläre Anatomie aufgrund eines Traumas oder kleiner Ventrikel. Es gab eine Reihe von Studien, in denen die Wirksamkeit der intraoperativen Bildführung für die EVD-Platzierung bewertet wurde. Die Bildführung kann die Genauigkeit der Katheterplatzierung verbessern, aber in vielen, wenn nicht den meisten neurochirurgischen Zentren ist die Freihandplatzierung immer noch eine regelmäßige Praxis. Dies kann auf umständliche und zeitaufwändige Einstellungen, fehlende Echtzeit-Bildgebung oder Kosten zurückzuführen sein.
Eine prospektive Studie aus dem Jahr 2004, Krötz et al. verglich eine prospektive Gruppe der kranialen CT-gesteuerten EVD-Platzierung mit einer Kontrollgruppe der konventionellen Freihandplatzierung. Es gab keine falsch platzierten Katheter in der CT-gesteuerten Platzierung (0/52) und nur eine fehlerhafte Platzierung in der Kontrollgruppe (1/13). Daher gab es keinen signifikanten Unterschied in der Platzierungsgenauigkeit.
Die Ultraschallbildgebung kann eine weitere Option sein, da sie relativ kostengünstig ist und Echtzeit-Feedback liefert. Jakola et al. untersuchten die Wirksamkeit der dreidimensionalen Ultraschallplatzierung von Ventrikelkathetern bei vier Patienten. Bei allen Patienten wurde eine zufriedenstellende Platzierung des Katheters in einem Durchgang erreicht.
AlAzri et al. prospektiv angewandte Navigation für neue Patienten mit schwerem TBI, die eine Platzierung des Ventrikelkatheters benötigten, und Vergleich mit einer retrospektiven Kohorte von Patienten mit schwerem TBI, bei denen EVD im Vorjahr freihändig eingeführt worden war. Die Platzierungsgenauigkeit wurde unter Verwendung des Kakarla-Bewertungssystems bewertet. Die Ergebnisse zeigten, dass die Fehlplatzierungsraten in der Navigationskohorte nur 5,3% betrugen, während sie in der Freihandkohorte bei 42,9% lagen.
Shtaya et al. verglichen die Genauigkeit von elektromagnetischen navigationsgeführten und freihändigen EVD-Platzierungen. Die Ergebnisse zeigten, dass sich in der Freihandgruppe 60,6% der Katheterspitzen im ipsilateralen Frontalhorn befanden, während sich diese Statistik in der Bildführungsgruppe auf 75% verbesserte, wobei sich die mittlere Operationsraumzeit nur unwesentlich unterschied.
Die Bildpraxis Eine gesteuerte EVD-Insertion könnte in ausgewählten Fällen von schwerem TBI mit gespaltenen Ventrikeln, Patienten mit verzerrter Anatomie aufgrund mehrerer Operationen oder bei pädiatrischen Patienten angewendet werden. Das Einsetzen von EVD unter Ultraschallführung scheint am optimalsten zu sein, wenn mehrere Faktoren wie Kosten, Rüstzeit, Benutzerfreundlichkeit und Wirksamkeit berücksichtigt werden. Für den großen Teil der EVD-Insertionen ist es jedoch sinnvoll, mit der allgemein akzeptierten Freihand-Insertionstechnik fortzufahren.
Vergleich mit der Genauigkeit der Shunt-Platzierung
Ähnlich wie bei der EVD-Insertion werden die meisten Ventrikelkatheter freihändig eingesetzt anatomische Orientierungspunkte. Fast ein Drittel der erwachsenen Patienten, die sich einem Liquor-Shunt unterziehen, müsste jedoch überarbeitet werden. Es wurde berichtet, dass die Fehlplatzierungsraten für die Freihandinsertion eines Ventrikelkatheters etwa 44% –47% betragen. ,, Dies ist höher als die allgemeinen Fehlplatzierungsraten, die in der Literatur für die Freihand-EVD-Platzierung angegeben sind.
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Tabelle 3: Zusammenfassung der Freihand Genauigkeit der Platzierung der externen ventrikulären Drainage in der veröffentlichten Literatur Klicken Sie hier, um |
anzuzeigen. Manchmal werden Zusätze wie stereotaktische Neuronavigation und intraoperative Sonographie verwendet kann verwendet werden, um die Genauigkeit der Shunt-Platzierung zu verbessern. Wilson et al. zeigten, dass die Freihandplatzierung von CSF-Shunts sechsmal so häufig zu einer Fehlplatzierung führt wie die Platzierung mittels Neuronavigation oder Ultraschall. Azeem und Origitano zeigten auch die Wirksamkeit eines rahmenlosen Neuronavigationssystems bei der Verbesserung der Genauigkeit der Shunt-Platzierung mit einer 100% igen Genauigkeitsrate in ihrer Stichprobe von 34 Patienten.
In der vorherigen Literatur wurden mehrere Faktoren beschrieben, die zum Unterschied in beitragen Genauigkeit der Freihandplatzierung von Shunts im Vergleich zu EVDs. Erhöhte Fehlplatzierungsraten bei der Shunt-Platzierung könnten auf eine größere Schwierigkeit bei der Identifizierung anatomischer Orientierungspunkte zurückgeführt werden.Die Standardkopfposition für die Platzierung eines ventrikuloperitonealen Shunts wird zur Seite gedreht, wodurch die Beurteilung der Mittellinie und die Bestätigung einer zum Schädel orthogonalen Flugbahn schwieriger wird als in der offenen Position während des Einführens der EVD. Es wurde auch postuliert, dass das Vorhandensein eines Abdecktuchs beim Einsetzen von Shunts in das OT die Identifizierung von Oberflächenmarkierungen schwieriger macht als bei EVD-Verfahren am Krankenbett, bei denen kein Abdecktuch verwendet wird. Dies war jedoch in unserer Einrichtung nicht der Fall, in der alle EVDs durchgeführt wurden Platzierungsverfahren wurden im Operationssaal mit einem vorhandenen Tuch durchgeführt.
| Schlussfolgerung | |
In dieser Studie können wir schließen Das Freihand-Frontal-EVD-Einsetzen ist ein sicheres Verfahren in Bezug auf die Genauigkeit der Position. Die Platzierungsgenauigkeit liegt bei 83,1% mit geringfügigen Komplikationen. Eine unbefriedigende Platzierung hängt mit einer längeren Länge des intrakraniellen Katheters zusammen. In Zukunft könnten weitere Versuche zur Bildführung die Genauigkeitsraten der Katheterplatzierung verbessern.
Einschränkung
Wir sind durch den retrospektiven Charakter der Datenerfassung für diese Studie eingeschränkt.
Finanzielle Unterstützung und Sponsoring
Nil.
Interessenkonflikte
Es gibt keine Interessenkonflikte.
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Zahlen
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Tabellen
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