元の記事
年：2020 |ボリューム：15 |問題：1 |ページ：45-50
外部心室ドレナージカテーテルのフリーハンド挿入：単一センターでの精度の評価
Keng Siang Lee、John Jiong Yang Zhang、Nagarjun Bolem、May Lian Leong、Chun Peng Goh、Rashidul Hassan、Al Amin Maa Salek、Asher Paul Tan Sein Lwin、Kejia Teo、Ning Chou、Vincent Nga、Tseng Tsai Yeo
脳神経外科、国立大学病院、シンガポール
| 提出日 | 2019年9月20日 |
| 日付受理日 | 2020年1月10日 |
| ウェブ公開日 | 2020年2月25日 |
連絡先住所：
Keng Siang Lee
脳神経外科、国立大学病院外科、119074
シンガポール
サポートのソース：なし、利害の衝突：なし
DOI：10.4103 / ajns.AJNS_292_19
| 要約 |
はじめに：外部脳室ドレーン（EVD）の配置は、急性水頭症を管理するためのゴールドスタンダードです。表面の解剖学的ランドマークを使用するフリーハンドEVDは、その単純さと効率のために心室カニューレ挿入のために実行されます。フリーハンドEVD挿入の精度を分析した研究はほとんどないため、この研究では、位置ずれの精度と理由を評価します。患者と方法：2014年にEVD挿入を受けた患者の術前および術後のコンピューター断層撮影スキャンを遡及的にレビューした。診断、エバンス比、正中線シフト、穿頭孔の位置、カテーテルの長さ、および手順の合併症を表にした。手順は、満足のいくもの（前頭角同側側脳室のカテーテル先端）と不十分なものに分類されました。不満足な症例は、正中線からの穿頭孔の位置とカテーテルの長さに関してさらに分析されました。結果：70人の患者における77のEVD配置が評価されました。患者の平均年齢は57.5歳でした。約83.1％は満足のいく配置であり、11.7％は反対側の心室、脳梁、および半球間裂で不十分でした。ほぼ5.2％が脳室外の場所にありました。ほぼ2.6％のEVDの配置が出血によって複雑になり、1本のカテーテルが再挿入されました。最適ではない配置は、頭蓋内カテーテルの長さが長くなることと有意に関連していた。平均長さは、満足のいく配置では58.32±4.85 mmであったのに対し、不十分な配置では66.54±10.1mmでした。 2つのグループ間で、エバンス比、正中線シフト、外科医の経験、正中線からの穿頭孔の距離、および冠状縫合に有意差は観察されませんでした。結論：フリーハンドEVD挿入は安全で正確です。少数のケースでは、不十分です。配置は、より長いカテーテルの長さに関連しています。
キーワード：精度、急性水頭症、外部脳室ドレーン、同側脳室、心室吻合
この記事の引用方法：
Lee KS、Zhang JJ、Bolem N、Leong ML、Goh CP、Hassan R、Salek AM、Sein Lwin AP、Teo K、Chou N、Nga V、Yeo TT。外部心室ドレナージカテーテルのフリーハンド挿入：精度の評価単一のセンターで。AsianJNeurosurg2020; 15：45-50
| はじめに |  |
外部心室吻合としても知られる心室ドレーン（EVD）の配置は、マナギのゴールドスタンダードです。急性水頭症および頭蓋内圧（ICP）モニタリング用。 EVDの一般的な兆候は、くも膜下出血（SAH）、脳内出血（ICH）、または脳室内出血（IVH）および外傷性脳損傷（TBI）による水頭症です。 EVDは早くも1950年代に説明されました。これは、脳神経外科の居住者によって日常的に実行される一般的な手順です。私たちの施設では、EVDは表面の解剖学的ランドマークを使用してフリーハンドで実行されます。フリーハンドEVDは、時間に敏感な緊急事態でのその単純さと効率のために、現在、心室カニューレの標準治療です。それは日常の手順であるにもかかわらず、文献でのフリーハンドEVDチップ配置の精度を評価した研究はほとんどありません。これにより、その正確性と不十分な配置の理由を評価することに関心が集まりました。
| 患者と方法 | |
データ収集
Institutional Review Boardの承認を受けて、2014年にシンガポールの国立大学病院（NUH）でフリーハンドEVD挿入を受けた患者の病院記録データベースが検索されました。記録によると、70人の患者に77件のEVD症例がありました。これら77のEVD症例の術前および術後のコンピューター断層撮影（CT）スキャンを遡及的にレビューしました。診断、エバンス比、正中線シフト、穿頭孔の位置、カテーテルの長さ、および手順の合併症が表にされました。
当院では、EVDは主にY1-6の居住者によって配置されています。学年度の最初の3年間（居住者）と過去3年間（上級居住者）の結果を比較すると、オペレーターの経験の大まかな見積もりが得られます。合計で4人の居住者と4人の上級居住者がいました。
手順は、正確さとのみに基づいて、満足または不満足のいずれかに分類されました。満足のいく手順は、同側脳室の前頭角に、モンロの孔に向かってカテーテルの先端を置くこととして定義されます。不十分な手順には、対側脳室、第三脳室、および脳幹、内包、大脳基底核、視床、および基底槽などの他の雄弁な場所への先端の配置が含まれます。
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図1：（a）側脳室の同側前頭角。 （b）側脳室の対側前頭角の配置が不十分である。 （c）尾状核内の配置が不十分 表示するにはここをクリック |
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表1：正確な外部心室ドレーンカテーテルの基準チップの配置 表示するにはここをクリック |
統計分析
不十分なEVD配置の予測因子を特定するために、単変量分析が実行されました。カテゴリ変数はピアソンのカイ二乗検定を使用して比較され、数値変数はスチューデントのt検定を使用して比較されました。すべての分析は、Rソフトウェアバージョン3.4.3（R Foundation for Statistics Computing、オーストリア、ウィーン、2016年）を使用して実行されました。 P < 0.05は統計的に有意であると見なされました。
外部脳室ドレーン挿入の方法
NUHでは、ほとんどすべてのEVD配置は手術室（OT）の居住者によって実行されます。 。すべての配置は、画像ガイダンスなしでフリーハンドで実行されます。
汚染の問題を防ぐために、居住者は、Friedman and Vriesが説明した、真皮とガレアの間の頭皮に心室カテーテルをトンネルする脳室開窓術を使用します。患者は全身麻酔下に置かれ、首をわずかに曲げて0度回転させて仰臥位にします。右利きの患者の90％で言語に関与していないため、右利きでない入口側が好ましい。 Kocherのポイントは、頭蓋の表面入口ポイントです（上矢状静脈洞を避け、モーターストリップを避けるために、冠状縫合の1〜2 cm前方の瞳孔中央線にあります）。切開領域は剃られ、覆われています。 、準備します。3〜4 cmの頭蓋骨切開を行い、骨を露出させます。次に、高速ドリルまたは穿孔器を使用してバリ穴を作成します。十分な止血後、硬膜切開を行い、小さな皮質切除を行います。脳室吻合カテーテルは、スタイレットとともに、同側内側下矢状静脈洞の平面内のモンロの孔に向かって、皮質表面に垂直に向けられます。その後、脳の術後CTスキャンが定期的に取得され、カテーテルの配置を即座に確認し、識別します。手順に関連する出血性合併症。
| 結果 | |
77のEVD配置i n70人の患者がこの研究で評価されました。 7人の患者は両側のEVD配置を持っていた。患者の平均年齢は57.5歳でした。脳室開窓術を受けた患者の中で、最も一般的な適応症はSAH（29.8％）であり、次にICH / IVH（24.7％）およびTBI（19.5％）でした。
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図2：外部脳室ドレーン配置の適応 表示するにはここをクリック |
同側の前頭角に64（83.1％）の満足のいく配置があり、9（11.7％）の不満足な配置がありました対側脳室、脳梁、および半球間裂で。 4つの配置（5.2％）は脳室外の場所にありました。 1本（1.3％）のカテーテルの置き忘れは機能せず、再挿入が必要でした。 2つ（2.6％）のEVD配置が出血によって複雑になり、1つのカテーテルが再挿入されました。
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表2：結果の概要 表示するにはここをクリック |
最適ではない配置は、頭蓋内カテーテルの長さが長くなることと有意に関連していました。平均長さは、満足のいく配置では58.32±4.85 mmであったのに対し、不十分な配置では66.54±10.1 mmでした（P < 0.001）。
エバンス比（P = 0.456）、正中線シフト（P = 0.613）、正中線からの穿頭孔の距離（P = 0.077）および冠状動脈縫合（P = 0.503）、およびEVDカテーテルの満足のいく配置と不十分な配置の間の外科医の経験（P = 0.823）ヒント。
| ディスカッション | |
雄弁な脳組織での心室カテーテルの誤配置は深刻な結果をもたらす可能性があるため、EVDの配置精度は非常に重要です昏睡、動静脈瘻、上方視麻痺、医原性仮性動脈瘤などの罹患率。、、、パラモアとターナーは、非感染性合併症の3分の2がカテーテルの置き忘れに関連していると指摘しています。
カテーテルの置き忘れが必要になる場合があります。 e改訂とさらなる介入。これらには、CTスキャンと手順を繰り返すための追加のコストと時間が含まれます。パスを追加するたびに、出血、神経学的損傷、すでに外傷を受けた脳への感染などの損傷が増える可能性があり、それによって治療的排液の利点が失われるため、配置は1回のパスで完了するのが理想的です。
精度
注意が必要です。その神経外科医は通常、EVDの遠位端からの脳脊髄液（CSF）の自由な流れによってフリーハンドEVD配置の成功を測定します。ただし、最初にCSFの排液があったとしても、側脳室の前頭角以外のCSFスペース（くも膜下腔など）でEVDチップの大部分が観察されているため、これ自体は誤って安心です。
正確なカテーテルの配置は、カテーテルの先端が同側側脳室の前頭角または第三脳室の先端内にあると定義されることでほぼ合意されています。文献では、この定義を遵守する施設は、手順の39.9％から97.8％の間に正確なフリーハンド配置が行われることを指摘しています。、、、、、、、この下限は、側脳室の同側体を含めると大幅に高くなります。
イ・ジフン他側脳室の同側前頭角におけるフリーハンド配置の48（42.5％）を報告しました。 Hsieh etal。 83（64.3％）の正確な配置を報告しました。 Ellens etal。正確なEVD配置は、中堅の開業医（看護師）と脳神経外科医の両方で90％近くであると報告しました。私たちの機関は83.1％と非常によく公平であり、これはフリーハンドのEVD配置が高い精度と関連していることを示しています。少数のケースでは、不十分な位置はより長いカテーテル長と関連しています。
手術部位
右利きの患者の90％で優勢でないため、右前頭葉が好ましい挿入点です。これは、左利きの患者の50％にも当てはまります。
Park etal。による後ろ向き研究では。 Kocherのポイントと額を使用したEVD配置の精度を比較すると（穿頭孔はナジオンより約4 cm高く、正中線から3 cm外側になっています）、Kakarla Grade 1の配置はKocherで82（81.1％）であることがわかりました。 「ポイントEVD配置グループと額配置グループの139（93.3％）。単一の成功したパスの平均数も額のグループで高かった。
外傷
EVDは、ICPを監視または低減するためにTBIの患者に頻繁に使用されます。トラウマの設定では、EVDの置き忘れのリスクを高めるいくつかの課題が存在します。重度のTBIの患者は、脳室が崩壊したり小さくなったり、正中線がずれて脳室が変位したりする傾向があり、どちらもフリーハンドEVD挿入の精度を低下させることが示されています。、、
エバンス比は、最大前頭角心室幅を頭蓋骨の横内径で割ったものとして定義されます。心室のサイズが小さいほど、精度が低くなります。 Patil etal。外傷を呈した患者は、置き忘れの統計が高い傾向があることに留意した。
一般に、外傷患者は、年齢または脳浮腫の存在のために、若く、心室が小さい傾向がある。これらの要因は、このサブグループの不正確さの割合を高める一因となった可能性があります。しかし、私たちの施設では、エバンス比は配置の精度にわずかな違いをもたらします。術前正中線シフト> 5 mmの患者では、カテーテル先端の位置ずれもかなり頻繁に発生しました。
画像ガイダンス
解剖学的変化により、フリーハンドEVD配置の精度が制限される場合があります。 、外傷による歪んだ心室の解剖学的構造、または小さな心室。 EVD配置のための術中画像ガイダンスの有効性を評価する多くの研究がありました。画像ガイダンスはカテーテル留置の精度を向上させる可能性がありますが、ほとんどではないにしても多くの脳神経外科センターでは、フリーハンド留置が依然として定期的に行われています。これは、面倒で時間のかかる設定、リアルタイムイメージングの欠如、または費用が原因である可能性があります。
2004年の前向き研究、Krötzetal。頭蓋CTガイド下EVD配置の将来のグループを従来のフリーハンド配置のコントロールグループと比較しました。 CTガイド下留置（0/52）にはカテーテルの置き忘れはなく、対照群（1/13）には1つだけ置き忘れがありました。したがって、配置精度に大きな違いはありませんでした。
超音波イメージングは比較的安価でリアルタイムのフィードバックを提供するため、別のオプションとなる可能性があります。 Jakola etal。 4人の患者における心室カテーテルの3次元超音波配置の有効性を研究しました。カテーテルのシングルパス満足のいく配置は、すべての患者で達成されました。
AlAzri etal。心室カテーテル留置を必要とする新しい重症TBI患者に前向きにナビゲーションを適用し、前年にEVDをフリーハンドで挿入した重症TBI患者の後ろ向きコホートと比較しました。配置精度は、Kakarlaグレーディングシステムを使用して評価されました。結果は、ナビゲーションコホートでは置き忘れ率がわずか5.3％であったのに対し、フリーハンドコホートでは42.9％と高かったことを示しています。
Shtaya etal。電磁ナビゲーションガイドとフリーハンドEVD配置の精度を比較しました。結果は、フリーハンドグループでは、カテーテル先端の60.6％が同側前頭角にあったのに対し、画像ガイダンスグループでは、この統計は75％に改善し、平均手術室時間にわずかな違いがあることを示しました。
画像の練習-ガイド付きEVD挿入は、脳室が分割された重度のTBIの一部の症例、複数の手術により解剖学的構造が歪んだ患者、または小児患者に採用できます。超音波ガイダンス下でのEVD挿入は、コスト、手術のセットアップ時間、使いやすさ、有効性などの複数の要因を考慮する場合に最適であるように思われます。ただし、EVD挿入の大部分については、広く受け入れられているフリーハンド挿入技術を継続するのが合理的です。
シャント配置の精度との比較
EVD挿入と同様に、ほとんどの心室カテーテルは、を使用してフリーハンドで配置されます。解剖学的ランドマーク。ただし、CSFシャントを受けている成人患者のほぼ3分の1は修正が必要です。心室カテーテルのフリーハンド挿入の誤配置率は約44％〜47％であると報告されています。、、これは、フリーハンドEVD配置に関する文献全体で報告されている一般的な誤配置率よりも高くなっています。
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表3：フリーハンドの概要公開された文献における外部心室ドレーンの配置精度 表示するにはここをクリック |
時には、定位ニューロナビゲーションや術中超音波検査などの補助シャント配置の精度を向上させるために使用できます。ウィルソン等。 CSFシャントのフリーハンド配置は、ニューロナビゲーションまたは超音波検査を使用した配置と比較して、配置ミスを引き起こす可能性が6倍高いことを示しました。 AzeemとOrigitanoはまた、シャント配置の精度を向上させるフレームレスニューロナビゲーションシステムの有効性を実証しました。34人の患者の研究サンプルで100％の精度が得られました。
以前の文献には、 EVDと比較したシャントのフリーハンド配置の精度。シャント配置での誤配置率の増加は、解剖学的ランドマークを特定するのがより困難であることに起因する可能性があります。脳室腹腔シャントを配置するための標準的な頭の位置は横向きになっているため、正中線の評価と頭蓋骨に直交する軌道の確認は、EVD挿入時の表向きの位置よりも困難です。また、OTにシャントを挿入する際にドレープが存在すると、ドレープを使用しないベッドサイドEVD手順と比較して、表面のランドマークの識別が困難になると想定されていますが、すべてのEVDが存在する当院ではそうではありませんでした。配置手順は、ドレープが存在する手術室で実行されました。
| 結論 | |
この調査では、結論を出すことができます。そのフリーハンドの正面EVD挿入は、位置の正確さの観点から安全な手順です。配置精度は83.1％で、わずかな合併症があります。配置が不十分な場合は、頭蓋内カテーテルの長さが長くなります。将来的には、画像ガイダンスに関するさらなる試験により、カテーテル留置の正解率が向上する可能性があります。
制限
この研究のデータ収集の遡及的性質によって制限されます。
財政的支援と後援
なし。
利益相反
利益相反はありません。
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