원본 기사
연도 : 2020 | 권 : 15 | 문제 : 1 | Page : 45-50
외부 심실 배액 카테터의 자유 삽입 : 단일 센터의 정확도 평가
이켕 시앙, 장 존지 옹, 장 나가르 준 볼렘, 메이 리안 렁, 천 Peng Goh, Rashidul Hassan, Al Amin Maa Salek, Asher Paul Tan Sein Lwin, Kejia Teo, Ning Chou, Vincent Nga, Tseng Tsai Yeo
싱가포르 국립 대학교 병원 외과 부 신경 외과 부
| 제출일 | 2019 년 9 월 20 일 |
| 날짜 수락서 | 2020 년 1 월 10 일 |
| 웹 게시 날짜 | 2020 년 2 월 25 일 |
서신 주소 :
Mr. Keng Siang Lee
국립 대학 병원 외과 신경 외과 부서, 119074
싱가포르
지원 출처 : 없음 , 이해 상충 : 없음
DOI : 10.4103 / ajns.AJNS_292_19
| 초록 |
소개 : 외부 심실 배출 (EVD) 배치는 급성 뇌수종 관리를위한 최고의 표준입니다. 표면 해부학 적 지표를 사용하는 Freehand EVD는 단순성과 효율성으로 인해 심실 캐 뉼러를 위해 수행됩니다. 이 연구는 자유 EVD 삽입의 정확도를 분석 한 연구가 거의 없기 때문에 잘못된 배치의 정확성과 이유를 평가합니다. 환자 및 방법 : 2014 년에 EVD 삽입을받은 환자의 수술 전 및 수술 후 컴퓨터 단층 촬영 스캔을 후 향적으로 검토했습니다. 진단, Evans 비율, 중간 선 이동, 버 구멍의 위치, 카테터의 길이 및 절차상의 합병증을 표로 작성했습니다. 절차는 만족스럽고 (전 두각 동측 외측 심실의 카테터 팁) 만족스럽지 않은 것으로 분류되었습니다. 만족스럽지 못한 경우는 카테터의 중간 선에서 버 구멍의 위치와 길이와 관련하여 추가로 분석되었습니다. 결과 : 70 명의 환자에서 77 명의 EVD 배치가 평가되었습니다. 환자의 평균 연령은 57.5 세였다. 약 83.1 %가 만족스러운 배치 였고 11.7 %가 반대쪽 심실, 뇌량, 반 구간 균열에서 불만족 스러웠다. 거의 5.2 %가 심 실외 위치에있었습니다. 거의 2.6 %의 EVD 배치가 출혈로 인해 복잡 해졌고 1 개의 카테터가 재 삽입되었습니다. 차선의 배치는 더 긴 두개 내 카테터 길이와 유의하게 연관되었습니다. 평균 길이는 만족스러운 배치에서 58.32 ± 4.85 mm에 비해 불만족스러운 배치에서 66.54 ± 10.1 mm였습니다. 두 그룹간에 Evans 비율, 정중선 이동, 외과 의사의 경험, 정중선에서 버 구멍까지의 거리, 관상 봉합에서 유의 한 차이가 관찰되지 않았습니다. 결론 : Freehand EVD 삽입은 안전하고 정확합니다. 소수의 경우 불만족 스러움 배치는 더 긴 카테터 길이와 관련이 있습니다.
키워드 : 정확도, 급성 수두증, 외 심실 배액, 동측 심실, 심실 절제술
이 기사 인용 방법 :
Lee KS, Zhang JJ, Bolem N, Leong ML, Goh CP, Hassan R, Salek AM, Sein Lwin AP, Teo K, Chou N, Nga V, Yeo TT. 외부 심실 배액 카테터의 자유 삽입 : 정확도 평가 단일 센터에서. Asian J Neurosurg 2020; 15 : 45-50
| 소개 |  |
외부 심실 배액 (EVD) 배치 (심실 절개술이라고도 함)는 마나 기의 표준입니다. ng 급성 뇌수종 및 두개 내압 (ICP) 모니터링. EVD의 일반적인 징후는 지주막 하 출혈 (SAH), 뇌내 출혈 (ICH) 또는 뇌 실내 출혈 (IVH) 및 외상성 뇌 손상 (TBI)으로 인한 수두증입니다. EVD는 일찍이 1950 년대에 설명되었습니다.신경 외과 환자가 일상적으로 수행하는 일반적인 절차입니다. 우리 기관에서 EVD는 표면 해부학 적 지표를 사용하여 자유롭게 수행됩니다. Freehand EVD는 시간에 민감한 응급 상황에서 단순성과 효율성으로 인해 현재 심실 캐뉼라에 대한 표준 치료입니다. 일상적인 절차 임에도 불구하고 문헌에서 자유 EVD 팁 배치의 정확성을 평가 한 연구는 거의 없습니다. 이로 인해 게재 위치의 정확성과 불만족스러운 이유를 평가하는 데 관심이 생겼습니다.
| 환자 및 방법 | |
데이터 수집
기관 검토위원회의 승인에 따라 2014 년 싱가포르 국립 대학 병원 (NUH)에서 손으로 EVD 삽입을받은 환자를 병원 기록 데이터베이스에서 검색했습니다. 기록에 따르면 70 명의 환자 중 77 건의 EVD 사례가있었습니다. 우리는 77 개의 EVD 사례에 대한 수술 전 및 수술 후 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔을 후 향적으로 검토했습니다. 진단, 에반스 비율, 정중선 이동, 버 구멍의 위치, 카테터 길이 및 절차상의 합병증을 표로 작성했습니다.
우리 기관에서는 EVD를 주로 Y1-6 거주자가 배치합니다. 학기의 첫 3 년 (레지던트)과 지난 3 년 (선임 레지던트)의 결과를 비교하면 운영자 경험을 대략적으로 추정 할 수 있습니다. 총 4 명의 주민과 4 명의 노인이있었습니다.
절차는 정확성과. 만족스러운 절차는 Monro의 구멍을 향해 동측 외측 심실의 전두부에 카테터 팁이있는 것으로 정의됩니다. 만족스럽지 못한 절차에는 반대쪽 심실, 제 3 심실 및 뇌간, 내부 캡슐, 기저핵, 시상 및 기저 수조와 같은 다른 웅변적인 위치에 팁 배치가 포함됩니다.
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그림 1 : (a) 측 심실의 동측 전 두각. (b) 측 심실의 반대측 전 두각에 불만족스러운 배치. (c) 꼬리 핵의 위치가 만족스럽지 않습니다. 보기하려면 여기를 클릭하십시오. |
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표 1 : 정확한 외부 심실 배액 카테터를위한 기준 팁 배치 보기하려면 여기를 클릭하십시오. |
통계 분석
불충분 한 EVD 배치의 예측 변수를 식별하기 위해 일 변량 분석이 수행되었습니다. 범주 형 변수는 Pearson의 카이 제곱 검정을 사용하여 비교되었고 수치 변수는 학생의 t- 검정을 사용하여 비교되었습니다. 모든 분석은 R 소프트웨어 버전 3.4.3 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; 2016)으로 수행되었습니다. P < 0.05는 통계적으로 유의 한 것으로 간주되었습니다.
외부 심실 배수 삽입 방법
NUH에서는 거의 모든 EVD 배치가 수술실 (OT)에 거주자가 수행합니다. . 모든 배치는 영상 안내없이 자유롭게 수행됩니다.
오염 문제를 방지하기 위해 우리 주민들은 Friedman과 Vries가 설명한 심실 카테터를 두피를 통해 진피와 간장 사이에 터널링하는 심실 절개술 기술을 사용합니다. 환자는 전신 마취하에 위치하며 0도 회전으로 목이 약간 구부러진 상태에서 앙와위를 누립니다. 오른 손잡이 환자의 90 %에서 언어에 관여하지 않기 때문에 오른쪽 비 우성 진입 측이 선호됩니다. Kocher의 점은 두개골의 표면 진입 점입니다 (동공 중간 선에서, 상한 시상 동을 피하고 모터 스트립을 피하기 위해 관상 봉합사 앞쪽에 1-2cm). 절개 부위는 면도되고 드레이프됩니다. 3 ~ 4cm의 두피 절개를하고 뼈를 드러낸 후 고속 드릴 또는 천공기를 사용하여 버 구멍을 만들고 적절한 지혈 후 경막 절제술을 시행하고 작은 피질 절제술을합니다. 심실 조개 술 카테터는 스타일 렛과 함께 피질 표면에 수직으로, 동측 내안 각 평면에서 Monro의 구멍쪽으로 향합니다. 그런 다음 뇌의 수술 후 CT 스캔을 일상적으로 획득하여 카테터 배치를 즉시 확인하고 식별합니다. 모든 시술 관련 출혈성 합병증.
| 결과 | |
17 개의 EVD 게재 위치 i n 70 명의 환자가이 연구에서 평가되었습니다. 7 명의 환자가 양측 EVD 배치를 받았습니다. 환자의 평균 연령은 57.5 세였다.심실 절개술을받은 환자 중 가장 흔한 적응증은 SAH (29.8 %), ICH / IVH (24.7 %) 및 TBI (19.5 %) 순이었습니다.
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그림 2 : 외부 심실 배수 배치를위한 적응증 확인하려면 여기를 클릭하십시오. |
동측 전두엽에 만족스러운 위치가 64 개 (83.1 %), 만족스럽지 않은 위치가 9 개 (11.7 %)였습니다. 반대쪽 심실, 뇌량 및 반구 간 균열에서. 4 개의 배치 (5.2 %)가 심 실외 위치에있었습니다. 잘못 배치 된 카테터 하나 (1.3 %)가 작동하지 않아 재 삽입이 필요했습니다. 2 개의 EVD 배치 (2.6 %)가 출혈로 인해 복잡했고 1 개의 카테터가 재 삽입되었습니다.
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표 2 : 결과 요약 보려면 여기를 클릭하십시오. |
차선 배치는 더 긴 두개 내 카테터 길이와 유의하게 연관되었습니다. 평균 길이는 만족스러운 배치에서 58.32 ± 4.85 mm에 비해 불만족 배치에서 66.54 ± 10.1 mm였습니다 (P < 0.001).
Evans 비율 (P = 0.456), 중간 선 이동 (P = 0.613), 중간 선에서 버 구멍의 거리 (P = 0.077) 및 관상 봉합사 (P = 0.503), EVD 카테터의 만족스러운 위치와 만족스럽지 않은 위치 사이의 외과 의사 경험 (P = 0.823) 팁.
| 토론 | |
EVD 배치 정확도는 웅변적인 뇌 조직에서 심실 카테터를 잘못 배치하면 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 매우 중요합니다. 혼수 상태, 말뚝 동정맥루, 상류 성 마비, 의원 성 가성 동맥류와 같은 이환율., Paramore와 Turner는 비 감염성 합병증의 2/3가 카테터의 잘못된 배치와 관련이 있다고 지적했습니다.
잘못 배치 된 카테터가 필요할 수 있습니다. 수정 및 추가 개입, 여기에는 반복 CT 스캔 및 절차에 추가 비용과 시간이 포함됩니다. 추가로 통과 할 때마다 출혈, 신경 학적 손상, 이미 외상을 입은 뇌 감염을 포함한 더 많은 부상이 발생할 가능성이 있으므로 배치가 이상적으로 완료되어 치료 적 배액의 이점을 잃게됩니다.
정확도
주의해야합니다. 신경 외과 의사는 일반적으로 EVD의 말단부에서 뇌척수액 (CSF)의 자유 흐름에 의해 자유형 EVD 배치의 성공을 측정합니다. 그러나 처음에 CSF 배액이 있었음에도 불구하고 측 심실의 전두엽 (예 : 지주막 하 공간) 이외의 CSF 공간에서 EVD 팁의 상당 부분이 관찰 되었기 때문에 이것은 그 자체로 잘못된 확신입니다.
정확한 카테터 배치는 카테터 팁이 동측 외측 심실의 전두엽 또는 제 3 심실의 팁 내에 위치하는 것으로 정의된다는 데 대부분 동의합니다. 문헌에서이 정의를 준수하는 기관은 시술의 39.9 %에서 97.8 % 사이에서 발생하는 정확한 자유형 배치를 언급했습니다. ,,,,,,이 하한은 측 심실의 동측 체를 포함 할 때 훨씬 더 높습니다.
이지훈 외. 외측 심실의 동측 전 두각에 자유 배치가 48 (42.5 %) 된 것으로보고되었습니다. Hsieh et al. 83 개 (64.3 %)의 정확한 게재 위치를보고했습니다. Ellens et al. 정확한 EVD 배치는 중간 수준의 의사 (간호사)와 신경 외과 의사 모두에게 거의 90 %에 가깝다고보고했습니다. 우리 기관은 83.1 %로 매우 잘 평가되어 자유 EVD 배치가 높은 정확도와 관련이 있음을 나타냅니다. 소수의 경우 만족스럽지 못한 위치는 카테터 길이가 길어질 수 있습니다.
수술 부위
우 전두엽은 오른 손잡이 환자의 90 %에서 우세하지 않기 때문에 선호하는 삽입 지점입니다. 왼손잡이 환자의 50 %도 마찬가지다.
박 등의 후 향적 연구에서. Kocher의 점과 이마를 사용하여 EVD 배치의 정확도를 비교 한 결과 (버어 구멍은 nasion보다 약 4cm, 중앙선에서 3cm 측면) Kocher에서 Kakarla Grade 1 배치는 82 (81.1 %)임을 발견했습니다. “s 포인트 EVD 배치 그룹 및 이마 배치 그룹에서 139 (93.3 %). 평균 1 회 성공 횟수도 이마 그룹에서 더 높았습니다.
트라우마
EVD는 TBI 환자가 ICP를 모니터링하거나 감소시키기 위해 자주 사용됩니다. 트라우마의 환경에서 EVD 위치 오류의 위험을 증가시키는 몇 가지 문제가 있습니다. 심한 TBI를 가진 환자는 심실이 붕괴되거나 더 작아 지거나 심실 변위를 유발하는 중간 선 이동을 보이는 경향이 있으며, 둘 다 자유 EVD 삽입의 정확도를 감소시키는 것으로 나타났습니다.,,
Evans 비율은 최대 전 두각 심실 너비를 두개골의 가로 내경으로 나눈 값으로 정의됩니다. 심실 크기가 작을수록 정확도가 떨어집니다. Patil et al. 외상 환자는 잘못된 위치에 대한 통계가 더 높은 경향이 있습니다.
일반적으로 외상 환자는 나이나 뇌부종의 존재로 인해 젊고 작은 심실을 갖는 경향이 있습니다. 이러한 요인은이 하위 그룹의 부정확성 비율을 높이는 데 기여했을 수 있습니다. 그러나 우리 기관에서 Evans 비율은 배치 정확도에 큰 차이를 만듭니다. 카테터 끝 위치가 잘못 배치 된 경우는 수술 전 중간 선 이동 > 5mm 환자에서 훨씬 더 자주 나타났습니다.
이미지 안내
자유로운 EVD 배치의 정확성은 해부학 적 변화로 인해 제한 될 수 있습니다. , 외상으로 인한 왜곡 된 심실 해부학 또는 작은 심실. EVD 배치에 대한 수술 중 이미지 안내의 효능을 평가하는 많은 연구가있었습니다. 이미지 안내는 카테터 배치의 정확성을 향상시킬 수 있지만 대부분은 아니지만 많은 신경 외과 센터에서 자유 배치는 여전히 규칙적인 실행입니다. 이는 번거롭고 시간이 많이 걸리는 설정, 실시간 이미징 부족 또는 비용 때문일 수 있습니다.
2004 년 전향 적 연구, Krötz et al. 두개골 CT 유도 EVD 배치의 예상 그룹을 기존의 자유 배치의 대조군과 비교했습니다. CT 유도 식 배치 (0/52)에는 잘못 배치 된 카테터가 없었으며 대조군 (1/13)에서는 배치가 잘못되었습니다. 따라서 배치 정확도에는 큰 차이가 없었습니다.
초음파 이미징은 상대적으로 저렴하고 실시간 피드백을 제공하기 때문에 또 다른 옵션이 될 수 있습니다. Jakola et al. 4 명의 환자에서 심실 카테터의 3 차원 초음파 배치의 효과를 연구했습니다. 모든 환자에서 1 회 통과 만족스러운 카테터 배치가 이루어졌습니다.
AlAzri et al. 심실 카테터 배치가 필요한 새로운 중증 TBI 환자에 대한 전향 적 적용 탐색 및 전년도에 EVD를 자유롭게 삽입 한 중증 TBI 환자의 후 향적 코호트와 비교. 배치 정확도는 Kakarla 등급 시스템을 사용하여 평가되었습니다. 결과에 따르면 내비게이션 코호트에서는 오 배치 율이 5.3 %에 불과한 반면, 프리 핸드 코호트에서는 42.9 %로 높았습니다.
Shtaya et al. 전자기 탐색 안내 및 자유 EVD 배치의 정확도를 비교했습니다. 결과에 따르면 프리 핸드 그룹에서는 카테터 팁의 60.6 %가 동측 전 두각에있는 반면 영상 안내 그룹에서는 평균 수술실 시간 차이가 거의없이이 통계가 75 %로 향상되었습니다.
영상 실습 -유도 EVD 삽입은 분할 심실이있는 중증 TBI의 경우, 여러 수술로 인해 해부학이 왜곡 된 환자 또는 소아 환자에서 채택 될 수 있습니다. 초음파 유도하에 EVD 삽입은 비용, 수술 설정 시간, 사용 용이성 및 효능과 같은 여러 요소를 고려할 때 가장 최적 인 것으로 보입니다. 그러나 EVD 삽입의 대부분의 경우 널리 사용되는 자유 삽입 기술을 계속 사용하는 것이 합리적입니다.
분로 배치의 정확성과 비교
EVD 삽입과 유사하게 대부분의 심실 카테터는 해부학 적 랜드 마크. 그러나 CSF 단락을 겪는 성인 환자의 거의 1/3은 수정이 필요합니다. 심실 카테터를 자유롭게 삽입 할 때 위치가 잘못되는 비율은 약 44 % ~ 47 %로보고되었습니다. 이는 자유 EVD 배치에 대해 문헌에보고 된 일반적인 위치 이동 비율보다 높습니다.
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표 3 : 자유형 요약 출판 된 문헌의 외부 심실 배수 배치 정확도 보기하려면 여기를 클릭하십시오. |
때때로 정위 신경 탐색 및 수술 중 초음파 검사와 같은 부속물 션트 배치의 정확도를 향상시키는 데 사용할 수 있습니다. Wilson et al. CSF 션트의 자유 배치는 신경 항법 또는 초음파 검사를 사용한 배치에 비해 잘못된 배치를 초래할 가능성이 6 배 더 높다는 것을 보여주었습니다. Azeem과 Origitano는 또한 34 명의 환자를 대상으로 한 연구 샘플에서 100 % 정확도로 션트 배치의 정확도를 개선하는 데있어 프레임없는 신경 탐색 시스템의 효과를 시연했습니다.
이전 문헌에는 다음과 같은 차이에 기여하는 몇 가지 요인이 설명되어 있습니다. EVD에 비해 션트의 자유 배치 정확도. 션트 배치에서 잘못된 배치 비율이 증가한 것은 해부학 적 랜드 마크를 식별하는 데 더 큰 어려움이 있기 때문일 수 있습니다.심실 복막 션트의 배치를위한 표준 머리 위치는 측면으로 회전하여 중간 선을 평가하고 EVD 삽입 중 앞면이 위로 향한 위치보다 두개골에 직교하는 궤적을 확인하는 것이 더 어렵습니다. 또한 OT에서 션트를 삽입하는 동안 드레이프가 있으면 드레이프가 사용되지 않는 침대 옆 EVD 절차에 비해 표면 랜드 마크 식별이 더 어려워 진다고 가정되었지만 모든 EVD가있는 우리 기관에서는 그렇지 않았습니다. 배치 절차는 드레이프가있는 수술실에서 수행되었습니다.
| 결론 | |
이 연구에서 결론을 내릴 수 있습니다. 자유로운 정면 EVD 삽입은 위치 정확도 측면에서 안전한 절차입니다. 배치 정확도는 한계 합병증과 함께 83.1 %입니다. 불만족스러운 배치는 더 긴 두개 내 카테터 길이와 관련이 있습니다. 향후 이미지 안내에 대한 추가 실험을 통해 카테터 배치의 정확도를 높일 수 있습니다.
제한
이 연구에 대한 데이터 수집의 후 향적 특성으로 인해 제한됩니다.
재정 지원 및 후원
없음.
이해 상충
이해 상충이 없습니다.
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그림
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테이블
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