Klein bij de geboorte, maar hoe klein? De definitie van SGA Revisited

Klein geboren worden is in verband gebracht met veel korte- en langetermijneffecten op de gezondheid. Perinataal wordt het geassocieerd met verhoogde mortaliteit, longziekte, hypotensie, necrotiserende enterocolitis, slechte thermoregulatie, hypoglykemie en polycytemie. Kleine zuigelingen op de lange termijn lopen risico op insulineresistentie, diabetes mellitus type II, hart- en vaatziekten, chronische nierziekte, neurologische en cognitieve stoornissen, ontwikkelingsachterstanden, gedragsproblemen en een klein postuur bij volwassenen.

Maar hoe ‘klein’ is ‘te klein’? De term ‘small for zwangerschapsduur’ (SGA) beschrijft pasgeborenen met een lager dan verwacht gewicht, lengte en / of hoofdomtrek wanneer gecontroleerd voor zwangerschapsduur en geslacht. Dit verschilt van intra-uteriene groeiachterstand, wat verwijst naar een slechte groei in utero blijkt uit ten minste twee echografische metingen, en prematuriteit, wat een brede term is voor neonaten geboren vóór 37 weken zwangerschap. Sommige, maar niet alle, baby’s met intra-uteriene groeiachterstand en / of prematuriteit kunnen SGA worden geboren.

Ondanks mogelijke significante gevolgen voor de gezondheid, blijft de exacte definitie van SGA ongrijpbaar. Er zijn meerdere criteria gebruikt, waaronder minder dan het 10e, 5e en 3e percentiel in gewicht, lengte of hoofdomtrek. Een andere definitie van SGA zijn parameters meer dan 2 standaarddeviaties (SD’s) onder het gemiddelde, of het 2,3e percentiel. Deze discrepanties zijn niet nieuw, met meer dan 50 jaar gepubliceerde discussie over de definitie van SGA. Het 10e percentiel was gekozen als afkappunt voor SGA in de jaren zestig als resultaat van meerdere onderzoeken die aantonen dat zuigelingen geboren op of onder het 10e percentiel een verhoogde mortaliteit hebben in vergelijking met controles die overeenkomen met de zwangerschapsduur. Het is vermeldenswaard dat deze onderzoeken zijn uitgevoerd bij pasgeborenen die op grote hoogte zijn geboren, die meestal kleiner zijn dan degenen die op zeeniveau zijn geboren. Het definiëren van SGA als 2 SD’s onder het gemiddelde werd ook voorgesteld in de jaren zestig, aangezien het slechts 4,6% van de geboorten als abnormaal zou definiëren (ongeveer 2,3% SGA en 2,3% groot voor zwangerschapsduur), in tegenstelling tot 20% (10% SGA en 10% groot voor zwangerschapsduur). Bovendien kwam de 2 SD-grenswaarde ruwweg overeen met een eerdere studie waarin werd gerapporteerd dat 2,3% van de pasgeborenen 25% onder het gemiddelde gewicht werd geboren wanneer gecontroleerd voor zwangerschapsduur.

In 1995 publiceerde de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevelingen die de definitie van SGA als minder dan het 10e percentiel van het gewicht voor de zwangerschapsduur met behulp van gelokaliseerde antropometrische curves voor pasgeborenen. In 2007 werd tijdens een consensusvergadering met vertegenwoordigers van zeven internationale pediatrische endocrinologieverenigingen, evenals een vertegenwoordiging uit de verloskunde, perinatologie en neonatologie, pediatrie, epidemiologie en farmacologie, aanbevolen om SGA te definiëren als meer dan 2 SD’s onder het gemiddelde voor gewicht en / of lengte. Ze adviseerden ook het gebruik van een subscript om de antropometrische maat te identificeren die werd gebruikt (gewicht, lengte, hoofdomtrek) om SGA te definiëren. De meer dan 2 SD-definitie werd gedeeltelijk gekozen omdat het identificeerde ‘de meerderheid van degenen bij wie een voortdurende groeianalyse vereist is’.

Nochtans, 9 jaar na de publicatie van de bovenstaande consensus, blijkt dat deze informatie niet voldoende werd verspreid of geaccepteerd. In de afgelopen 5 jaar zijn onderzoekers en clinici verschillende parameters blijven gebruiken om SGA te definiëren (tabel 1), met artikelen die zijn gepubliceerd in toonaangevende endocrinologische tijdschriften met meer dan 2 SD’s als afkappunt voor SGA veel vaker dan artikelen gepubliceerd in tijdschriften die zich richten op algemene pediatrie en neonatologie.

Vanwege het ontbreken van een uniforme definitie, kunnen studies tot verschillende conclusies komen bij het onderzoeken van de gezondheidsimplicaties van SGA worden geboren Dit wordt aangetoond in studies die gezondheidsresultaten onderzoeken met behulp van multi plee definities van SGA (tabel 2). De relatieve risicoverhoudingen van neonatale sterfte en een Apgar-score van 5 minuten van minder dan 4 voor degenen die SGA zijn geboren in vergelijking met degenen die geschikt zijn geboren voor zwangerschapsduur (AGA) zijn veel hoger wanneer SGA wordt gedefinieerd als minder dan het 3e percentiel versus het 10e percentiel. Het risico op overlijden op lange termijn van degenen die met SGA zijn geboren en het risico op hart- en vaatziekten bij de moeder op lange termijn bij de geboorte van SGA-zuigelingen variëren ook afhankelijk van de SGA-definitie (tabel 2).

In twee afzonderlijke onderzoeken werd het voorkomen van metabool syndroom onderzocht bij zwaarlijvige kinderen die ofwel AGA of SGA waren geboren op gewicht, waarbij in elk onderzoek een andere definitie voor SGA werd gebruikt. Wanneer SGA werd gedefinieerd als minder dan het 10e percentiel, had 40% van de zwaarlijvige kinderen geboren SGA metabool syndroom vergeleken met 17% van degenen die AGA geboren waren; wanneer SGA werd gedefinieerd als meer dan 2 SD’s onder het gemiddelde, had slechts 11% van de zwaarlijvige kinderen geboren SGA metabool syndroom vergeleken met 9% van degenen die AGA geboren waren (tabel 2). Dit verschil kan worden toegeschreven aan meerdere factoren, waaronder verschillende onderzoekspopulaties, statistische analyses, evenals de opname / uitsluiting van degenen die geboren zijn tussen het 2,3 en het 10e percentiel.

Inhaalgroei bij voldragen patiënten geboren met SGA, gedefinieerd als meer dan 2 SD’s onder het gemiddelde, wordt over het algemeen verwacht bij > 86% van de proefpersonen op 1 jaar oud. In een recente studie waarin SGA werd gedefinieerd als minder dan het 5e percentiel op de leeftijd van 9 maanden, had 79% van de patiënten het gevoel dat ze de achterstand hadden ingehaald. Het is niet bekend hoe de groeigegevens op lange termijn kunnen verschillen als de definitie van SGA lager was dan het 10e percentiel. Voor kinderen die onvoldoende inhaalgroei hebben, is de definitie van SGA van invloed op toekomstig beheer. Momenteel komen kinderen die met SGA zijn geboren, gedefinieerd als meer dan 2 SD’s onder het gemiddelde, en die niet voldoende zijn ingehaald op 2-jarige leeftijd, in aanmerking voor behandeling met recombinant menselijk groeihormoon volgens de richtlijnen van de Federal Drug Administration. Kinderen met de diagnose SGA op basis van definities van minder dan het 5e of 10e percentiel maar boven de 2 SD’s komen niet in aanmerking voor behandeling op basis van geboorteparameters.

We zijn op de hoogte van zeer weinig onderzoeken die korte- en termgegevens bij zuigelingen die klein zijn geboren, met behulp van een continuüm van SGA-definities. Afgezien van degene die al in tabel 2 zijn vermeld, toonde een andere studie geen verschil in de incidentie van hypoglykemie bij voldragen baby’s geboren met SGA wanneer het geboortegewicht onder het 5e percentiel werd vergeleken met het geboortegewicht tussen het 5e en 10e percentiel. Bovendien toonde een onderzoek naar de incidentie van neonatale enterocolitis bij SGA-patiënten een hoger percentage neonatale enterocolitis bij degenen die geboren waren met een geboortegewicht van minder dan het 2,3ste percentiel en tussen het 2,3 en het 5de percentiel in vergelijking met degenen geboren tussen het 5de en het 5de percentiel. 10e percentiel, hoewel dit niet statistisch significant was. Ander onderzoek met betrekking tot de gezondheidsgevolgen van SGA bij de geboorte, waaronder het risico op primaire hypertensie, hormonale respons bij volwassenen op psychosociale stress, langdurige cardiovasculaire morbiditeit bij de moeder en het risico op langdurige nierziekte bij de moeder, definiëren SGA als onder het 10e percentiel, waardoor risicostratificatie wordt voorkomen gebaseerd op verschillende percentielen en mogelijk inclusief patiënten die in feite geen risico lopen.

Anderzijds, onderzoeken met betrekking tot het cardiovasculaire risicoprofiel, cardiale morfometrie, hartfunctie en arterieel biofysisch profiel op 2 -5 postnatale dagen en een korte gestalte definiëren SGA als ofwel onder het 3e percentiel of groter dan 2 SD’s onder het gemiddelde, met uitzondering van alle andere percentielen onder het 10e percentiel en mogelijk patiënten die mogelijk risico lopen.

Zoals vooruitgang in de neonatale zorg leidt ertoe dat meer zuigelingen die te vroeg of klein worden geboren, meer overleven, en dat meer patiënten langdurige monitoring nodig hebben voor de mogelijke risico’s die gepaard gaan met klein geboren worden. Het is daarom absoluut noodzakelijk dat er een consensus wordt bereikt waarbij alle belanghebbenden worden betrokken, zoals eerder in 2007 is bijeengeroepen, voor de definitie van SGA, om evidence-based praktijkrichtlijnen te ontwikkelen voor de preventie en beheersing van de gezondheidsgevolgen van een lage geboortegrootte. Onderzoek moet de populatie op een uniforme manier definiëren, zodat de resultaten en uitkomsten van zowel retrospectieve analyses van bestaande databases als prospectieve onderzoeken correct kunnen worden geanalyseerd, en zo goed gedocumenteerde gegevens op lange termijn opleveren om de huidige klinische praktijk te informeren.

We raden ten zeerste aan om onderzoek te doen met personen die met SGA zijn geboren om te vergelijken welke eventuele verschillen worden opgemerkt als er meerdere definities van SGA worden gebruikt. Door resultaten te stratificeren op basis van verschillende percentielbereiken, waaronder minder dan het 2,3e percentiel, het 2,3e tot 5e percentiel en het 5e tot 10e percentiel, is een brede inclusie van patiënten mogelijk met de mogelijkheid om de meest risicovolle populatie van patiënten geboren SGA.

De nieuwe consensus moet ook aanbevelingen bevatten met betrekking tot de meest geschikte antropometrische curven die bij de geboorte kunnen worden gebruikt, inclusief het mogelijke gebruik van de recent gepubliceerde internationale normen voor pasgeborenen, en een uniforme manier schetsen om metingen te verkrijgen, vooral voor zuigelingenlengte. Het is ook belangrijk dat een op etiologie gebaseerde scheiding van SGA geboren kinderen wordt ontwikkeld, aangezien het risico op complicaties secundair kan variëren aan de oorzaak van SGA.Een patiënt geboren met SGA secundair aan het Silver-Russell-syndroom vertoont mogelijk niet hetzelfde gezondheidsprofiel als een kind geboren SGA secundair aan placenta-insufficiëntie of blootstelling aan alcohol bij de moeder. Vroegtijdige identificatie van de etiologie zal het mogelijk maken de meest geschikte interventies te selecteren. Onderdeel van de consensusconferentie zou ook de identificatie moeten zijn van effectieve methoden voor de verspreiding van de aangenomen aanbevelingen, zoals gedrukte en webgebaseerde circulatie in erkende fora.

Tot slot, om onderzoek te verenigen en zo te begeleiden evidence-based geneeskunde en gezondheidsbeleid, is er een nieuwe consensus nodig over de grootte bij de geboorte, de definitie, oorzaken en gevolgen. Deelnemers moeten alle deelnemers zijn die voor deze baby’s zorgen, vanaf de preconceptie tot het volwassen leven. Er moeten richtlijnen worden ontwikkeld om etiologie, antropometrie, definities en uitkomstanalyses te identificeren voor alle zuigelingen die klein worden geboren.

Openbaarmakingsverklaring

De auteurs hebben geen belangenconflicten en geen financiële relaties die relevant zijn voor dit artikel om te onthullen.

Auteur contacten

Artikel / Publicatiedetails

Copyright / Medicijndosering / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke manier dan ook, elektronisch of mechanisch, inclusief fotokopiëren, opnemen, microcopiëren, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever .
Medicijndosering: De auteurs en de uitgever hebben er alles aan gedaan om ervoor te zorgen dat de medicijnkeuze en dosering zoals uiteengezet in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien lopend onderzoek, veranderingen in overheidsregelgeving en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer dringend verzocht de bijsluiter van elk medicijn te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op extra waarschuwingen. en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en / of niet vaak gebruikt medicijn is.
Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur (s). Het verschijnen van advertenties en / of productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur (s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor enig letsel aan personen of eigendommen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar wordt verwezen in de inhoud of advertenties.