Pequeno ao nascer, mas quão pequeno? A definição de SGA revisitada

Nascer pequeno tem sido associado a muitas sequelas de saúde de curto e longo prazo. No período perinatal, está associada a aumento da mortalidade, doença pulmonar, hipotensão, enterocolite necrosante, baixa termorregulação, hipoglicemia e policitemia. Bebês pequenos a longo prazo correm o risco de resistência à insulina, diabetes mellitus tipo II, doença cardiovascular, doença renal crônica, comprometimento do neurodesenvolvimento e cognitivos, atrasos no desenvolvimento, problemas comportamentais e baixa estatura em adultos.

Mas como ‘pequeno “é” muito pequeno “? O termo “pequeno para a idade gestacional” (PIG) descreve recém-nascidos que têm peso, comprimento e / ou perímetro cefálico abaixo do esperado quando controlados por idade gestacional e sexo. Isso é diferente de retardo de crescimento intrauterino, que se refere a crescimento deficiente in utero evidenciado por pelo menos duas medidas de ultrassom e prematuridade, que é um termo amplo que define neonatos nascidos antes de 37 semanas de gestação. Alguns, mas não todos, bebês com retardo de crescimento intrauterino e / ou prematuridade podem nascer PIG.

Apesar das potenciais implicações significativas para a saúde, a definição exata de SGA permanece indefinida. Vários critérios foram usados, incluindo menos do que o 10º, 5º e 3º percentis em peso, comprimento ou perímetro cefálico. Outra definição de SGA é parâmetros mais de 2 desvios padrão (DPs) abaixo da média, ou o percentil 2,3. Essas discrepâncias não são novas, com mais de 50 anos de discussão publicada sobre a definição de SGA. O 10º percentil foi escolhida como ponto de corte para PIG na década de 1960 como resultado de vários estudos que indicam que bebês nascidos no ou abaixo do percentil 10 têm mortalidade aumentada em comparação com controles de mesma idade gestacional. É importante notar que esses estudos foram realizados em neonatos nascidos em grandes altitudes, que tendem a ser menores em comparação com os nascidos ao nível do mar. Definir SGA como 2 DPs abaixo da média também foi sugerido na década de 1960, pois definiria apenas 4,6% dos nascimentos como anormais (aproximadamente 2,3% SGA e 2,3% grande para a idade gestacional), em oposição a 20% (10% SGA e 10% grande para a idade gestacional). Além disso, o ponto de corte de 2 DP correspondeu aproximadamente a um estudo anterior relatando que 2,3% dos neonatos nasceram 25% abaixo do peso médio quando controlado para a idade gestacional.

Em 1995, a Organização Mundial da Saúde publicou recomendações definindo PIG menor que o percentil 10 do peso para a idade gestacional por meio de curvas antropométricas localizadas de recém-nascidos. Em 2007, uma reunião de consenso que incluiu representantes de sete sociedades internacionais de endocrinologia pediátrica, bem como uma representação de obstetrícia, perinatologia e neonatologia, pediatria, epidemiologia e farmacologia, recomendou que SGA fosse definida como mais de 2 DPs abaixo da média de peso e / ou comprimento. Também recomendaram o uso de um subscrito para identificar a medida antropométrica utilizada (peso, comprimento, perímetro cefálico) para definir PIG. A definição de mais de 2 SD foi escolhida, em parte, porque identificou ‘a maioria daqueles em que a avaliação contínua do crescimento é necessária “.

No entanto, 9 anos após a publicação do consenso acima, parece que essas informações não receberam disseminação ou aceitação adequada. Nos últimos 5 anos, pesquisadores e médicos continuaram a usar diferentes parâmetros para definir SGA (tabela 1), com artigos publicados em periódicos líderes de endocrinologia usando mais de 2 SDs como ponto de corte para SGA com muito mais frequência do que artigos publicados em periódicos com foco em pediatria geral e neonatologia.

Devido a essa falta de uma definição unificada, os estudos podem chegar a conclusões diferentes ao examinar as implicações para a saúde de nascer PIG. Isso é mostrado em estudos que examinam os resultados de saúde usando ple definições de SGA (tabela 2). Por exemplo, as taxas de risco relativo de morte neonatal e um índice de Apgar de 5 minutos inferior a 4 para aqueles nascidos PIG em comparação com aqueles nascidos apropriados para a idade gestacional (AIG) são muito maiores quando PIG é definido como inferior ao 3º percentil versus o 10º percentil. O risco de mortalidade em longo prazo de crianças nascidas PIG e o risco materno de longo prazo de doença cardiovascular ao dar à luz bebês PIG também variam, dependendo da definição de PIG (tabela 2).

Em dois estudos separados, a ocorrência de síndrome metabólica foi examinada em crianças obesas nascidas AIG ou PIG para o peso, com cada estudo utilizando uma definição diferente para PIG. Quando PIG foi definido como menor que o percentil 10, 40% das crianças obesas nascidas PIG tinham síndrome metabólica em comparação com 17% das nascidas AIG; quando PIG foi definido como maior que 2 DPs abaixo da média, apenas 11% das crianças obesas nascidas PIG tinham síndrome metabólica em comparação com 9% das nascidas AIG (tabela 2). Essa diferença pode ser atribuída a múltiplos fatores, incluindo diferentes populações de estudo, análises estatísticas, bem como a inclusão / exclusão de nascidos entre 2,3 e 10º percentil.

O catch-up growth em pacientes a termo nascidos com PIG, definido como mais de 2 DPs abaixo da média, geralmente ocorre em > 86% dos indivíduos por 1 ano de idade. Em um estudo recente que definiu PIG como menor que o 5º percentil aos 9 meses de idade, 79% dos pacientes pareciam ter recuperado o atraso. Não se sabe como os dados de crescimento de longo prazo podem diferir se a definição de SGA for inferior ao 10º percentil. Para crianças que não apresentam catch-up growth adequado, a definição de PIG afeta o manejo futuro. Atualmente, crianças nascidas PIG, definidas como maiores que 2 DPs abaixo da média, e que não recuperaram adequadamente até os 2 anos de idade, são elegíveis para o tratamento com hormônio de crescimento humano recombinante de acordo com as diretrizes da Federal Drug Administration. Crianças diagnosticadas como PIG com base em definições de menos do que o 5º ou 10º percentil, mas acima de 2 DPs não são elegíveis para tratamento com base nos parâmetros de nascimento.

Temos conhecimento de muito poucos estudos que analisam curto e longo prazo dados a termo em bebês nascidos pequenos, usando um continuum de definições de PIG. Além dos já observados na tabela 2, outro estudo não mostrou diferença na incidência de hipoglicemia em bebês nascidos a termo PIG ao comparar o peso ao nascer abaixo do 5º percentil com o peso ao nascer entre o 5º e 10º percentil. Além disso, um estudo que examinou a incidência de enterocolite neonatal em nascidos PIG mostrou um maior percentual de enterocolite neonatal em nascidos com peso ao nascer menor que o percentil 2,3 e entre os percentis 2,3 e 5, quando comparados aos nascidos entre o 5º e 10º percentil, embora não seja estatisticamente significativo. Outras pesquisas sobre as consequências para a saúde de nascer PIG, incluindo risco de hipertensão primária, resposta hormonal adulta ao estresse psicossocial, morbidade cardiovascular materna de longo prazo e risco de doença renal materna de longo prazo, definem PIG como abaixo do 10º percentil, evitando a estratificação de risco com base em percentis diferentes e possivelmente incluindo pacientes que podem, de fato, não estar em risco.

Por outro lado, estudos relacionados ao perfil de risco cardiovascular, morfometria cardíaca, função cardíaca e perfil biofísico arterial em 2 -5 dias pós-natal e baixa estatura definem PIG como abaixo do 3º percentil ou maior que 2 DPs abaixo da média, excluindo todos os outros percentis abaixo do 10º percentil e possivelmente pacientes que podem estar em risco.

Como os avanços nos cuidados neonatais resultam em mais bebês prematuros ou pequenos sobreviventes, mais pacientes requerem monitoramento de longo prazo para os riscos potenciais associados ao nascimento pequeno. Portanto, é imperativo que um consenso envolvendo todas as partes interessadas, conforme convocado anteriormente em 2007, seja alcançado para a definição de PIG, a fim de desenvolver diretrizes de práticas baseadas em evidências para a prevenção e gestão das consequências para a saúde do baixo tamanho ao nascer. A pesquisa deve definir a população de maneira uniforme para que os resultados e desfechos de ambas as análises retrospectivas de bancos de dados existentes e estudos prospectivos possam ser corretamente analisados, fornecendo, assim, dados de longo prazo devidamente documentados para informar a prática clínica atual.

Recomendamos fortemente estudos envolvendo pessoas nascidas na idade da primeira idade para comparar quais diferenças, se houver, são observadas quando múltiplas definições de PIG são usadas. Por exemplo, a estratificação de resultados com base em diferentes intervalos de percentis, incluindo menos do que o percentil 2,3, o percentil 2,3 a 5º e o percentil 5 a 10 permite ampla inclusão de pacientes com a capacidade de definir melhor a população de maior risco de pacientes nascidos PIG.

O novo consenso também deve incluir recomendações sobre as curvas antropométricas mais adequadas para usar no nascimento, incluindo o possível uso de padrões internacionais para recém-nascidos publicados recentemente, e delinear uma maneira uniforme de obter medidas, especialmente para comprimento infantil. Também é importante que uma separação baseada na etiologia dos bebês nascidos PIG seja desenvolvida, pois o risco de complicações pode variar secundariamente à causa da PIG.Por exemplo, um paciente nascido PIG secundário à síndrome de Silver-Russell pode não apresentar o mesmo perfil de saúde de um bebê nascido PIG secundário a insuficiência placentária ou exposição materna ao álcool. A identificação precoce da etiologia permitirá que as intervenções mais adequadas sejam selecionadas. Parte da conferência de consenso também deve ser a identificação de métodos eficazes para a divulgação das recomendações adotadas, como a circulação impressa e baseada na web em fóruns reconhecidos.

Em conclusão, para unificar a pesquisa, e assim orientar medicina baseada em evidências e política de saúde, é necessário um novo consenso sobre o tamanho ao nascer, sua definição, causas e consequências. Os participantes devem incluir todos os que cuidam dessas crianças desde a concepção até a vida adulta. Diretrizes devem ser desenvolvidas para identificar etiologia, antropometria, definições e análises de resultados para todos os bebês nascidos pequenos.

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