Kuva: Epätavallinen tonsillan tyrä aivokalvon melanosytoomassa: tapausraportti. Kirjoittaja: Samimi K, Gharib MH, Rezaei-Kalantari K, Jafari M. Lisenssi: CC BY 3.0
Johdanto
Kruunu tai kallon holvi, on muotoinen kuin luiden muodostama laatikko. Se on kiinteä ja laajentamaton. Kruunu sisältää aivokudoksen, aivo-selkäydinnesteen (CSF) ja verisuonet, joilla kaikilla on tarkka ja horjumaton osa kallon sisällä (katso kuva). Kallon holvi vaikuttaa paineeseen näihin sisäisiin rakenteisiin. Tämä paine tunnetaan kallonsisäisenä paineena (ICP). Normaalissa aikuisessa levossa ICP on 7–15 mm Hg. ICP muuttuu jatkuvasti erilaisten fyysisten aktiviteettien, kuten yskän, liikunnan, muun rasittavan toiminnan tai jopa hengityskierron, vuoksi.
Aivoparenkyma muodostaa 80% aivojen tilavuudesta, kun taas CSF ja verisuonet muodostavat jokaisen 10%: lla. Kaikilla kolmella rakenteella – aivokudoksella, CSF: llä ja verisuonilla – on ainutlaatuinen ja kiinteä suhde, minkä vuoksi pienintäkään muutos minkä tahansa yhden niistä tilavuudessa johtaa ICP: n lisääntymiseen.
Nämä ainutlaatuiset suhteet selitetään Monro-Kellie-opilla. Tämän opin mukaan itsesäätyvä mekanismi sallii normaalin kallonsisäisen paineen ylläpitämisen, kun kallon sisällä tapahtuu vamma. Esimerkiksi, jos henkilö kärsii kallonsisäisestä verenvuodosta, kallonsisäinen paine nousee ja se on kompensoitava aivo-selkäydinnesteen ja laskimoveren vähenemisellä, jotta kallonsisäinen kokonaispaine pysyy 100 ja 120 ml välillä.
Etiologia
Kallonsisäinen hypertensio määritellään jatkuvana (> 5 min) ICP: n nousuna > 20 mm Hg.
Kuva: magneettikuvaus, josta näkyy aivojen tyrän aiheuttama vamma koriokarsinoomaa sairastavalla potilaalla. Kirjoittaja: Rocque BG, Başkaya MK (2008). Spontaani akuutti subduraalinen hematooma koriokarsinooman alkuvaiheessa: Tapausraportti. Lisenssi: CC-BY 2.0
Herniation-oireyhtymiä esiintyy kallonsisäisen osastopaineen kaltevuuden seurauksena. Parenkymaalisten kudosten siirtyminen johtaa kallon hermojen, aivorungon tai aivoverisuonien puristumiseen tai siirtymiseen. Turvotusta ja siitä johtuvaa heikkenemistä esiintyy potilaan hoitokyvyssä iskemian tai verisuonten puristumisesta johtuvan infarktin seurauksena.
Kun kallon itsesäätyvä kyky ylittyy ja kallonsisäinen paine ylittää normaalit rajat, aivokudos siirtyy (koska massavaikutuksesta) sen normaalista sijainnista vierekkäisiin tiloihin. Tätä kutsutaan kallonsisäiseksi tai aivojen tyräksi:
- Massavaikutus: tilaa vievät vauriot, kuten aivokasvain, aivojen turvotus, paise, kontuusio ja hematoma johtavat vierekkäisten aivorakenteiden muodonmuutoksiin. / li>
- Erilaiset sairaudet voivat johtaa yleiseen aivojen turvotukseen tai turvotukseen. Näitä ovat akuutti maksan vajaatoiminta, hypertensiivinen enkefalopatia ja iskeeminen-anoksia.
- Laskimopaineen nousu voi johtaa ICP: n lisääntymiseen. Sydämen vajaatoiminta, ylemmän välikarsinan tai kaulalaskimoiden tukkeutuminen tai laskimoiden sinusitromboosi voi lisätä laskimopaineita.
- Tietyt olosuhteet voivat aiheuttaa tukos CSF-virtauksessa, mukaan lukien vesipää ja laaja aivokalvotauti.
Luokittelu
Aivotyrän oireyhtymät luokitellaan seuraaviin tyyppeihin sen rakenteen mukaan, jonka kautta kudos hernioituu: subfalsiini, transtentorial, transkalvariaalinen ja pikkuaivo.
Kuva: Kuusi aivotyyppityyppiä: 4 supratentorialista tyyppiä, epämuodollinen, keskinen (transtentorial), cingulate (subfalcine), ja transkalvariaalinen; ja 2 infratentoriaalista tyyppiä, ylöspäin (ylöspäin pikkuaivot tai ylöspäin suuntautuvat) ja tonsillat (alaspäin pikkuaivot). Kirjoittaja: Delldotin johdannaisteos: RupertMillard. Lisenssi: CC BY-SA 3.0
Subfalcine tai Cingulate Gyrus Herniation (keskilinjan muutos)
Kuva: Subfalcine herniation CT: ssä. Kirjoittaja: RadsWiki. Lisenssi: CC BY-SA 3.0
Subfalcine-herniationin uskotaan olevan yleisimpiä kolmesta herniation-tyypistä (katso kuva). Se viittaa cingulate gyrus -siirtymään falx cerebri -aluksen alle paineen nousun vuoksi missä tahansa aivopuoliskossa. Tämä johtaa viime kädessä laajaan infarktiin, johon liittyy etu- ja parietaalilohko johtuen pääverisuonen (etuosan valtimo) puristumisesta.
Liittyviä spesifisiä kliinisiä oireita ja oireita ei ole, ja pitkällä aikavälillä vaikutukset ovat vähemmän vakavia kuin muun tyyppiset tyrät. Kliinisesti potilailla on heikentynyt tajunnan taso, joka on suoraan verrannollinen keskilinjan siirtymän asteeseen.
Transtentorial herniation (Downward, Central, Uncal)
Kun aivojen turvotus tapahtuu, aivopuoliskot ovat suurentuneet; siis supratentoriallisessa osastossa oleva aivojen parenkymaalinen kudos siirtyy kaudaalisesti infratentorialliselle osastolle.
Tämän siirtymän aiheuttavat erilaiset syyt. Näitä ovat supratentoriaaliset massavauriot, diffuusi aivojen ödeema (havaittu potilailla, joilla on traumaattinen aivovaurio), aivojen aivotulehdus tai akuutti vesipää. , mukaan lukien 3. kallonhermo, ylempi aivorunko ja aivojen jalat. Taudaalisen aivovaltimon puristuminen aiheuttaa iskemiaa ja aivojen takarauhasen infarktia. Joillakin potilailla nähdään myös basilar-valtimon yläosan vääristymiä tai vetoa. Kliinisesti potilaat ovat yleensä koomassa. Oppilas on ipsilateraalisesti laajentunut (mydriaasi) okulomotorisen hermon venyttämisen vuoksi. Parinaudin oireyhtymä on läsnä (ts. Epäonnistuminen katseessa ylöspäin, keskilaajentuneina tai näennäis-Argyll Robertson -oppilailla, silmäluomien vetäytyminen ja konjugaatti-downgaze). Monilla potilailla on myös diabetes insipidus.
Tonsillaarinen herniation
Tonsillar herniation esiintyy, kun alaspäin suuntautuva paine pakottaa pikkuaivojen risat foramen magnumiin. Kun sitä painetaan alaspäin, pikkuaivotulehdukset aiheuttavat pitkänomaisen medullan ja ylemmän kohdunkaulan selkäytimen puristumisen. Kliinisiin piirteisiin kuuluvat kooma, apnea, hypertensio ja niskan jäykkyys.
Oireet
Aivojen tyrän oireet vaihtelevat syystä riippuen. Ei-traumaattisissa tapauksissa jatkuva päänsärky voi johtaa yölliseen heräämiseen. Päänsärky on yleensä paikallista ja sen taajuus sekä vakavuus voivat vähitellen kasvaa. Päänsärky voi pahentua yskän, virtsaamisen tai ulostamisen aikana.
Potilailla, joilla on traumaattinen päävamma, nähdään pään vamman pääpiirteet sekä lisäominaisuudet, kuten alhainen tajunnan taso tai tajuttomuus, elintärkeiden parametrien poikkeavuudet, visuaaliset muutokset ja sietämätön kipu, joka vahaa ja heikkenee. kallonsisäinen patologia, ja siksi se on tutkittava säännöllisesti. Tietyt muut tekijät, kuten jatkuva oksentelu, kasvumallien poikkeavuudet, fokaalinen neurologinen alijäämä ja niskan jäykkyys, voivat olla taustalla olevan patologian oireita.
Sekä varhaisia että myöhäisiä tyräoireita esiintyy usein. Varhaisia merkkejä ovat tajunnan tason heikkeneminen, sekavuus, muistin ja ajattelukyvyn vaikeus, levottomuus ja letargia. Myös motorisen toiminnan heikkeneminen yhdessä papillaaristen toimintahäiriöiden ja näön muutosten kanssa näkyy sekä jatkuva päänsärky. Tietyt persoonallisuuden muutokset voivat myös tapahtua. Lopuksi, Glasgow’n koomapisteet ovat laskussa.
Myöhäisten merkkien joukossa, jos papilledema on läsnä, aivojen tyrä on vahvistava diagnoosi. Oppilaat laajenevat eivätkä reagoi valoon. Tajunnan taso laskee edelleen, mikä johtaa hämmästyttävään tai koomattilaan. Muita myöhäisiä merkkejä ovat bradykardia, hypertermia ja progressiivinen hemiplegia.
Radiografiset ominaisuudet
Kuva: MRI potilasta, jolla on aivotrauma ja siitä johtuva aivotie. Kirjoittajat: Rehman T, Ali R, Tawil I, Yonas H (2008). Traumaattisten bifrontal-kontuusioiden nopea eteneminen transtentorialaaliseen tyrään: Tapausraportti. Lisenssi: CC-BY 2.0
Alustavat elvytystoimenpiteet, potilaan hemodynaaminen stabilointi, potilaan hengitysteiden, verenkierron ja hengityselinten varmistaminen ja varhainen hyperosmolaarinen hoito tulisi suorittaa ennen kallon laskemista tomografia (CT) suoritetaan.
Kuvantaminen on välttämätöntä kohonneen ICP: n taustalla olevan syyn löytämiseksi (katso kuva). Yleensä CT-skannausta käytetään sulkemaan pois vaurioita, jotka aiheuttavat massavaikutuksen, kuten verenvuodosta johtuva kasvain tai turvotus. Se on hyödyllinen myös fyysisten löydösten, kuten keskiviivan siirtymän ja keskiaivojen siirtymisen sivusuunnassa, tunnistamisessa.
CT on suositeltava magneettikuvaus (MRI), koska se on laajasti käytettävissä ja kuvantamisen nopeus (ks. kuva alla).
Subfalcine herniation -potilaiden kuvantaminen osoittaa siirtymistä septum pellucidumissa keskiviivalla. Vaikuttavalla puolella on sulci ja kammio, samoin kuin vesipää.
Potilailla, joilla on transtentoraalinen tyrä, jos se on keskeinen, totaalisten subaraknoidisten säiliöiden ja pienten sivukammioiden täydellinen häviäminen viittaa aivojen turvotukseen. Aivorungon sagittaalihalkaisija kasvaa ja basilarivaltimo on siirtynyt huonommin.
Potilailla, joilla on risatulehdus, keskiaivot poistuvat ja siirtyvät sivusuunnassa yhdessä suprasellaristen säiliöiden poistumisen kanssa. Uncus- ja mediaaliset temporaalilohkot siirtyvät mediaalisesti.
Kuva: CT-skannauskuvat kliinisten oireiden jälkeen aivojen tyrä kehittyi. (A) Pohjaganglioiden verenvuoto ja perifokaalinen turvotus. (B) Vasemmanpuoleinen transtentorialinen herniation parahippokampuksen gyrus. (C) Vasemman pallonpuoliskon turvotus normaalisti esiintyvän oikean pallonpuoliskon kanssa. Kirjoittaja: Dahlqvist MB, Andres RH, Raabe A, Jakob SM, Takala J, Dünser MW: Aivojen tyrä potilaalla, jolla on ilmeisen normaali kallonsisäinen paine: Tapausraportti. Lisenssi: CC-BY 2.0
Hoito: Yleistä
Herniatyypin ja sen taustalla olevan etiologian oikea diagnoosi ovat tärkeitä parametreja hoidossa, koska se auttaa kliinikkoa ottamaan lopulliset vaiheet herniationin mahdollisuuksien vähentämiseksi muihin osastoihin ja siitä johtuvista muista komplikaatioista. Siksi on erittäin tärkeää ymmärtää kaikki yleiset toimenpiteet, joita voidaan toteuttaa, jos epäillään aivojen tyrä, jotta voidaan puuttua nopeasti.
Hoidon yleisistä toimenpiteistä tärkeimpiä ovat elintoiminnot, sängyn pään pitäminen yli 45 °: n korkeudessa ja niskan puristumisen välttäminen ja (tarvittaessa) endotrakeaalisen putken käyttö hengitysteiden kiinnittämiseksi (katso alla oleva kuva).
Hyperventilaatio tunnetaan menetelmä ICP: n alentamiseksi johtuen aivoverenkierron ja PaCO2: n välisestä yhteydestä. Hyperventilaatio vähentää PaCO2: ta; 25 – 30 mm Hg: n tasot johtavat valtimoiden verisuonten supistumiseen, mikä alentaa aivoverenkiertoa (CBF), aivoveren määrää ja ICP: tä. Endotrakeaalisen intubaation tulisi myös ylläpitää riittävä hapen saanti.
Mannitoli-infuusio annoksena 2 g / kg (jos furosemidia ei ole mahdollista käyttää) auttaa vähentämään kohonneita ICP-arvoja, koska se vähentää aivojen turvotusta. Voidaan antaa 30 cm3 bolus hypertonista suolaliuosta. Tarvittaessa aivojen aineenvaihdunnan vähentämiseksi potilas voidaan rauhoittaa.
Kuva: Lääketieteellinen laitteet, joita käytetään ulkoisen kammion tyhjennysikään. Viemäröinti on tasoitettu 4 cm ulomman kuulokappaleen yläpuolelle. CSF on viemärissä verinen subaraknoidisesta verenvuodosta, joka johtuu spontaanisti repeytyneestä aneurysmasta. Kirjoittaja: Rmosler2100. Lisenssi: CC BY-SA 3.0
Ulkoinen kammiovuoto voidaan perustaa vähentämään aivo-selkäydinnesteiden määrää ja siten ICP: tä.
On välttämätöntä löytää ja eliminoida massavaikutuksesta vastaava vahinko. Kasvaimen tapauksessa on tärkeää käyttää laskimonsisäisiä steroideja kasvaimen koon pienentämiseksi mahdollisimman paljon. Jos vamma vastaa hematoomaa tai paiseita, se on tyhjennettävä mahdollisimman pian (ts. Dekompressiivinen kraniectomia).
Lopuksi, jos kallonsisäinen massa on kasvain, se voidaan diagnosoida MRI: llä ja CT: llä . Kasvaimen massa on hoidettava aggressiivisesti ja poistettava heti diagnoosin jälkeen komplikaatioiden ja sairastuvuuden estämiseksi.
Lapsilla hoito riippuu kliinisestä ulkoasusta ja lisääntyneen ICP: n syystä. Oikea hengitystie on muodostettava. Verenpaine ja ilmanvaihto on pidettävä normaalilla tasolla, koska aivojen iskemian riski on, jos verenpainetta ei ylläpidetä, ja riittävä tuuletus on välttämätöntä hyperkapniasta johtuvan verisuonten laajentumisen välttämiseksi. Standardin Pediatric Advanced Life Support (PALS) mukaisesti myös lapsen sydän- ja keuhkojen tila on vakautettava, jotta voidaan suorittaa lisätutkimuksia, kuten edistynyt kuvantaminen (pään CT ilman kontrastia).
Lapsilla, joilla on kohonnut ICP, tulisi tehdä endotrakeaalinen intubaatio. Käyttöaiheita ovat tulenkestävä hypoksia, hypoventilaatio tai hengitysteiden suojarefleksien menetys. Akuutissa tyrässä endotrakeaalinen intubaatio on välttämätöntä, koska tarvitaan kontrolloitua hyperventilaatiota, ja elvytyslääkkeitä voidaan antaa myös endotrakeaalisesti.
Neurologiset hätäapuohjeet
Neurologiset hätäapua koskevat ohjeet ovat hyödyllisiä hoidettaessa potilasta, jolla on aivoternia, koska he luokittelevat hoitosuunnitelman 4 tasoon.
Taso 0:
- Aivokoodin elvytys aloitetaan.
- Verenkierron, hengitysteiden läpinäkyvyyden ja ilmanvaihdon arviointi on suoritettava.
- Sängyn pään tulisi olla yli 30 astetta.
- Henkitorven imu tulisi minimoida.
- Kehon lämpötila tulisi normalisoida.
- Hyperosmoottisia nesteitä, kuten hyperosmoottista suolaliuosta, tulisi käyttää elvytyksen aikana.
- Suuri kortikosteroidihoito tulisi aloittaa potilaille, joilla on vasogeenista aivoturvotusta.
- Kun potilas on vakiintunut, tulisi suorittaa ei-kontrastinen kallon TT.
Taso 1 (aloitetaan vain, jos tason 0 vakiotoimenpiteet eivät korjaa ICP: tä ja aivojen tyrä):
- Hyperosmolaarinen hoito mannitolilla tai hypertonisella suolaliuoksella aloitetaan.
- Yritetään lyhyt, alle 2 tunnin pituinen indusoidun hypo-kapnian kurssi; PaCO2 välillä 30-35 mm Hg.
- Jos potilas ei parane, dekompressiivista leikkausta tulisi harkita.
- Jos leikkaus ei ole mahdollista, tulisi aloittaa tason 2 hoidot. Kraniaalinen CT-tarkistus tulisi toistaa, jos potilaan tila huononee.
Taso 2:
- Indusoitu hypernatremiatila tulisi saavuttaa, mutta natriumpitoisuudet eivät saisi olla olla > 160 mmol / l.
- Propofolihoitoa suositellaan tässä tasossa.
- Jos tason 2 toimenpiteet eivät korjaa tilaa ICP: n, dekompressiivisen leikkauksen pelastamista tulisi harkita.
- Jos potilas ei ole kirurginen ehdokas, tulisi aloittaa tason 3 toimet.
Taso 3 (harkitse vain, jos taso 2 toimenpidettä epäonnistuu eikä dekompressiokirurgian pelastaminen ole vaihtoehto):
- Pentobarbitaalin antamista on harkittava.
- Jatkuva elektroencefalografinen seuranta on tarpeen potilaan saaman pentobarbitaalin aikana.
- Kohtuullinen hypotermia tulisi indusoida (tavoitelämpötila välillä 32-34 ° C).
- Kohtuullinen hypokapnia, jonka PaCO2 on 25-35 mm Hg, tulisi indusoida.
- Hyperven tilatointia ei saa yrittää enempää kuin 6 tuntia.
Dekompressiivinen leikkaus
Dekompressiiviset kirurgiset interventiot sisältävät seuraavat:
- kammiovuoto
- Epiduraalisen hematooman evakuointi potilaille, joilla on traumaattinen aivovamma, jos se on aivojen tyrän syy
- Aivojen sisäisen vaurion resektio, joka aiheuttaa aivojen tyrästä aiheutuvan massavaikutuksen
- Aivoparenkyymin poisto
- yksi- tai molemminpuolinen kraniectomia
Pelastusdekompressiokirurgia edellyttää yleensä dekompressiokraniectomian suorittamista. Sitä tarvitaan yleensä potilaille, joilla on diffuusi aivojen turvotus traumaattisen aivovamman vuoksi; nämä potilaat eivät yleensä reagoi tason 0–2 toimenpiteisiin.
Yhteenveto
Aivojen tyrä voi johtua erilaisista vammoista, jotka aiheuttavat ICP: n lisääntymistä ja ylittävät aivojen auto -korvausmekanismit. Hoito tulee aloittaa mahdollisimman aikaisin komplikaatioiden estämiseksi. Erityyppisten aivojen tyrän oireet ovat erilaiset ja viittaavat trauman saaneeseen mahdolliseen aivorakenteeseen, mikä johtaa muutokseen sen asennossa tai puristuksessa. Siksi oireiden tarkka tarkkailu auttaa varhaisessa diagnoosissa ja hoidossa.