Imagine: hernie amigdaliană neobișnuită în melanocitomul meningeal: un raport de caz. De: Samimi K, Gharib MH, Rezaei-Kalantari K, Jafari M. Licență: CC BY 3.0
Introducere
Craniul sau bolta craniană, are forma unei cutii formate din oase. Este fix și neexpandibil. Craniul conține țesutul cerebral, lichidul cefalorahidian (LCR) și vasele de sânge, care ocupă proporții precise și neclintite în interiorul craniului (vezi imaginea). Presiunea este exercitată de bolta craniană asupra acestor structuri interne. Această presiune este cunoscută sub numele de presiune intracraniană (ICP). În repaus, la un adult normal, ICP este de 7–15 mm Hg. ICP se modifică continuu datorită diferitelor activități fizice, cum ar fi tuse, exerciții fizice, alte activități extenuante sau chiar ciclul respirator.
Parenchimul creierului reprezintă 80% din volumul creierului, în timp ce LCR și vasele de sânge contează fiecare pentru 10%. Toate cele 3 structuri – țesutul cerebral, LCR și vasele de sânge – au o relație unică și fixă, din cauza căreia chiar și cea mai mică modificare a volumului oricăruia dintre ele duce la o creștere a ICP. Aceste relații unice sunt explicate de doctrina Monro-Kellie. Conform acestei doctrine, un mecanism de autoreglare permite menținerea unei presiuni intracraniene normale atunci când apare o vătămare în interiorul craniului. De exemplu, dacă o persoană suferă o hemoragie intracraniană, presiunea intracraniană crește și trebuie compensată printr-o scădere a lichidului cefalorahidian și a sângelui venos pentru a menține presiunea intracraniană totală între 100 și 120 ml.
Etiologie
Hipertensiunea intracraniană este definită ca o creștere susținută (> 5 min) a ICP de > 20 mm Hg.
Imagine: RMN care prezintă leziuni datorate herniei cerebrale la un pacient cu coriocarcinom. De: Rocque BG, Bașkaya MK (2008). Hematom subdural acut spontan ca prezentare inițială a coriocarcinomului: un raport de caz. Licență: CC-BY 2.0
Sindroamele de hernie apar ca urmare a gradienților de presiune compartimentară intracraniană. Există deplasarea țesuturilor parenchimatoase care duc la compresia sau deplasarea nervilor cranieni, a trunchiului cerebral sau a vasculaturii cerebrale. Edemul și deteriorarea rezultată apar în complianța pacientului ca urmare a ischemiei sau a infarctului cauzat de compresia vasculară.
Atunci când capacitatea de autoreglare a craniului este depășită și presiunea intracraniană depășește limitele normale, țesutul cerebral este deplasat (deoarece de efect de masă) de la locația sa normală până la spațiile adiacente. Aceasta se numește hernie intracraniană sau cerebrală:
- Efect de masă: leziunile care ocupă spațiu, cum ar fi o tumoare cerebrală, edem cerebral, abces, contuzie și hematom duc la deformarea structurilor cerebrale adiacente.
- Diverse afecțiuni medicale pot duce la umflături generalizate sau edeme ale creierului. Acestea includ insuficiența hepatică acută, encefalopatia hipertensivă și o stare de anoxie ischemică.
- O creștere a presiunii venoase poate duce la o creștere a ICP. Insuficiența cardiacă, obstrucția venelor mediastinale sau jugulare superioare sau tromboza sinusului venos pot duce la creșterea presiunii venoase.
- Anumite afecțiuni pot provoca obstrucția fluxului LCR, inclusiv hidrocefalia și boala meningeală extinsă.
Clasificare
Sindroamele de hernie cerebrală sunt clasificate în următoarele tipuri în funcție de structura prin care țesutul este herniat: subfalin, transtentorial, transcalvarial și cerebelos.
Imagine: Șase tipuri de hernie cerebrală: 4 tipuri supratentoriale, uncale, centrale (transtentoriale), cingulate (subfalcine), și transcalvarial; și 2 tipuri infratentoriale, în sus (cerebelos în sus sau transtentorial în sus) și amigdalian (cerebelos în jos). De: Delldot derivate work: RupertMillard. Licență: CC BY-SA 3.0
Hernierea subfalcină sau giratorie cingulată (Midline Shift)
Imagine: hernie subfalină pe CT. De: RadsWiki. Licență: CC BY-SA 3.0
Hernia subfalină este considerată a fi cea mai comună dintre cele 3 tipuri de hernie (vezi imaginea). Se referă la deplasarea girusului cingulat sub falx cerebri datorită creșterii presiunii în oricare dintre emisferele cerebrale. Acest lucru duce în cele din urmă la un infarct pe scară largă care implică lobii frontali și parietali datorită comprimării vasului de sânge major (artera cerebrală anterioară).
Nu există semne și simptome clinice specifice asociate și, atunci când sunt observate pe o perioadă lungă de timp, efectele sunt mai puțin severe comparativ cu alte tipuri de hernie. Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă un nivel de conștiință scăzut, care este direct proporțional cu gradul de deplasare a liniei medii.
Hernierea transtentorială (descendentă, centrală sau uncală)
Atunci când edemul creierului apare, emisferele cerebrale sunt mărite; astfel, țesutul parenchimatic cerebral care este prezent în compartimentul supratentorial este deplasat caudal în compartimentul infratentorial.
Diverse cauze dau naștere acestei deplasări. Acestea includ leziuni de masă supratentorială, edem difuz al creierului (observat la pacienții cu leziuni traumatice ale creierului), edem focal al creierului sau hidrocefalie acută.
Deplasarea descendentă a țesutului cerebral determină comprimarea anumitor structuri vitale. , incluzând al treilea nerv cranian, trunchiul cerebral superior și pedunculii cerebrali. Compresia arterei cerebrale caudale provoacă ischemie și infarctul lobului occipital al creierului. La unii pacienți, se observă și distorsiunea sau tracțiunea porțiunii superioare a arterei bazilare. Din punct de vedere clinic, pacienții sunt de obicei în stare de comă. Există dilatare ipsilaterală a pupilei (midriază) datorită întinderii nervului oculomotor. Sindromul Parinaud este prezent (de exemplu, eșecul de a privi în sus, pupilele mid-dilatate sau pseudo-Argyll Robertson, retracția pleoapelor și descreșterea conjugată). La mulți pacienți, diabetul insipid este de asemenea prezent.
Hernia amigdaliană
Hernia amigdaliană are loc atunci când presiunea descendentă forțează amigdalele cerebeloase în foramen magnum. Când sunt împinse în direcție descendentă, amigdalele cerebeloase determină compresia medularei oblongate și a măduvei spinării cervicale superioare. Caracteristicile clinice includ coma, apnee, hipertensiune și rigiditate a gâtului.
Simptome
Simptomele herniei cerebrale diferă în funcție de cauză. În cazurile netraumatice, o durere de cap persistentă poate duce la trezire nocturnă. Cefaleea este de obicei localizată și frecvența acesteia, precum și severitatea, pot crește treptat. Poate exista o agravare a durerii de cap în timpul tusei, micției sau defecării.
La pacienții cu traumatism cranian, principalele caracteristici ale leziunii capului sunt observate împreună cu caracteristici suplimentare, inclusiv prezența unui nivel scăzut de conștiință. sau inconștiență, anomalii ale parametrilor vitali, modificări vizuale și durere insuportabilă care crește și dispare.
Prezența sindromului neurocutanat, macrocefalia, anomaliile hormonale, letargia și / sau schimbarea personalității sunt factori de risc pentru dezvoltare de patologie intracraniană și, prin urmare, trebuie examinată în mod regulat. Anumiți alți factori, cum ar fi vărsături constante, anomalii ale modelelor de creștere, deficit neurologic focal și rigiditate nucală, pot prezenta simptome ale patologiei de bază.
Sunt adesea prezente atât semne precoce, cât și tardive ale herniei. Semnele timpurii includ scăderea nivelului de conștiință, confuzie, dificultăți de memorie și abilități de gândire, neliniște și letargie. Se observă, de asemenea, o deteriorare a funcției motorii, împreună cu disfuncții papilare și modificări ale vederii, precum și cefalee persistentă. Pot apărea și anumite schimbări de personalitate. În cele din urmă, există un scor de coma Glasgow în scădere.
Printre semnele tardive, dacă papilema este prezentă, hernia cerebrală este un diagnostic de confirmare. Pupilele se dilată și nu reacționează la lumină. Există o scădere suplimentară a nivelului de conștiință care duce la o stare stupidă sau comatoasă. Alte semne tardive includ bradicardie, hipertermie și hemiplegie progresivă.
Caracteristici radiografice
Imagine: RMN al pacientului cu traume cerebrale și hernie cerebrală rezultantă. De: Rehman T, Ali R, Tawil I, Yonas H (2008). Progresia rapidă a contuziilor bifrontale traumatice către hernia transtentorială: un raport de caz. Licență: CC-BY 2.0
Măsurile inițiale de resuscitare, stabilizarea hemodinamică a pacientului, asigurarea căilor respiratorii, a circulației și a sistemelor respiratorii ale pacientului și a terapiei hiperosmolare precoce trebuie efectuate înainte de calculul cranian se efectuează scanarea tomografică (CT).
Imagistica este esențială pentru a găsi cauza principală a ICP crescut (vezi imaginea). În general, tomografia computerizată este utilizată pentru a exclude leziunile care cauzează un efect de masă, cum ar fi o tumoare sau edem datorat hemoragiei. De asemenea, este util în identificarea descoperirilor fizice, cum ar fi deplasarea liniei medii și deplasarea laterală a creierului mediu.
CT este preferat față de imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) datorită disponibilității sale largi și vitezei de imagistică (vezi imaginea de mai jos).
Imagistica pacienților cu hernie subfalină arată o schimbare a septului pellucid la linia mediană. Există o eliminare a sulciilor și a ventriculului pe partea afectată, precum și a hidrocefaliei.
La pacienții cu hernie transtentorială, dacă este centrală, există obliterarea totală a cisternelor subarahnoidiene bazale și a micilor ventriculi laterali care sugerează edemul creierului. Există o creștere a diametrului sagital al trunchiului cerebral și artera bazilară este deplasată inferior.
La pacienții cu hernie amigdaliană, creierul mediu este șters și deplasat lateral împreună cu eliminarea cisternelor supraselare. Lobi temporali uncus și mediali sunt deplasați medial.
Imagine: CT imagini după semne clinice de s-a dezvoltat hernierea creierului. (A) Hemoragia ganglionilor bazali cu edem perifocal. (B) Hernia transtentorială stângă a girusului parahippocampal. (C) Edemul emisferei stângi cu emisfera dreaptă care apare în mod normal. De: Dahlqvist MB, Andres RH, Raabe A, Jakob SM, Takala J, Dünser MW: Hernierea creierului la un pacient cu presiune intracraniană aparent normală: un raport de caz. Licență: CC-BY 2.0
Tratament: General
Diagnosticul corect al tipului de hernie și etiologia sa subiacentă sunt parametri importanți în tratamentul său, deoarece ajută clinicianul să ia pași definitivi pentru a reduce șansele intrării herniei în alte compartimente și a complicațiilor ulterioare care rezultă. Prin urmare, este foarte important să înțelegem toate măsurile generale care pot fi luate dacă se suspectează hernierea creierului, astfel încât să poată fi instituită o intervenție promptă.
Printre măsurile generale de tratament, cele mai importante includ un control constant al semne vitale, menținerea capului patului ridicat la mai mult de 45 ° și evitarea compresiei gâtului și utilizarea (dacă este necesar) a unui tub endotraheal pentru a asigura căile respiratorii (a se vedea imaginea de mai jos).
Hiperventilația este cunoscută metoda de scădere a ICP, datorită asocierii dintre fluxul sanguin cerebral și PaCO2. Hiperventilația determină scăderea PaCO2; nivelurile cuprinse între 25 și 30 mm Hg conduc la vasoconstricție arterială scăzând astfel fluxul sanguin cerebral (CBF), volumul sanguin cerebral și ICP. Intubația endotraheală ar trebui, de asemenea, să mențină un aport adecvat de oxigen.
Infuzia de manitol în doză de 2 g / kg (dacă nu este posibil să se utilizeze furosemid) ajută la reducerea ICP crescută, deoarece scade edemul cerebral. Se poate administra un bolus de 30 cmc de ser salin hipertonic. Dacă este necesar, pentru a reduce metabolismul cerebral, pacientul poate fi sedat.
Imagine: Medical echipament, utilizat pentru vârsta drenajului ventricular extern. Scurgerea este nivelată la 4 cm deasupra meatului auditiv extern. LCR în drenaj este sângeros de la o hemoragie subarahnoidiană din cauza unei anevrisme sparte spontan. De: Rmosler2100. Licență: CC BY-SA 3.0
Se poate institui un dren ventricular extern pentru a reduce cantitatea de lichid cefalorahidian și, prin urmare, ICP.
Este esențial să găsiți și eliminați prejudiciul responsabil pentru efectul de masă. În cazul unei tumori, este important să utilizați steroizi intravenoși pentru a reduce dimensiunea tumorii cât mai mult posibil. Dacă leziunea corespunde unui hematom sau abces, acesta trebuie drenat cât mai curând posibil (de exemplu, craniectomie decompresivă).
În cele din urmă, dacă masa intracraniană este o tumoare, poate fi diagnosticată folosind RMN și CT . Masa tumorală trebuie tratată agresiv și îndepărtată imediat după diagnostic pentru a preveni complicații și morbiditate suplimentare.
La copii, tratamentul depinde de prezentarea clinică și de cauza creșterii ICP. Trebuie stabilită o cale aeriană adecvată. Tensiunea arterială și ventilația trebuie menținute la niveluri normale, deoarece există riscul de ischemie cerebrală dacă tensiunea arterială nu este menținută și este necesară o ventilație suficientă pentru a evita vasodilatația din cauza hipercapniei. Conform standardului Pediatric Advanced Life Support (PALS), starea cardiopulmonară a copilului trebuie, de asemenea, să fie stabilizată, astfel încât să poată fi efectuate investigații suplimentare, cum ar fi imagistica avansată (CT cap fără contrast).
La copiii cu ICP crescut, trebuie făcută intubația endotraheală. Indicațiile includ hipoxie refractară, hipoventilație sau pierderea reflexelor de protecție ale căilor respiratorii. În hernierea acută, este necesară intubația endotraheală, deoarece este necesară hiperventilația controlată, iar medicamentele pentru resuscitare pot fi administrate și endotraheal. în gestionarea unui pacient cu hernie cerebrală, deoarece clasifică planul de tratament în 4 niveluri.
Nivelul 0:
- Este inițiată resuscitarea codului creierului.
- Evaluarea circulației, permeabilitatea căilor respiratorii și ventilația trebuie efectuată.
- Capul patului trebuie ridicat la mai mult de 30 de grade.
- Aspirarea traheală trebuie minimizată.
- Temperatura corpului ar trebui normalizată.
- Fluidele hiperosmotice, cum ar fi soluția salină hiperosmotică, trebuie utilizate în timpul resuscitării.
- Terapia cu doze mari de corticosteroizi trebuie începută pentru pacienții cu edem vasogen cerebral.
- Odată ce pacientul este stabilizat, trebuie efectuată CT craniană fără contrast.
Nivelul 1 (inițiați numai dacă măsurile standard de nivel 0 nu corectează ICP și hernia creierului):
- Se începe terapia hiperosmolară cu manitol sau ser fiziologic hipertonic.
- Se încearcă un curs scurt, cu o durată mai mică de 2 ore, de hipo-capnie indusă; PaCO2 între 30 și 35 mm Hg.
- Dacă pacientul nu se îmbunătățește, ar trebui luată în considerare intervenția chirurgicală decompresivă.
- Dacă intervenția chirurgicală nu este posibilă, trebuie inițiate tratamente de nivel 2. Scanarea CT craniană trebuie repetată dacă starea pacientului se deteriorează.
Nivelul 2:
- Trebuie atinsă o stare indusă de hipernatremie, dar nivelurile de sodiu nu trebuie fi > 160 mmol / L.
- În acest nivel se recomandă sedarea cu propofol.
- Dacă măsurile de nivelul 2 nu corectează starea de ICP, ar trebui luată în considerare intervenția chirurgicală de decompresiune de salvare.
- Dacă pacientul nu este un candidat chirurgical, trebuie inițiate intervenții de nivel 3.
Nivelul 3 (luați în considerare numai dacă nivelul 2 intervenții eșuează și chirurgia decompresivă de salvare nu este o opțiune):
- Trebuie luată în considerare administrarea pentobarbitalului.
- Monitorizarea electroencefalografică continuă este indicată în timp ce pacientul primește pentobarbital.
- Ar trebui indusă hipotermia moderată (temperatura țintă a miezului între 32 și 34 ° C).
- Ar trebui indusă hipocapnia moderată cu un PaCO2 între 25 și 35 mm Hg.
- Hyperven tilarea nu trebuie încercată mai mult de 6 ore.
Chirurgie decompresivă
Intervențiile chirurgicale decompresive includ următoarele:
- Plasarea o scurgere ventriculară
- Evacuarea unui hematom epidural la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice dacă este cauza herniei cerebrale
- Rezecția leziunii intracerebrale care determină efectul de masă responsabil pentru hernierea creierului
- Îndepărtarea parenchimului cerebral
- Craniectomia unilaterală sau bilaterală
Operația decompresivă de salvare implică de obicei efectuarea unei craniectomii decompresive. Este de obicei necesar la pacienții cu umflături cerebrale difuze din cauza leziunilor cerebrale traumatice; acești pacienți, de obicei, nu răspund la intervențiile de Nivelul 0-2.
Rezumat
Hernia cerebrală poate fi rezultatul diferitelor tipuri de leziuni care determină o creștere a ICP și depășesc auto creierul -mecanisme compensatorii. Tratamentul trebuie inițiat cât mai curând posibil pentru a preveni complicațiile. Simptomele diferitelor tipuri de hernie cerebrală sunt diferite și indică posibila structură a creierului care a primit trauma, ducând la schimbarea poziției sau compresiei sale. Astfel, observarea atentă a simptomelor ajută la diagnosticarea și tratamentul precoce.