Bilde: Uvanlig tonsillær herniasjon i meningeal melanocytom: en saksrapport. Av: Samimi K, Gharib MH, Rezaei-Kalantari K, Jafari M. Lisens: CC BY 3.0
Innledning
Kraniet, eller kranialhvelvet, er formet som en boks dannet av bein. Det er løst og ikke-ekspanderbart. Kraniet inneholder hjernevev, cerebrospinalvæske (CSF) og blodkar, som alle opptar presise og urokkelige proporsjoner i kraniet (se bilde). Presset utøves av kranialhvelvet på disse indre strukturene. Dette trykket er kjent som intrakranielt trykk (ICP). I hvile, hos en normal voksen, er ICP 7–15 mm Hg. ICP endres kontinuerlig på grunn av ulike fysiske aktiviteter som hoste, trening, annen anstrengende aktivitet eller til og med respirasjonssyklusen.
Hjerneparenkym utgjør 80% av hjernens volum, mens CSF og blodkar hver for seg for 10%. Alle de tre strukturene – hjernevevet, CSF og blodkarene – har et unikt og fast forhold, på grunn av hvilket selv den minste endring i volumet til en av dem fører til en økning i ICP.
Disse unike forholdene forklares av Monro-Kellie-doktrinen. I følge denne doktrinen tillater en selvregulerende mekanisme å opprettholde et normalt intrakranielt trykk når en skade oppstår inne i kraniet. For eksempel, hvis et individ får en intrakraniell blødning, øker det intrakraniale trykket og må kompenseres av en reduksjon i hjernevæskevæske og venøst blod for å opprettholde det totale intrakraniale trykket mellom 100 og 120 ml.
Etiologi
Intrakraniell hypertensjon er definert som en vedvarende (> 5 min) høyde av ICP på > 20 mm Hg.
Bilde: MR som viser skade på grunn av hjernebrytelse hos en pasient med koriocarcinom. Av: Rocque BG, Başkaya MK (2008). Spontan akutt subduralt hematom som en første presentasjon av koriokarcinom: En saksrapport. Lisens: CC-BY 2.0
Herniasjonssyndromer oppstår som et resultat av intrakranielt kompresjonstrykkgradienter. Det er forskyvning av parenkymvev som fører til kompresjon eller forskyvning av hjernenervene, hjernestammen eller hjernevaskulaturen. Ødem og resulterende forverring forekommer i pasientoverholdelse som følge av iskemi eller infarkt fra vaskulær kompresjon.
Når kraniets selvregulerende kapasitet overskrides og intrakranielt trykk overstiger normale grenser, forskyves hjernevev (fordi med masseeffekt) fra sin normale plassering til tilstøtende rom. Dette kalles intrakraniell eller hjernebrytelse:
- Massevirkning: plassopptatte lesjoner som hjernesvulst, hjerneødem, abscess, kontusjon og hematom fører til deformasjon av tilstøtende hjernestrukturer. / li>
- Ulike medisinske tilstander kan føre til generalisert hevelse eller ødem i hjernen. Disse inkluderer akutt leversvikt, hypertensiv encefalopati og en tilstand av iskemisk anoksi.
- En økning i venetrykk kan føre til en økning i ICP. Hjertesvikt, obstruksjon av overlegne mediastinum- eller halsvener eller venøs sinustrombose kan føre til økt venetrykk.
- Visse forhold kan forårsake obstruksjon av CSF-strømmen, inkludert hydrocefalus og omfattende meningeal sykdom.
Klassifisering
Hjernebrytelsesyndromer er klassifisert i følgende typer i henhold til strukturen som vevet hernieres gjennom: subfalcin, transtentorial, transcalvarial og cerebellar.
Bilde: Seks typer hjernebryter: 4 supratentorielle typer, ukal, sentral (transtentorial), cingulat (subfalcine), og transcalvarial; og 2 infratentoriale typer, oppover (oppadgående cerebellar eller oppover transtentorial) og tonsillar (nedadgående cerebellar). Av: Delldot avledet arbeid: RupertMillard. Lisens: CC BY-SA 3.0
Subfalcine or Cingulate Gyrus Herniation (Midline Shift)
Bilde: Subfalcine herniation on CT. Av: RadsWiki. Lisens: CC BY-SA 3.0
Subfalcine herniation antas å være den vanligste av de tre typene herniation (se bilde). Det refererer til cingulate gyrus forskyvning under falx cerebri på grunn av en økning i trykk i noen av hjernehalvdelene. Dette fører til slutt til utbredt infarkt som involverer frontal og parietal lober på grunn av kompresjon av hovedblodkaret (fremre hjernearterie).
Det er ingen tilknyttede spesifikke kliniske tegn og symptomer, og når de ses over lang tid, er effektene mindre alvorlige sammenlignet med andre typer herniasjoner. Klinisk presenterer pasienter et redusert bevissthetsnivå som er direkte proporsjonalt med graden av midtlinjeskift.
Transtentorial hernia (nedover, sentral eller ukal)
Når ødem i hjernen forekommer, hjernehalvkuler forstørres; således blir parenkymvev i hjernen som er tilstede i det supratentorielle rommet forskjøvet forsiktig inn i det infratentoriale rommet.
Ulike årsaker gir opphav til denne forskyvningen. Disse inkluderer supratentorielle masselesjoner, diffust ødem i hjernen (sett hos pasienter med traumatisk skade på hjernen), fokal hjerneødem eller akutt hydrocefalus.
Nedadgående forskyvning av hjernevev forårsaker kompresjon av visse vitale strukturer , inkludert den tredje kranialnerven, den øvre hjernestammen og hjernestammen. Kompresjon av den kaudale hjernearterien forårsaker iskemi og infarkt i hjernens occipitale lap. Hos noen pasienter sees også forvrengning eller trekkraft i den overlegne delen av basilararterien. Klinisk er pasientene vanligvis i koma. Det er ipsilateral utvidelse av pupillen (mydriasis) på grunn av strekking av okulomotorisk nerve. Parinauds syndrom er tilstede (dvs. manglende blikk oppover, midt utvidede eller pseudo-Argyll Robertson pupiller, øyelokk tilbaketrekning og konjugert nedgang). Hos mange pasienter er også diabetes insipidus tilstede.
Tonsillar herniasjon
Tonsillar herniation oppstår når nedadgående press tvinger cerebellar mandler inn i foramen magnum. Når de skyves nedover, forårsaker cerebellare mandler kompresjon av medulla oblongata og øvre cervical ryggmarg. Kliniske trekk inkluderer koma, apné, hypertensjon og stivhet i nakken.
Symptomer
Symptomene på hjernebryting varierer avhengig av årsaken. I ikke-traumatiske tilfeller kan vedvarende hodepine føre til nattlig oppvåkning. Hodepine er vanligvis lokalisert, og hyppigheten, så vel som alvorlighetsgraden, kan gradvis øke. Det kan være en forverring av hodepine under hoste, vanning eller avføring.
Hos pasienter med traumatisk hodeskade ses hovedtrekkene ved hodeskade sammen med tilleggsfunksjoner, inkludert tilstedeværelsen av et lavt bevissthetsnivå eller bevisstløshet, abnormiteter i vitale parametere, synsendringer og uutholdelig smerte som vokser og avtar.
Tilstedeværelsen av nevrokutant syndrom, makrocephaly, hormonelle abnormiteter, slapphet og / eller personlighetsendring er risikofaktorer for utviklingen av intrakraniell patologi og må derfor undersøkes regelmessig. Enkelte andre faktorer, som konstant oppkast, abnormiteter i vekstmønstre, fokal nevrologisk underskudd og nakkestivhet, kan være symptomer på underliggende patologi.
Både tidlige og sene tegn på brokk er ofte tilstede. Tidlige tegn inkluderer redusert bevissthetsnivå, forvirring, problemer med hukommelse og tenkeevner, rastløshet og sløvhet. En forverring av motorisk funksjon, sammen med papillær dysfunksjon og synsendringer, blir også sett, samt vedvarende hodepine. Visse personlighetsendringer kan også forekomme. Til slutt er det en avtagende koma-poengsum i Glasgow.
Blant de sene tegnene, hvis papilledema er tilstede, er hjernebrytelse en bekreftende diagnose. Elevene blir utvidet og reagerer ikke på lys. Det er en ytterligere reduksjon i bevissthetsnivået som fører til en dumt eller komatøs tilstand. Andre sene tegn inkluderer bradykardi, hypertermi og progressiv hemiplegi.
Radiografiske funksjoner
Bilde: MR av pasient med hjerne traumer og resulterende hjernebrytelse. Av: Rehman T, Ali R, Tawil I, Yonas H (2008). Rask progresjon av traumatiske bifrontale kontusjoner til transtentorial herniation: En saksrapport. Lisens: CC-BY 2.0
Innledende gjenopplivningstiltak, hemodynamisk stabilisering av pasienten, sikring av pasientens luftveier, sirkulasjon og luftveier og tidlig hyperosmolar terapi bør utføres før en kranial beregnes tomografi (CT) skanning utføres.
Bildebehandling er viktig for å finne den underliggende årsaken til forhøyet ICP (se bilde). Vanligvis brukes CT-skanning for å utelukke lesjonene som forårsaker en masseeffekt, for eksempel en svulst eller ødem på grunn av blødning. Det er også nyttig i identifiseringen av fysiske funn, slik som midtlinjeskift og lateral forskyvning av mellomhjernen.
CT foretrekkes fremfor magnetisk resonansavbildning (MR) på grunn av dens brede tilgjengelighet og hastighet på bildebehandling (se bildet nedenfor).
Bildebehandling av pasienter med subfalcin herniation viser et skifte i septum pellucidum ved midtlinjen. Det er utslipp av sulci og ventrikkel på den berørte siden, så vel som hydrocefalus.
Hos pasienter med transtentoriell herniasjon, hvis det er sentralt, er det total utslettelse av de basale subaraknoidcisternene og små laterale ventrikler som tyder på hjerneødem. Det er en økning i den sagittale diameteren på hjernestammen, og den basilare arterien forskyves underlegne.
Hos pasienter med tonsillær herniasjon blir midthjernen forskjøvet og forskjøvet sidelengs sammen med utskillelse av suprasellære sisterner. Ukusiske og mediale temporale fliker forskyves medialt.
Bilde: CT-skanning av bilder etter kliniske tegn på hjernebrytelse utviklet seg. (A) blødning i basalganglier med perifokalt ødem. (B) Venstresidig transtentorial herniation av parahippocampal gyrus. (C) Ødem på venstre halvkule med normalt vises høyre halvkule. Av: Dahlqvist MB, Andres RH, Raabe A, Jakob SM, Takala J, Dünser MW: Hjernebrytelse hos en pasient med tilsynelatende normalt intrakranielt trykk: En saksrapport. Lisens: CC-BY 2.0
Behandling: Generelt
Riktig diagnose av typen herniasjon og dens underliggende etiologi er viktige parametere i behandlingen da det hjelper klinikeren å ta definitive trinn for å redusere sjansene for at herniasjonen kommer inn i andre rom og de resulterende ytterligere komplikasjonene. Det er derfor veldig viktig å forstå alle de generelle tiltakene som kan tas hvis det er mistanke om hjernebrytelse, slik at rask intervensjon kan iverksettes.
Blant de generelle tiltakene for behandling er det viktigste å inkludere en konstant kontroll av vitale tegn, ved å opprettholde hodet på sengen til mer enn 45 ° og unngå kompresjon av nakken, og bruke (om nødvendig) et endotrakealt rør for å sikre luftveien (se bildet nedenfor).
Hyperventilasjon er kjent metode for å senke ICP, på grunn av sammenhengen mellom cerebral blodstrøm og PaCO2. Hyperventilasjon forårsaker redusert PaCO2; nivåer mellom 25 og 30 mm Hg fører til arteriell vasokonstriksjon og senker dermed cerebral blodstrøm (CBF), cerebral blodvolum og ICP. Endotrakeal intubasjon bør også opprettholde tilstrekkelig oksygentilførsel.
Mannitol-infusjon i en dose på 2 g / kg (hvis det ikke er mulig å bruke furosemid) bidrar til å redusere forhøyet ICP, ettersom det reduserer hjerneødem. En 30 cc bolus hypertonisk saltoppløsning kan gis. Hvis det er nødvendig, for å redusere hjernemetabolismen, kan pasienten bli bedøvet.
Bilde: Medisinsk utstyr, brukt til utløpsalderen for ventrikkel. Avløpet er planert 4 cm over det ytre hørselsmeatus. CSF i avløpet er blodig fra en subaraknoidal blødning på grunn av en spontan sprukket aneurisme. Av: Rmosler2100. Lisens: CC BY-SA 3.0
Et eksternt ventrikkelavløp kan innføres for å redusere mengden cerebrospinalvæske og dermed ICP.
Det er viktig å finne og eliminere skaden som er ansvarlig for masseeffekten. I tilfelle en svulst er det viktig å bruke intravenøse steroider for å redusere størrelsen på svulsten så mye som mulig. Hvis skaden tilsvarer hematom eller abscess, må den tømmes så snart som mulig (dvs. dekompressiv kraniektomi).
Til slutt, hvis den intrakraniale massen er en svulst, kan den diagnostiseres ved hjelp av MR og CT . Svulstmassen må behandles aggressivt og fjernes umiddelbart etter diagnose for å forhindre ytterligere komplikasjoner og sykelighet.
Hos barn avhenger behandlingen av den kliniske presentasjonen og årsaken til økt ICP. En skikkelig luftvei må etableres. Blodtrykk og ventilasjon må opprettholdes på normale nivåer, da det er en risiko for cerebral iskemi hvis blodtrykket ikke opprettholdes, og tilstrekkelig ventilasjon er nødvendig for å unngå vasodilatasjon på grunn av hyperkapni. I samsvar med standard pediatrisk avansert livsstøtte (PALS), må barnets kardiopulmonale status også stabiliseres slik at ytterligere undersøkelser, som avansert bildebehandling (hodet CT uten kontrast), kan utføres.
Hos barn med forhøyet ICP, bør endotrakeal intubasjon gjøres. Indikasjoner inkluderer ildfast hypoksi, hypoventilasjon eller tap av luftveisbeskyttende reflekser. Ved akutt herniasjon er endotrakeal intubasjon nødvendig, ettersom det kreves kontrollert hyperventilering, og gjenopplivingsmedisiner kan også administreres endotrakealt.
Emergency Neurological Life Support Guidelines
Emergency neurological life support guidelines are helpful i å håndtere en pasient med hjernebrytelse, ettersom de klassifiserer behandlingsplanen i fire nivåer.
Nivå 0:
- Hjernekode-gjenoppliving startes.
- Vurdering av sirkulasjon, luftveis åpenhet og ventilasjon må utføres.
- Hodet på sengen skal heves til mer enn 30 grader.
- Sug fra luftrøret bør minimeres.
- Kroppstemperaturen bør normaliseres.
- Hyperosmotiske væsker som hyperosmotisk saltvann bør brukes under gjenoppliving.
- Høydose kortikosteroidbehandling bør startes for pasienter med vasogen hjerneødem.
- Når pasienten er stabilisert, bør kranial CT ikke-kontrast utføres.
Nivå 1 (start bare hvis nivå 0 standardtiltak ikke korrigerer ICP og hjernebrytelse):
- Hyperosmolar terapi med mannitol eller hyperton saltoppløsning er igangsatt.
- Et kort forsøk på mindre enn 2 timer, av indusert hypo-capnia, blir forsøkt; PaCO2 mellom 30 og 35 mm Hg.
- Hvis pasienten ikke forbedrer seg, bør dekompresjonskirurgi vurderes.
- Hvis kirurgi ikke er mulig, bør Tier 2-behandling startes. Kranial CT-skanning bør gjentas hvis pasientens tilstand forverres.
Nivå 2:
- En indusert tilstand av hypernatremi bør oppnås, men natriumnivåer bør ikke være > 160 mmol / L.
- Propofolsedasjon anbefales i dette nivået.
- Hvis nivå 2-tiltak ikke korrigerer tilstanden til ICP, redning dekompressiv kirurgi bør vurderes.
- Hvis pasienten ikke er kirurgisk kandidat, bør nivå 3-inngrep iverksettes.
Nivå 3 (vurder bare hvis tier 2 intervensjoner mislykkes og redning av dekompressiv kirurgi er ikke et alternativ):
- Administrering av pentobarbital bør vurderes.
- Kontinuerlig elektroencefalografisk overvåking er indikert mens pasienten får pentobarbital.
- Moderat hypotermi bør induseres (målkjernetemperatur mellom 32 og 34 ° C).
- Moderat hypokapni med en PaCO2 mellom 25 og 35 mm Hg bør induseres.
- Hyperven tiling bør ikke forsøkes i mer enn 6 timer.
Dekompressiv kirurgi
Dekompressiv kirurgisk inngrep inkluderer følgende:
- Plassering av en ventrikkelavløp
- Evakuering av et epidural hematom hos pasienter med traumatisk hjerneskade hvis det er årsaken til hjernebrytelse
- Reseksjon av den intracerebrale lesjonen som forårsaker masseeffekten som er ansvarlig for hjernens herniasjon
- Fjerning av hjerneparenkym
- Ensidig eller bilateral kraniektomi
Redningsdekomprimeringsoperasjon innebærer vanligvis å utføre en dekompressiv kranektomi. Det kreves vanligvis hos pasienter med diffus hjernesvulst på grunn av traumatisk hjerneskade; disse pasientene reagerer vanligvis ikke på nivå 0–2-inngrep.
Sammendrag
Cerebral herniation kan være et resultat av forskjellige typer skader som forårsaker en økning i ICP og overskrider hjernens auto. -kompenserende mekanismer. Behandlingen bør initieres så tidlig som mulig for å forhindre komplikasjoner. Symptomene på forskjellige typer cerebral herniation er forskjellige og indikerer den mulige hjernestrukturen som mottok traumet, noe som førte til endring i stilling eller kompresjon. Dermed hjelper nøye observasjon av symptomer med tidlig diagnose og behandling.