Hirnherniation: Typen, Symptome und Behandlung

Bild: Ungewöhnlicher Tonsillenbruch bei meningealem Melanozytom: ein Fallbericht. Von: Samimi K, Gharib MH, Rezaei-Kalantari K, Jafari M. Lizenz: CC BY 3.0

Einführung

Der Schädel oder das Schädelgewölbe, ist wie eine aus Knochen gebildete Schachtel geformt. Es ist fest und nicht erweiterbar. Der Schädel enthält das Gehirngewebe, die Liquor cerebrospinalis (CSF) und die Blutgefäße, die alle präzise und unerschütterliche Proportionen innerhalb des Schädels einnehmen (siehe Bild). Das Schädelgewölbe übt Druck auf diese inneren Strukturen aus. Dieser Druck wird als Hirndruck (ICP) bezeichnet. In Ruhe beträgt der ICP bei einem normalen Erwachsenen 7–15 mm Hg. Der ICP ändert sich kontinuierlich aufgrund verschiedener körperlicher Aktivitäten wie Husten, Bewegung, anderer anstrengender Aktivitäten oder sogar des Atemzyklus.

Das Gehirnparenchym macht 80% des Gehirnvolumens aus, während Liquor und Blutgefäße jeweils einen Anteil haben für 10%. Alle drei Strukturen – das Gehirngewebe, der Liquor und die Blutgefäße – haben eine einzigartige und feste Beziehung, aufgrund derer selbst die geringste Änderung des Volumens von einer von ihnen zu einer Erhöhung des ICP führt.

Diese einzigartigen Beziehungen werden durch die Monro-Kellie-Doktrin erklärt. Nach dieser Doktrin ermöglicht ein selbstregulierender Mechanismus die Aufrechterhaltung eines normalen Hirndrucks, wenn eine Verletzung im Schädel auftritt. Wenn eine Person beispielsweise an einer intrakraniellen Blutung leidet, steigt der intrakranielle Druck an und muss durch eine Abnahme der Liquor cerebrospinalis und des venösen Blutes ausgeglichen werden, um den gesamten intrakraniellen Druck zwischen 100 und 120 ml aufrechtzuerhalten.

Ätiologie

Intrakranielle Hypertonie ist definiert als eine anhaltende (> 5 min) Erhöhung des ICP von > 20 mm Hg.

Bild: MRT zeigt eine Verletzung aufgrund eines Hirnbruchs bei einem Patienten mit Choriokarzinom. Von: Rocque BG, Başkaya MK (2008). Spontanes akutes subdurales Hämatom als Erstvorstellung eines Choriokarzinoms: Ein Fallbericht. Lizenz: CC-BY 2.0

Herniationssyndrome treten als Folge von Druckgradienten im intrakraniellen Kompartiment auf. Es kommt zu einer Verschiebung des Parenchymgewebes, die zu einer Kompression oder Verschiebung der Hirnnerven, des Hirnstamms oder des Gehirngefäßsystems führt. Ödeme und daraus resultierende Verschlechterungen der Patienten-Compliance treten infolge von Ischämie oder Infarkt durch Gefäßkompression auf.

Wenn die Selbstregulierungskapazität des Schädels überschritten wird und der Hirndruck die normalen Grenzen überschreitet, wird das Gehirngewebe verschoben (weil von Masseneffekt) von seinem normalen Standort zu angrenzenden Räumen. Dies wird als intrakranielle oder Hirnherniation bezeichnet:

• Masseneffekt: Raum einnehmende Läsionen wie Hirntumor, Hirnödem, Abszess, Prellung und Hämatom führen zur Verformung benachbarter Hirnstrukturen / li>
• Verschiedene Erkrankungen können zu einer allgemeinen Schwellung oder einem Ödem des Gehirns führen. Dazu gehören akutes Leberversagen, hypertensive Enzephalopathie und ein Zustand ischämischer Anoxie.
• Ein Anstieg des Venendrucks kann zu einem Anstieg des ICP führen. Herzinsuffizienz, Verstopfung der oberen Venen mediastinalis oder jugularis oder Thrombose der venösen Nasennebenhöhlen können zu einem erhöhten Venendruck führen.
• Bestimmte Zustände können eine Behinderung des Liquorflusses verursachen, einschließlich Hydrozephalus und ausgedehnter meningealer Erkrankungen.

Klassifizierung

Hirnhernie-Syndrome werden gemäß der Struktur, durch die das Gewebe herniert wird, in die folgenden Typen eingeteilt: Subfalcin, Transtentorium, Transcalvarial und Kleinhirn.

Bild: Sechs Arten von Hirnhernien: 4 supratentorielle Arten, uncal, zentral (transtentoriell), cingulierend (subfalcin), und transcalvarial; und 2 infratentorielle Typen, nach oben (Kleinhirn nach oben oder nach oben transtentoriell) und Tonsille (nach unten Kleinhirn). Von: Delldot abgeleitete Arbeit: RupertMillard. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Subfalcin- oder Cingulat-Gyrus-Herniation (Mittellinienverschiebung)

Bild: Subfalcin-Herniation bei CT. Von: RadsWiki. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Subfalcine Herniation wird als die häufigste der 3 Arten von Herniation angesehen (siehe Bild). Es bezieht sich auf die cingulierte Gyrusverschiebung unter den Falx cerebri aufgrund eines Druckanstiegs in einer der Gehirnhälften. Dies führt letztendlich zu einem weit verbreiteten Infarkt der Frontal- und Parietallappen aufgrund der Kompression des Hauptblutgefäßes (Arteria cerebri anterior).

Es gibt keine spezifischen klinischen Anzeichen und Symptome, und wenn sie über einen langen Zeitraum gesehen werden, sind die Auswirkungen im Vergleich zu anderen Arten von Hernien weniger schwerwiegend. Klinisch weisen Patienten eine verminderte Bewusstseinsstufe auf, die direkt proportional zum Grad der Verschiebung der Mittellinie ist.

Transtentorielle Herniation (nach unten, zentral oder unkalisch)

Bei Ödemen des Gehirns auftritt, sind Gehirnhälften vergrößert; Somit wird das im supratentoriellen Kompartiment vorhandene Gehirnparenchymgewebe kaudal in das infratentorielle Kompartiment verschoben.

Verschiedene Ursachen führen zu dieser Verschiebung. Dazu gehören supratentorielle Massenläsionen, diffuse Hirnödeme (bei Patienten mit traumatischer Schädigung des Gehirns), fokale Hirnödeme oder akuter Hydrozephalus.

Die Verschiebung des Hirngewebes nach unten führt zur Kompression bestimmter lebenswichtiger Strukturen einschließlich des 3. Hirnnervs, des oberen Hirnstamms und der Hirnstiele. Die Kompression der kaudalen Hirnarterie führt zu Ischämie und Infarkt des Hinterhauptlappens des Gehirns. Bei einigen Patienten ist auch eine Verzerrung oder Traktion des oberen Teils der Arteria basilaris zu beobachten. Klinisch liegen die Patienten normalerweise im Koma. Aufgrund der Dehnung des N. oculomotorius kommt es zu einer ipsilateralen Erweiterung der Pupille (Mydriasis). Das Parinaud-Syndrom ist vorhanden (dh Versagen des Blicks nach oben, mitteldilatierte oder Pseudo-Argyll-Robertson-Pupillen, Zurückziehen der Augenlider und konjugiertes Downgaze). Bei vielen Patienten liegt auch Diabetes insipidus vor.

Tonsillenhernie

Tonsillenhernie tritt auf, wenn der Druck nach unten die Kleinhirnmandeln in das Foramen magnum drückt. Wenn die Kleinhirnmandeln nach unten gedrückt werden, verursachen sie eine Kompression der Medulla oblongata und des oberen Rückenmarks. Klinische Merkmale sind Koma, Apnoe, Bluthochdruck und Nackensteifheit.

Symptome

Die Symptome eines Hirnbruchs unterscheiden sich je nach Ursache. In nicht traumatischen Fällen können anhaltende Kopfschmerzen zu nächtlichem Erwachen führen. Kopfschmerzen sind normalerweise lokalisiert und ihre Häufigkeit sowie ihr Schweregrad können allmählich zunehmen. Bei Husten, Miktion oder Stuhlgang kann es zu einer Verschlechterung der Kopfschmerzen kommen.

Bei Patienten mit traumatischer Kopfverletzung werden die Hauptmerkmale der Kopfverletzung zusammen mit zusätzlichen Merkmalen wie dem Vorhandensein eines niedrigen Bewusstseinsniveaus gesehen oder Bewusstlosigkeit, Anomalien bei lebenswichtigen Parametern, visuelle Veränderungen und unerträgliche Schmerzen, die zunehmen und abnehmen.

Das Vorhandensein von neurokutanem Syndrom, Makrozephalie, hormonellen Anomalien, Lethargie und / oder Persönlichkeitsveränderungen sind Risikofaktoren für die Entwicklung der intrakraniellen Pathologie und muss daher regelmäßig untersucht werden. Bestimmte andere Faktoren, wie ständiges Erbrechen, Abnormalitäten in den Wachstumsmustern, fokales neurologisches Defizit und Nackensteifheit, können Symptome einer zugrunde liegenden Pathologie darstellen.

Sowohl frühe als auch späte Anzeichen eines Leistenbruchs sind häufig vorhanden. Frühe Anzeichen sind vermindertes Bewusstsein, Verwirrung, Schwierigkeiten mit Gedächtnis- und Denkfähigkeiten, Unruhe und Lethargie. Eine Verschlechterung der motorischen Funktion sowie papilläre Dysfunktion und Sehstörungen sowie anhaltende Kopfschmerzen sind ebenfalls zu beobachten. Bestimmte Persönlichkeitsveränderungen können ebenfalls auftreten. Schließlich gibt es einen abnehmenden Glasgow-Koma-Score.

Unter den späten Anzeichen ist ein Hirnbruch eine bestätigende Diagnose, wenn ein Papillenödem vorliegt. Die Pupillen werden erweitert und reagieren nicht auf Licht. Es gibt eine weitere Abnahme des Bewusstseinsniveaus, was zu einem stuporösen oder komatösen Zustand führt. Andere späte Anzeichen sind Bradykardie, Hyperthermie und progressive Hemiplegie.

Radiologische Merkmale

Bild: MRT eines Patienten mit Hirntrauma und daraus resultierendem Hirnbruch. Von: Rehman T., Ali R., Tawil I., Yonas H. (2008). Schnelles Fortschreiten traumatischer bifrontaler Prellungen bis zum transtentoriellen Herniation: Ein Fallbericht. Lizenz: CC-BY 2.0

Erste Wiederbelebungsmaßnahmen, hämodynamische Stabilisierung des Patienten, Sicherung der Atemwege, des Kreislaufs und der Atemwege des Patienten sowie eine frühzeitige hyperosmolare Therapie sollten durchgeführt werden, bevor eine Schädelberechnung durchgeführt wird Ein Tomographie-Scan (CT) wird durchgeführt.

Die Bildgebung ist wichtig, um die zugrunde liegende Ursache für einen erhöhten ICP zu finden (siehe Bild). Im Allgemeinen wird ein CT-Scan verwendet, um die Läsionen auszuschließen, die einen Masseneffekt verursachen, wie z. B. einen Tumor oder ein Ödem aufgrund einer Blutung. Es ist auch hilfreich bei der Identifizierung physikalischer Befunde wie der Verschiebung der Mittellinie und der lateralen Verschiebung des Mittelhirns. Die CT wird aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und Geschwindigkeit der Bildgebung der Magnetresonanztomographie (MRT) vorgezogen (siehe) Bild unten).

Die Bildgebung von Patienten mit Subfalcin-Herniation zeigt eine Verschiebung des Septum pellucidum in der Mittellinie. Sulci und Ventrikel auf der betroffenen Seite sowie Hydrozephalus sind verschwunden.

Bei Patienten mit transtentoriellem Herniation kommt es, wenn es zentral ist, zu einer vollständigen Auslöschung der basalen Subarachnoidalzisternen und kleinen lateralen Ventrikel, was auf ein Hirnödem hindeutet. Der sagittale Durchmesser des Hirnstamms nimmt zu und die Arteria basilaris wird nach unten verschoben.

Bei Patienten mit Tonsillenhernie wird das Mittelhirn entfernt und seitlich verschoben, zusammen mit der Entfernung von suprasellaren Zisternen. Die unkus und medialen Temporallappen sind medial verschoben.

Bild: CT-Scan-Bilder nach klinischen Anzeichen von Gehirnbruch entwickelt. (A) Basalganglienblutung mit perifokalem Ödem. (B) Linksseitiger transtentorieller Bruch des Gyrus parahippocampus. (C) Ödeme der linken Hemisphäre mit normalerweise auftretender rechter Hemisphäre. Von: Dahlqvist MB, Andres RH, Raabe A, Jakob SM, Takala J, Dünser MW: Hirnbruch bei einem Patienten mit scheinbar normalem Hirndruck: Ein Fallbericht. Lizenz: CC-BY 2.0

Behandlung: Allgemein

Die korrekte Diagnose der Art des Herniats und der zugrunde liegenden Ätiologie sind wichtige Parameter bei der Behandlung, da sie dem Kliniker bei der Einnahme helfen endgültige Schritte zur Verringerung der Wahrscheinlichkeit, dass der Herniation in andere Kompartimente gelangt, und der daraus resultierenden weiteren Komplikationen. Es ist daher sehr wichtig, alle allgemeinen Maßnahmen zu verstehen, die bei Verdacht auf einen Hirnbruch ergriffen werden können, damit eine sofortige Intervention eingeleitet werden kann.

Unter den allgemeinen Behandlungsmaßnahmen gehört zu den wichtigsten eine ständige Kontrolle von Vitalfunktionen: Halten Sie den Kopf des Bettes auf über 45 ° angehoben und vermeiden Sie eine Kompression des Nackens. Verwenden Sie (falls erforderlich) einen Endotrachealtubus, um die Atemwege zu sichern (siehe Abbildung unten).

Hyperventilation ist bekannt Methode zur Senkung des ICP aufgrund des Zusammenhangs zwischen zerebralem Blutfluss und PaCO2. Hyperventilation führt zu vermindertem PaCO2; Werte zwischen 25 und 30 mm Hg führen zu einer arteriellen Vasokonstriktion, wodurch der zerebrale Blutfluss (CBF), das zerebrale Blutvolumen und der ICP gesenkt werden. Die endotracheale Intubation sollte auch eine ausreichende Sauerstoffversorgung aufrechterhalten.

Eine Mannitol-Infusion in einer Dosis von 2 g / kg (wenn Furosemid nicht verwendet werden kann) trägt zur Verringerung eines erhöhten ICP bei, da sie das Hirnödem verringert. Ein 30-cm³-Bolus von hypertonem Salzserum kann gegeben werden. Falls erforderlich, kann der Patient zur Verringerung des Gehirnstoffwechsels sediert werden.

Bild: Medizin Geräte, die für das Alter der externen ventrikulären Drainage verwendet werden. Der Abfluss befindet sich 4 cm über dem äußeren Gehörgang. Liquor im Abfluss ist aufgrund einer Subarachnoidalblutung aufgrund eines spontan gebrochenen Aneurysmas blutig. Von: Rmosler2100. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Eine externe ventrikuläre Drainage kann eingerichtet werden, um die Menge der cerebrospinalen Flüssigkeitsmenge und damit den ICP zu verringern.

Dies ist wichtig Finden und beseitigen Sie die Verletzung, die für den Masseneffekt verantwortlich ist. Im Falle eines Tumors ist es wichtig, intravenöse Steroide zu verwenden, um die Größe des Tumors so weit wie möglich zu verringern. Wenn die Verletzung einem Hämatom oder Abszess entspricht, muss sie so schnell wie möglich entwässert werden (dh dekompressive Kraniektomie).

Wenn die intrakranielle Masse ein Tumor ist, kann sie schließlich mittels MRT und CT diagnostiziert werden . Die Tumormasse muss unmittelbar nach der Diagnose aggressiv behandelt und entfernt werden, um weitere Komplikationen und Morbidität zu vermeiden.

Bei Kindern hängt die Behandlung vom klinischen Erscheinungsbild und der Ursache eines erhöhten ICP ab. Ein geeigneter Atemweg muss hergestellt werden. Blutdruck und Beatmung müssen auf einem normalen Niveau gehalten werden, da das Risiko einer zerebralen Ischämie besteht, wenn der Blutdruck nicht aufrechterhalten wird, und eine ausreichende Beatmung erforderlich ist, um eine Vasodilatation aufgrund von Hyperkapnie zu vermeiden. Gemäß der standardmäßigen pädiatrischen Advanced Life Support (PALS) muss auch der kardiopulmonale Status des Kindes stabilisiert werden, damit weitere Untersuchungen wie die fortgeschrittene Bildgebung (Kopf-CT ohne Kontrast) durchgeführt werden können.

Bei Kindern mit Erhöhter ICP, endotracheale Intubation sollte durchgeführt werden. Indikationen sind refraktäre Hypoxie, Hypoventilation oder ein Verlust der Atemwegsschutzreflexe. Bei akuten Hernien ist eine endotracheale Intubation erforderlich, da eine kontrollierte Hyperventilation erforderlich ist und Wiederbelebungsmedikamente auch endotracheal verabreicht werden können.

Richtlinien für die neurologische Notfall-Lebenserhaltung

Richtlinien für die neurologische Notfall-Lebenserhaltung sind hilfreich bei der Behandlung eines Patienten mit Hirnbruch, da dieser den Behandlungsplan in vier Stufen einteilt.

Stufe 0:

• Die Wiederbelebung des Gehirncodes wird eingeleitet.

ie Beurteilung der Durchblutung, der Durchgängigkeit der Atemwege und der Beatmung muss durchgeführt werden.

• Der Kopf des Bettes sollte auf mehr als 30 Grad angehoben werden.
• Das Absaugen der Luftröhre sollte minimiert werden.
• Die Körpertemperatur sollte normalisiert werden.
• Hyperosmotische Flüssigkeiten wie hyperosmotische Kochsalzlösung sollten während der Wiederbelebung verwendet werden.
• Bei Patienten mit vasogenem Hirnödem sollte eine hochdosierte Kortikosteroidtherapie begonnen werden.
• Sobald die Wenn der Patient stabilisiert ist, sollte eine nicht kontrastierende kraniale CT durchgeführt werden.

Tier 1 (nur einleiten, wenn Tier 0-Standardmaßnahmen den ICP und den Hirnbruch nicht korrigieren):

• Eine hyperosmolare Therapie mit Mannit oder hypertoner Kochsalzlösung wird eingeleitet.
• Es wird ein kurzer Verlauf einer induzierten Hypokapnie von weniger als 2 Stunden Dauer versucht. PaCO2 zwischen 30 und 35 mm Hg.
• Wenn sich der Patient nicht bessert, sollte eine dekompressive Operation in Betracht gezogen werden.
• Wenn eine Operation nicht möglich ist, sollten Tier 2-Behandlungen eingeleitet werden. Der kraniale CT-Scan sollte wiederholt werden, wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert.

Tier 2:

• Ein induzierter Zustand der Hypernatriämie sollte erreicht werden, Natriumspiegel jedoch nicht > 160 mmol / l sein.
• Propofol-Sedierung wird in dieser Stufe empfohlen.
• Wenn Tier 2-Maßnahmen den Zustand von nicht korrigieren ICP, Rescue Decompressive Surgery sollte in Betracht gezogen werden.
• Wenn der Patient kein chirurgischer Kandidat ist, sollten Tier 3-Interventionen eingeleitet werden.

Tier 3 (nur in Betracht ziehen, wenn Tier 2 Eingriffe schlagen fehl und die Rettung einer dekompressiven Operation ist keine Option.)

• Die Verabreichung von Pentobarbital sollte in Betracht gezogen werden.
• Eine kontinuierliche elektroenzephalographische Überwachung ist angezeigt, während der Patient Pentobarbital erhält.
• Eine mäßige Hypothermie sollte induziert werden (Zielkerntemperatur zwischen 32 und 34 ° C).
• Eine mäßige Hypokapnie mit einem PaCO2 zwischen 25 und 35 mm Hg sollte induziert werden.
• Hyperven Eine Kachelung sollte nicht länger als 6 Stunden versucht werden.

Dekompressive Chirurgie

Dekompressive chirurgische Eingriffe umfassen Folgendes:

• Platzierung von eine ventrikuläre Drainage
• Evakuierung eines epiduralen Hämatoms bei Patienten mit traumatischer Hirnverletzung, wenn dies die Ursache für einen Hirnbruch ist
• Resektion der intrazerebralen Läsion, die den für einen Hirnbruch verantwortlichen Masseneffekt verursacht
• Entfernung des Gehirnparenchyms
• Unilaterale oder bilaterale Kraniektomie

Bei der Rettung einer dekompressiven Operation wird normalerweise eine dekompressive Kraniektomie durchgeführt. Es ist normalerweise bei Patienten mit diffuser Hirnschwellung aufgrund einer traumatischen Hirnverletzung erforderlich. Diese Patienten sprechen normalerweise nicht auf Tier 0–2-Interventionen an.

Zusammenfassung

Hirnhernien können das Ergebnis verschiedener Arten von Verletzungen sein, die einen Anstieg des ICP verursachen und das Auto des Gehirns überschreiten -Kompensationsmechanismen. Die Behandlung sollte so früh wie möglich begonnen werden, um Komplikationen zu vermeiden. Die Symptome verschiedener Arten von Hirnhernien sind unterschiedlich und weisen auf die mögliche Gehirnstruktur hin, die das Trauma erhalten hat und zu einer Änderung der Position oder Kompression führt. Eine sorgfältige Beobachtung der Symptome hilft daher bei der frühzeitigen Diagnose und Behandlung.