뇌 탈출 : 유형, 증상 및 치료

이미지 : 수막 흑색 세포종의 비정상적인 편도 탈장 : 사례 보고서. 작성자 : Samimi K, Gharib MH, Rezaei-Kalantari K, Jafari M. 라이선스 : CC BY 3.0

소개

두개골 또는 두개골 금고, 뼈로 만든 상자 모양입니다. 고정되어 있으며 확장 할 수 없습니다. 두개골에는 뇌 조직, 뇌척수액 (CSF) 및 혈관이 포함되어 있으며, 모두 두개골 내에서 정확하고 흔들리지 않는 비율을 차지합니다 (이미지 참조). 압력은 이러한 내부 구조에 두개골 금고에 의해 가해집니다. 이 압력을 두개 내압 (ICP)이라고합니다. 정상 성인의 휴식시 ICP는 7–15mmHg입니다. ICP는 기침, 운동, 기타 격렬한 활동 또는 심지어 호흡주기와 같은 다양한 신체 활동으로 인해 지속적으로 변화합니다.

뇌 실질은 뇌 부피의 80 %를 차지하고 CSF와 혈관은 각각을 차지합니다. 10 %. 세 가지 구조 (뇌 조직, CSF 및 혈관)는 모두 독특하고 고정 된 관계를 가지고 있기 때문에 그중 하나의 부피가 조금만 변해도 ICP가 증가합니다.

이러한 독특한 관계는 Monro-Kellie 교리로 설명됩니다. 이 교리에 따르면, 자기 조절 메커니즘은 두개골 내부에 부상이 발생했을 때 정상적인 두개 내압을 유지하도록합니다. 예를 들어, 개인이 두개 내 출혈을 겪는 경우 두개 내압이 증가하고 총 두개 내압을 100 ~ 120mL로 유지하려면 뇌척수액과 정맥혈의 감소로 보상해야합니다.

병인

병인

두개 내 고혈압은 > 20mmHg의 ICP의 지속적인 (> 5 분) 상승으로 정의됩니다. p>

헤르니아 증후군은 두개 내 구획 압력 구배의 결과로 발생합니다. 뇌신경, 뇌간 또는 대뇌 혈관계의 압박 또는 변위로 이어지는 실질 조직의 변위가 있습니다. 허혈 또는 혈관 압박으로 인한 경색의 결과로 환자의 순응도에서 부종 및 결과적인 악화가 발생합니다.

두개 자체 조절 능력이 초과되고 두개 내압이 정상 한계를 초과하면 뇌 조직이 변위됩니다 (이 때문에 질량 효과)의 정상적인 위치에서 인접한 공간으로. 이를 두개 내 또는 뇌 탈출이라고합니다.

• 질량 효과 : 뇌종양, 뇌 부종, 농양, 타박상 및 혈종과 같은 공간 점유 병변은 인접한 뇌 구조의 변형을 유발합니다.
• 다양한 의학적 상태로 인해 뇌의 전신 부종이나 부종이 발생할 수 있습니다. 여기에는 급성 간부전, 고혈압 성 뇌병증, 허혈성 무산소 상태가 포함됩니다.
• 정맥압의 증가는 ICP의 증가로 이어질 수 있습니다. 심부전, 상 종격동 또는 경정맥의 막힘 또는 정맥동 혈전증은 정맥압을 증가시킬 수 있습니다.
• 특정 상태는 뇌수종 및 광범위한 수막 질환을 포함하여 CSF 흐름을 방해 할 수 있습니다.

분류

뇌 탈출 증후군은 조직이 탈출하는 구조에 따라 다음과 같은 유형으로 분류됩니다 : subfalcine, transtentorial, transcalvarial 및 cerebellar.

Subfalcine 또는 Cingulate Gyrus Herniation (미드 라인 시프트)

하악골 탈장은 3 가지 유형의 탈장 중 가장 흔한 것으로 여겨집니다 (이미지 참조). 그것은 대뇌 반구의 압력 증가로 인해 대뇌 아래의 cingulate gyrus 변위를 나타냅니다. 이것은 궁극적으로 주요 혈관 (전뇌 동맥)의 압박으로 인해 전두엽 및 두정엽을 포함하는 광범위한 경색으로 이어집니다.

관련된 특정 임상 징후 및 증상이 없으며 장기간에 걸쳐 관찰되는 경우 다른 유형의 탈장에 비해 영향이 덜 심각합니다. 임상 적으로 환자는 정중선 이동 정도에 정비례하는 의식 수준이 감소한 상태로 존재합니다.

텐토 리얼 탈장 (아래쪽, 중앙 또는 Uncal)

뇌의 부종 발생하면 대뇌 반구가 확대됩니다. 따라서, 상부 구획에 존재하는 뇌 실질 조직이 꼬리를 통해 하부 구획으로 옮겨집니다.

이 변위는 다양한 원인으로 발생합니다. 여기에는 상부의 종괴 병변, 뇌의 확산 부종 (뇌에 외상성 손상이있는 환자에서 볼 수 있음), 국소 뇌 부종 또는 급성 뇌수종이 포함됩니다.

뇌 조직의 하향 변위는 특정 중요한 구조의 압박을 유발합니다. , 세 번째 뇌신경, 상부 뇌간 및 대뇌 꽃자루 포함. 꼬리 대뇌 동맥의 압박은 뇌 후두엽의 허혈과 경색을 유발합니다. 일부 환자에서는 기저 동맥의 상부 부분의 왜곡이나 견인도 보입니다. 임상 적으로 환자는 일반적으로 혼수 상태에 있습니다. 안구 운동 신경의 스트레칭으로 인해 동공의 동측 확장 (산동 증)이 있습니다. Parinaud 증후군이 존재합니다 (예 : 위쪽, 중간 확장 또는 의사 아가일 로버트슨 동공, 눈꺼풀 수축 및 결합 하향 응시 실패). 많은 환자에서 요붕증도 존재합니다.

편도 탈장

편도 탈장은 소뇌 편도선이 대강 공으로 힘을 가할 때 발생합니다. 아래쪽 방향으로 밀면 소뇌 편도선이 수질 편도선과 상부 경추의 압박을 유발합니다. 임상 적 특징으로는 혼수, 무호흡, 고혈압, 경부 경직이 있습니다.

증상

뇌 탈출증의 증상은 원인에 따라 다릅니다. 외상이없는 경우 지속적인 두통은 야간 각성을 유발할 수 있습니다. 두통은 일반적으로 국소화되며 그 빈도와 심각도가 점차 증가 할 수 있습니다. 기침, 배뇨 또는 배변시 두통이 악화 될 수 있습니다.

외상성 두부 손상 환자의 경우 두부 손상의 주요 특징과 낮은 의식 수준을 포함한 보조 기능을 볼 수 있습니다. 또는 무의식, 필수 매개 변수의 이상, 시각적 변화, 왁싱 및 쇠약 해지는 견딜 수없는 통증

신경 피부 증후군, 대두 증, 호르몬 이상, 무기력 및 / 또는 성격 변화의 존재는 발달의 위험 요소입니다. 두개 내 병리의 원인이되므로 정기적으로 검사해야합니다. 지속적인 구토, 성장 패턴의 이상, 국소 신경 학적 결손, 목덜미 경직과 같은 특정 다른 요인이 기저 병리의 증상을 나타낼 수 있습니다.

탈장의 초기 및 후기 징후가 종종 나타납니다. 초기 징후로는 의식 수준 감소, 혼란, 기억력 및 사고 능력 장애, 안절부절, 무기력 등이 있습니다. 지속적인 두통뿐만 아니라 유두 기능 장애 및 시력 변화와 함께 운동 기능의 저하도 보입니다. 특정 성격 변화도 발생할 수 있습니다. 마지막으로, 글래스고 혼수 점수가 감소합니다.

후기 징후 중 유두 부종이있는 경우 뇌 탈출은 확진 적 진단입니다. 동공이 확장되고 빛에 반응하지 않습니다. 의식 수준이 더욱 감소하여 무감각하거나 혼수 상태가됩니다. 다른 후기 징후로는 서맥, 고열 및 진행성 편마비가 있습니다.

방사선 특징

초기 소생 조치, 환자의 혈역학 적 안정화, 환자의기도, 순환 및 호흡기 시스템 확보 및 초기 고 삼투압 요법은 두개골 계산 전에 수행해야합니다. 단층 촬영 (CT) 스캔이 수행됩니다.

상승 된 ICP의 근본 원인을 찾으려면 이미징이 필수적입니다 (이미지 참조). 일반적으로 CT 스캔은 출혈로 인한 종양 또는 부종과 같은 대량 효과를 유발하는 병변을 배제하는 데 사용됩니다. 또한 중간 선 이동 및 중뇌의 측면 변위와 같은 물리적 발견을 식별하는 데 도움이됩니다.

CT는 폭 넓은 가용성과 이미징 속도로 인해 자기 공명 영상 (MRI)보다 선호됩니다 (참조 : 아래 이미지).

아 팔신 탈장 환자의 영상은 중간 선에서 중격 pellucidum의 변화를 보여줍니다. 수두증뿐만 아니라 영향을받는 쪽의 고랑과 심실의 소실이 있습니다.

경 천성 탈장 환자의 경우 중앙에 있으면 기저 지주막 하 수조와 뇌 부종을 시사하는 작은 측 심실이 완전히 소멸됩니다. 뇌간의 시상 직경이 증가하고 기저 동맥이 아래쪽으로 변위됩니다.

편도 탈장 환자의 경우 중뇌가 지워지고 상부 수조의 지워짐과 함께 측면으로 변위됩니다. 구상과 내측 측두엽은 내측으로 옮겨집니다.

치료 : 일반

탈장 유형과 그 근본적인 원인에 대한 정확한 진단은 임상의가 복용하는 데 도움이되므로 치료에 중요한 매개 변수입니다. 탈장이 다른 구획으로 들어갈 가능성과 그로 인한 추가 합병증을 줄이는 확실한 단계. 따라서 뇌 탈출이 의심되는 경우 취할 수있는 모든 일반적인 조치를 이해하여 즉각적인 개입이 시작될 수 있도록하는 것이 매우 중요합니다.

일반적인 치료 조치 중 가장 중요한 것은 지속적인 관리입니다. 활력 징후, 침대 머리를 45 ° 이상 높이 유지하고 목 압박을 피하고 기관 내 튜브를 사용하여기도를 고정합니다 (아래 이미지 참조).

과 호흡은 알려진 것입니다. 대뇌 혈류와 PaCO2의 연관성으로 인해 ICP를 낮추는 방법. 과 호흡은 PaCO2 감소를 유발합니다. 25 ~ 30mmHg 사이의 수치는 동맥 혈관 수축을 일으켜 대뇌 혈류 (CBF), 대뇌 혈액량 및 ICP를 낮 춥니 다. 기관 내 삽관은 또한 적절한 산소 공급을 유지해야합니다.

2g / kg (푸로 세 미드를 사용할 수없는 경우) 용량의 만니톨 주입은 뇌 부종을 감소시켜 ICP 상승을 줄이는 데 도움이됩니다. 고혈압 식염수 30cc 볼 루스를 투여 할 수 있습니다. 필요한 경우 뇌의 신진 대사를 줄이기 위해 환자를 진정시킬 수 있습니다.

뇌척수액의 양과 ICP를 줄이기 위해 외부 심실 배액을 설치할 수 있습니다.

대량 효과를 일으키는 부상을 찾아 제거하십시오. 종양의 경우 가능한 한 종양의 크기를 줄이기 위해 정맥 스테로이드를 사용하는 것이 중요합니다. 손상이 혈종이나 농양에 해당하는 경우 가능한 한 빨리 배액해야합니다 (즉, 감압 성 두개골 절제술).

마지막으로 두개 내 종괴가 종양 인 경우 MRI 및 CT를 사용하여 진단 할 수 있습니다. . 종양 덩어리는 추가 합병증과 이환율을 예방하기 위해 진단 직후 적극적으로 치료하고 제거해야합니다.

소아의 경우 치료는 임상 양상과 ICP 증가 원인에 따라 달라집니다. 적절한기도를 설정해야합니다. 혈압이 유지되지 않으면 뇌허혈의 위험이 있으므로 혈압과 환기를 정상 수준으로 유지해야하며 고 탄산증으로 인한 혈관 확장을 피하기 위해 충분한 환기가 필요합니다. 표준 PALS (Pediatric Advanced Life Support)에 따라 아동의 심폐 상태도 안정화되어 고급 영상 (조영제없는 머리 CT)과 같은 추가 조사를 수행 할 수 있어야합니다.

ICP가 상승하면 기관 내 삽관이 이루어져야합니다. 적응증에는 불응 성 저산소증, 저 호흡 또는기도 보호 반사의 상실이 포함됩니다. 급성 탈장에서는과 호흡이 필요하므로 기관 내 삽관이 필요하며 기관 내 소생 약도 투여 할 수 있습니다.

응급 신경 학적 생명 유지 지침

응급 신경 학적 생명 유지 지침은 도움이됩니다. 치료 계획을 4 단계로 분류하여 뇌 탈출 환자를 관리 할 수 있습니다.

Tier 0 :

• 뇌 코드 소생이 시작됩니다.
• 순환,기도 개통 및 환기 평가를 수행해야합니다.
• 침대 머리는 30도 이상 올려야합니다.
• 기관 흡입을 최소화해야합니다.
• 체온은 정상화되어야합니다.
• 고삼 투성 식염수와 같은과 삼투 성 수액을 소생술 중에 사용해야합니다.
• 혈관성 뇌 부종 환자의 경우 고용량 코르티코 스테로이드 요법을 시작해야합니다.
• 환자가 안정되면 비 조영 두개골 CT를 수행해야합니다.

Tier 1 (Tier 0 표준 조치가 ICP 및 뇌 탈출을 교정하지 않는 경우에만 시작) :

• 만니톨 또는 고혈압 식염수를 사용한 고 삼투압 요법이 시작됩니다.
• 유도 된 저탄 산소증을 2 시간 미만의 짧은 과정으로 시도합니다. PaCO2 30 ~ 35mmHg.
• 환자가 호전되지 않으면 감압 수술을 고려해야합니다.
• 수술이 불가능한 경우 Tier 2 치료를 시작해야합니다. 환자의 상태가 악화되면 두개골 CT 스캔을 반복해야합니다.

2 단계 :

• 유도 된 고 나트륨 혈증 상태를 달성해야하지만 나트륨 수치는 달성되지 않아야합니다. > 160mmol / L이어야합니다.
• 이 단계에서는 Propofol 진정제가 권장됩니다.
• Tier 2 조치로 상태가 수정되지 않는 경우 ICP, 구조 감압 수술을 고려해야합니다.
• 환자가 수술 후보가 아닌 경우 Tier 3 중재를 시작해야합니다.

Tier 3 (Tier 3 인 경우에만 고려) 2 개의 개입이 실패하고 구조 감압 수술은 선택 사항이 아닙니다.) :

• 펜토 바르 비탈 투여를 고려해야합니다.
• 환자가 펜토 바르 비탈을받는 동안 지속적인 뇌파 모니터링이 필요합니다.
• 중등도의 저체온증을 유발해야합니다 (목표 중심부 온도는 32 ~ 34ºC).
• PaCO2가 25 ~ 35mmHg 인 중등도의 저 칼슘 증을 유발해야합니다.
• 하이퍼 벤 6 시간 이상 틸 레이션을 시도해서는 안됩니다.

감압 수술

감압 수술 중재에는 다음이 포함됩니다.

• 심실 배액
• 뇌 탈출의 원인 인 경우 외상성 뇌 손상 환자의 경막 외 혈종 제거
• 뇌 탈출의 원인이되는 뇌내 병변 절제
• 뇌 실질 제거
• 편측 또는 양측 두개골 절제술

구조 감압 수술은 일반적으로 감압 두개골 절제술을 수반합니다. 일반적으로 외상성 뇌 손상으로 인해 확산 된 뇌 부종이있는 환자에게 필요합니다. 이러한 환자는 일반적으로 Tier 0–2 중재에 반응하지 않습니다.

요약

대뇌 탈출증은 ICP를 증가시키고 뇌의 자동을 초과하는 여러 종류의 부상의 결과 일 수 있습니다. -보상 메커니즘. 합병증을 예방하기 위해 가능한 한 빨리 치료를 시작해야합니다. 다양한 유형의 대뇌 탈장의 증상은 다르며 외상을받은 뇌 구조가 위치 나 압박의 변화로 이어질 수 있음을 나타냅니다. 따라서 증상을주의 깊게 관찰하면 조기 진단 및 치료에 도움이됩니다.